G&H Quanto tempo os doentes com doença de refluxo gastroesofágico geralmente permanecem na terapêutica com inibidores da bomba de protões?doentes com JP com doença de refluxo gastroesofágico (DRGE) grave (ou seja, os sintomas ocorrem 2 a 3 vezes por semana) geralmente acabam por ficar em terapêutica de manutenção com inibidor da bomba de protões (IPC) para toda a vida, a menos que sejam submetidos a cirurgia. A DRGE é uma doença crônica que não desaparece a menos que o defeito anatômico seja corrigido (via cirurgia)., No entanto, muitos pacientes são colocados em terapia empírica de PPI para qualquer sintoma que pode ser refluxo e nunca são avisados para parar de tomar PPI, mesmo que eles não precisam de PPI; apenas pacientes com DRGE real precisam de tratamento a longo prazo PPI.

G&H existem preocupações associadas ao uso a longo prazo de PPI?os dados do JP de estudos observacionais, bem como a experiência da prática clínica, mostram que os PPI alteram as bactérias gastrintestinais, tornando o doente mais susceptível ao desenvolvimento de gastroenterite ou colite Clostridium difficile., Se um paciente está em uma dieta rigorosa ou propenso a desnutrição, a terapia PPI pode afetar a absorção de algumas vitaminas (em particular, as vitaminas B) e alguns minerais (tais como ferro e, potencialmente, cálcio), todos os quais devem ser levados em conta se o paciente está em terapia PPI de longo prazo. Assim, os doentes a tomar PPI devem ser encorajados a comer uma dieta equilibrada e a certificar-se de que estão a comer uma quantidade suficiente de alimentos ricos em vitaminas., Se os doentes têm tendência para a osteoporose ou problemas ósseos, devem certificar-se de que têm cálcio solúvel suficiente na sua dieta e exercício físico e devem consultar o seu médico de cuidados primários para se certificarem de que não estão a ficar para trás em termos de osteopenia e prevenção da osteoporose. Assim, existem alguns riscos a longo prazo da terapêutica com IPS, mas ao avaliar a relação risco/benefício de uma pessoa com DRGE significativa, os benefícios superam claramente os riscos.,

o problema surge quando os doentes estão em tratamento com PPI quando não devem estar; isto inclui doentes que não têm GERD significativo ou um risco grave de úlcera (ou seja, doentes que não estão a tomar medicamentos anti-inflamatórios não esteróides ou aspirina com anticoagulação concomitante ou que não têm antecedentes de úlcera). Nestes doentes, a relação risco/benefício é quase toda de risco porque não existe realmente qualquer benefício ao tomar PPI., Os doentes que necessitam de profilaxia para úlceras porque estão em alto risco de desenvolvimento de uma hemorragia ulcerosa, o que pode ser catastrófico se tiverem outras co-morbilidades, devem tomar PPI porque existe um benefício claro para o fazer.

G&h Qual é o processo habitual para descontinuar os ppi em doentes que não necessitam de tratamento a longo prazo?

JP é razoável tentar desmamar doentes em terapêutica PPI a longo prazo que tenham doença de refluxo não complicada ou não aerossiva (ou seja, sem evidência endoscópica de esofagite grave ou estenose) até à dose mais baixa eficaz de PPI., Por exemplo, um doente que toma uma dose de duas vezes por dia pode descer para uma dose de uma vez por dia. Se o doente responder bem a esta alteração, pode descer ainda mais para metade da dose de uma vez por dia, que é a dose de manutenção habitual para a cura. Uma vez que o paciente é mantido nesta dose, ele ou ela pode tentar—se disposto—a-demanda terapia, em que o uso de PPI é completamente parado, a menos que os sintomas retornem; nesse momento, o paciente toma PPI até 24 horas após seus sintomas serem controlados., Os pacientes tendem a gostar de terapia on-demand porque lhes dá algum controle, mas na minha experiência, não parece ser o ideal em termos de como os pacientes usá-lo. A terapia PPI é um pouco difícil de usar sob demanda, porque leva tempo para trabalhar. Se os doentes acabarem por necessitar muito frequentemente de terapia a pedido, devem voltar à terapia PPI normal. A duração deste processo de desmame varia com base no médico; não há tempo definido para cada etapa. Normalmente paro o medicamento e peço aos pacientes que apresentem queixa.,tem havido alguma preocupação em relação à exacerbação do ácido quando se desmame os doentes de PPI. No entanto, este não é um problema clínico significativo, exceto em pacientes que realmente têm DRGE, que não devem ser desmamados e devem permanecer em terapia PPI de longo prazo.

