Død etter en Massiv Subkutant Emfysem

Subkutant emfysem er en relativt vanlig å finne i klinisk praksis. Det er sjelden fører til dødsfall. De få rapporterte dødsfall i litteratur har alle vært forbundet med pneumothorax. Vi presenterer tilfelle av en 61-årig mann som utviklet en fatal massive subkutant emfysem på bakgrunn av sluttfasen Kronisk Obstruktiv lungesykdom med Type 2 respiratorisk svikt., Denne saken understreker at subkutant emfysem kan være dødelig, selv i fravær av en pneumothorax.

Innledning

Subkutant emfysem er vanligvis en felles, godartet, og selvbegrensende komplikasjon av thorax prosedyrer. Det gjør vanligvis ikke krever aktiv ledelse. Massiv subkutant emfysem på den annen side krever vanligvis aktiv forvaltning for å begrense skader og ubehag og redusere risikoen for luftveisinfeksjoner kompromiss, likevel er det svært sjelden fører til død., Vi presenterer case-studie av en 61 år gammel mann som hadde en dødelig utfall etter en massiv subkutant emfysem.

– Saken

En 61 år gammel mann med kjent historie i sluttfasen kronisk obstruktiv lunge sykdom, hjertesvikt og angst presentert til akuttmottaket med akutt innsettende åndenød og forvirring. Hans GCS var 8, hans respirasjonsfrekvens var 40, og oksygen saturations var 70% på romluft. Hans arterielt blod gasser avdekket en acidemia med type 2 respiratorisk svikt., Etter sviktende en prøveversjon av BiPAP, han var intuberte via rapid sequence induction, og overført til intensivavdelingen der et stort venstre ensidig pneumothorax ble diagnostisert (Figur 1).

Umiddelbar nål dekompresjon ble utført etterfulgt av plassering av en grisehale interkostalrom kateter (ICC) som er koblet til en undersjøisk seal avløp. ICC var av boblende og svingende, noe som tyder på adekvat plassering av avløp. EKG viste ingen iskemisk endringer, men biokjemiske analyser avdekket forhøyede nivåer av troponins, i samsvar med akutt koronar syndrom., Han forbedret natten og var extubated å BIPAP følgende morgen. Han dukket opp for å forbedre klinisk over de neste par dager krever bare intermitterende positive ventilator støtte (BiPAP). Hans kiste x-stråler bekreftet lunge reinflation.

Med fortsatt forbedring, begynte han selv-forsøk på å mobilisere med brystet avløp in-situ. Etter et slikt forsøk, utviklet han plutselig innsettende åndenød. Videre var han kjent for å ha utviklet omfattende hevelse i hans bryst, hender, ansikt og bilaterale palpebral sprekker. Han var ikke i stand til å åpne øynene og munnen., Den kliniske funksjoner var konsistente med en massiv subkutant emfysem, noe som ble ytterligere bekreftet på brystet x-ray. Figur 2 viser et bilde av pasienten på tidspunktet for forringelse (til venstre), samt et bilde av brystet x-ray med massive subkutant emfysem (høyre).

Alle indikasjoner tyder på at subkutant emfysem kan ha utviklet seg på grunn av dislodgment av brystet, avløp, mest sannsynlig etter pasientens forsøk på selv-mobilisering. Videre utforskning av brystet avløp viste at det var også tett med fibrin blodpropp., Umiddelbar ble det gjort forsøk på å aspirer fibrin blodpropp, og pasienten ble umiddelbart startet opp på for positivt trykk ventilasjon, mens en formell nye brystet avløp ble satt inn. Lavt trykk og sug ble brukt til avløpet og til tross for kontinuerlig boblende, den massive subkutant emfysem forhindret pasienten åpner øynene og munnen.

Det var ingen forbedring i løpet av de neste dagene. Pasienten konsekvent nektet å ligge i sengen, som han følte meg mye mer komfortabel med å tilbringe hele dag og natt i en sovende stol i stativ posisjon., Han klaget over manglende evne til å puste og til å åpne sin munn og øyne. Manglende evne til å åpne sin munn tillot ikke for intubering eller bruk av luftveiene adjuncts. Han ble derfor holdt på BiPAP.

Både pasienten og hans familie gikk ytterligere ned aggressive ledelsen. Han ble dermed palliated og døde noen timer senere.