G&H podem ser utilizados testes da função esofágica para ajudar a determinar quando interromper os PPI?,se os testes da função esofágica que monitorizam o ácido no esófago (i. e., pH, Impedância do pH ou testes Bravo) forem negativos e o doente ainda apresentar sintomas apesar da terapêutica com PPI, o doente deve ser retirado da terapêutica com PPI e deve ser avaliado para uma causa alternativa. Um teste negativo é tão importante quanto um teste positivo; se o teste de monitoramento de refluxo for negativo, então o médico tem mais evidências de que o paciente precisa de um diagnóstico alternativo e deve descontinuar a terapia PPI.,

G&h quão eficazes são estes testes para avaliar os sintomas de GERD?os testes esofágicos são muito eficazes para avaliar os sintomas de DRGE, na medida em que níveis elevados de exposição ácida em pacientes com boa correlação de refluxo dos sintomas são uma evidência bastante boa de que a DRGE está presente em um paciente. O problema é que uma população substancial de doentes com níveis anormais próximos dos limites e/ou uma correlação suspeita de refluxo de sintomas cai numa área cinzenta. Nestes doentes, o exame esofágico não é útil., Na outra extremidade do espectro, alguns pacientes têm testes completamente normais, o que significa que sua exposição ácida é normal e que eles não têm correlação de refluxo sintoma. O médico deve ter a certeza de que estes doentes não têm DRGE.

G&H na prática clínica, com que frequência os médicos usam estes testes para determinar quando interromper o uso de PPI, e com que frequência os doentes aderem às recomendações do teste?os médicos de cuidados primários, que tratam muitos pacientes com DRGE, normalmente não utilizam o teste de pH., A maior parte da utilização destes testes é feita por gastroenterologistas e, talvez, médicos do ouvido, nariz e garganta e cirurgiões gerais que realizam procedimentos anti-refluxo. Se estes testes fossem utilizados mais frequentemente, não haveria tantas pessoas tomando PPI que não precisam deles porque eles realmente não têm GERD., Se os médicos estudassem cuidadosamente estes doentes à frente e os demonstrassem que não tinham refluxo ácido anormal, os doentes teriam maior probabilidade de descontinuar a terapêutica com PPI e, portanto, menos probabilidade de experimentar os acontecimentos adversos ligeiros a moderados que têm sido associados ao uso de PPI num pequeno número de doentes.com mais testes esofágicos, os médicos estariam mais inclinados a encorajar os pacientes a parar o uso de PPI, o que é muitas vezes necessário para convencer os pacientes a fazê-lo., Descobrimos que, mesmo quando os testes são negativos, os pacientes geralmente estão nervosos sobre parar o medicamento porque eles se preocupam que ele pode ter algum benefício, mesmo se seus sintomas não estão melhorando. Outra razão comum que os pacientes permanecem em terapia PPI quando eles não devem É porque os pacientes muitas vezes não são aconselhados muito bem depois de ser dito que o seu teste é negativo. É-lhes frequentemente dito que não têm refluxo; não lhes é necessariamente dito que devem parar o medicamento., Em um estudo recente publicado por meus colegas e eu, 60% dos pacientes com um teste esofágico negativo realmente permaneceram em terapia PPI, geralmente por 1 dessas 2 razões.

G & H é rentável usar testes esofágicos para este fim?JP meus colegas e eu publicamos um artigo que mostrou que o uso de testes esofágicos na frente de pacientes que estão em tratamento com GERD que estão em tratamento com PPI seria neutro em termos de custo a 1 ano., Assim, se os pacientes vão continuar a terapia PPI para o resto de suas vidas—que pacientes com GERD do—usando testes esofágicos para avaliar os pacientes seria rentável. O problema é que muitos pacientes não querem passar por esses testes. Eles preferem apenas tomar PPIs porque é mais fácil. No entanto, como existem algumas complicações reais—embora não catastróficas—associadas aos PPI, é importante tentar manter os pacientes fora da terapia PPI se eles não precisam.

G&H quais são as limitações destes testes?,os testes esofágicos comprometem as actividades normais dos doentes durante 24 a 96 horas. Os testes baseados em cateter, tais como o eletrodo de pH e o teste combinado de impedância pH ou MII, exigem que os pacientes usem um cateter transnasal por 24 horas, o que os pacientes muitas vezes acham embaraçoso fazer. O eletrodo Bravo pH, um eletrodo sem fio que é colocado durante a endoscopia, está associado a dor torácica significativa em aproximadamente 1 em cada 20 pacientes e tem que ser removido em aproximadamente 1 em cada 100 a 200 pacientes., No entanto, a remoção está se tornando menos comum porque os pacientes estão mais conscientes da possibilidade desta complicação, que desaparece quando a cápsula cai (em aproximadamente 4 a 5 dias).

G& H existem outras ferramentas que possam ser usadas para ajudar a determinar se os PPI devem ser descontinuados?

JP para além dos testes esofágicos, é necessário um bom julgamento clínico para avaliar se os PPI podem ou não ser descontinuados em doentes., Os médicos devem ter tempo para falar com os pacientes porque eles podem obter um bom senso sobre se um paciente tem ou não uma alta probabilidade de GERD, em oposição a um problema funcional. Os testes esofágicos devem ser usados para corroborar este julgamento clínico e ajudar a definir as opções de tratamento.