Diskusjon

utvikling av subkutant emfysem i vår pasient var mest sannsynlig en direkte konsekvens av brystet hans avløp dislodgement mens mobilisere., Subkutant emfysem er vanligvis en godartet, selvbegrensende tilstand som oppstår når trenge eller blunt force trauma årsaker adgang til å spore fra den mellomliggende vevet rundt pulmonal vaskulatur og i hilum, og dermed fører til utvikling av pneumomediastinum. Fra her, air kan deretter spore i den myke vev i halsen, ansiktet og brystet veggen, noe som fører til kliniske komplikasjoner som betydelig hevelse, dyspné, dysfagi og dysphonia ., Emfysem kan oppstå på grunn av en av tre situasjoner, nemlig: (a) i Gassform forming mikroorganismer under en infeksjon, (b) Direkte innføring av luft inn i den myke vev følgende traumatiske forstyrrelser av kutan eller slimhinnene barrierer, og (c) Spontant, når det er et tilstrekkelig press forskjellen mellom luft-fylt alveolus og de omkringliggende mellomliggende område som fører til alveolar ruptur .

Den myke vev i halsen er delt inn i tre avdelinger av de dype nakke og fascia. Visceral plass investerer luftrøret og spiserøret., Dette skaper en direkte kommunikasjon mellom halsen og brystet. Inferiorly, visceral plass kommuniserer med retroperitoneal bløtvev plass ved følgende spiserøret gjennom diaphragmatic pause .

Det er derfor et kontinuum fra nakken, brystet og magen .

En gjennomgang av litteraturen tyder på at døden fra subkutant emfysem er ekstremt sjeldne, med få rapporterte dødsfall i sammenheng med pneumothorax. Spesielt Johnson, et al., anmeldt flere tilfeller av subkutant emfysem, inkludert ledelsen teknikker som brukes, og påfølgende resultater. Ingen dødsfall ble rapportert etter behandling av disse pasientene.

Døden fra subkutant emfysem i nærvær av pneumothorax har blitt tilskrevet 2 mulige mekanismer. Air kan komprimere store kar og luftveier i hypopharynx, som fører til hemodynamisk ustabilitet, og senere død., Alternativt, hvis subkutant emfysem oppstår i sammenheng med en pneumothorax, den påfølgende utviklingen av en spenning i pneumothorax kan føre til redusert minuttvolum og til slutt død .

Flere studier har utforsket optimal modaliteter for behandling av omfattende subkutant emfysem . De vanligste tilnærminger inkluderer infraclavicular snitt, underhud drenering, og suge på in-situ brystet avløp . Høy flow oksygen terapi kan også benyttes for å tilrettelegge for gjenopptak av nitrogen fra oppblåst vev ., I vårt tilfelle, intubering ikke var mulig fordi pasienten ikke kan åpne munnen, og det hadde utviklet omfattende hals hevelse. Kombinasjonen av løpende respiratorisk svikt, hemodynamisk ustabilitet, og angst ført til kontinuerlig nød for pasienten, derfor ble det besluttet å starte ham på positive pressure ventilation og sted en formell brystet avløp. Han dessverre ikke bedre i dagene etter utbruddet av den massive emfysem. Både han og hans familie nektet å ha flere invasive ledelse av hans respiratorisk svikt og massive subkutant emfysem.,

Konklusjon

Subkutant emfysem er et relativt vanlig funn i klinisk praksis, og sjelden fører til dødsfall. Svært få rapporterte subkutant emfysem relaterte dødsfall i litteratur har alle vært forbundet med pneumothorax. Denne saken rapporten fremhever det faktum at subkutant emfysem kan være dødelig, selv i fravær av en pneumothorax. Klinisk årvåkenhet er påkrevd.

Forfatter Bidrag

manuskriptet er lest og godkjent av alle forfatterne, at kravene til forfatterskap som nevnt tidligere i dette dokumentet har blitt oppfylt., Hver forfatter mener at manuskriptet representerer ærlig arbeid.

1. O ‘ Reilly P, Chen HK, Wiseman R (2013) Styring av omfattende subkutant emfysem med en subkutan avløp. Respirol Tilfelle Rep 1: 28-30.
2. Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD (1984) Underhud og mediastinum emfysem. Pathophysiology, diagnostikk og behandling. Arch Intern Med 144: 1447-1453.
3. Johnson CH, Lang SA, Bilal H, et al., (2014) hos pasienter med omfattende subkutant emfysem, som teknikken oppnår maksimal kliniske oppløsning: Infraclavicular snitt, underhud avløp innsetting eller sug på in situ brystet avløp? Interaktive Thorac Cardiovasc Surg 18: 825-829.
4. Peatfield RC, Edwards PR, Johnson NM (1979) To uventede dødsfall fra pneumothorax. Lancet 1: 356-358.
5. O ‘ Neill TJ, Johnson MC, Edwards DA, et al. (1979) Ventilasjon med 100 prosent oksygen for livstruende mediastinum og subkutant emfysem. Brystet 76: 492-493.