por Josef G. Thundiyil, MD

introdução

o uso médico de lítio evoluiu consideravelmente desde que foi usado pela primeira vez para gota e reumatismo nos anos 1800. Na década de 1970, a FDA dos EUA aprovou o uso de lítio para o tratamento de mania aguda após estudos na década de 1950 por Cade e Schou., Atualmente, o lítio é usado para tratar uma variedade de distúrbios, incluindo enxaquecas, alcoolismo e doença Grave. O lítio é mais comumente usado, no entanto, como o tratamento de escolha para transtorno bipolar recorrente (doença maníaco-depressiva).um homem de 46 anos, com sonolência e fala arrastada, após uma ingestão intencional das cápsulas de lítio de libertação prolongada. O colega de quarto descreveu vários episódios de vómitos e diarreia com alguns fragmentos de comprimidos vistos no vómito., O pulso do paciente era de 105 batimentos / min, a pressão arterial era de 140/73 mmHg, e a respiração de 18/min. Ele não respondeu à naloxona (Narcan). A glucose na vareta dos dedos estava normal, por isso não lhe deram dextrose, mas os paramédicos administraram Carvão activado a caminho do hospital. No departamento de emergência a temperatura oral era de 98 F, e a oximetria de pulso era de 100% no ar ambiente. Não houve tremor e ele estava totalmente orientado, embora ligeiramente sonolento. O ECG inicial parecia normal., O soro intravenoso normal foi iniciado com um bólus de um litro seguido de 150 mL/hora para manter o débito de urina adequado. A irrigação intestinal completa foi realizada utilizando uma solução electrolítica de polietilenoglicol (Golitely) a 2 litros/hora por tubo nasogástrico durante várias horas. Os valores laboratoriais iniciais do doente revelaram uma contagem de glóbulos brancos de 15 000, hemoglobina normal e plaquetas, 142 de sódio, 4,3 de potássio, cloreto 105, bicarbonato 23, azoto ureico 17, creatinina 1, 5, e um nível inicial de lítio de 3,4 mEq / L., O paciente foi admitido à telemetria e os níveis de lítio em série foram obtidos. Seu nível de lítio chegou a 4.0 mEq / L e, em seguida, começou a descer. Embora tenha sido obtida uma consulta de Nefrologia, o doente não recebeu hemodiálise porque o seu estado mental melhorou gradualmente. No terceiro dia do hospital, o nível de lítio do paciente era de 1,0 mEq/L, ele estava assintomático e foi transferido para uma instituição psiquiátrica.quais são as características farmacocinéticas importantes do lítio?quais são os sinais clínicos e sintomas de envenenamento por lítio?,quão bem os níveis séricos de lítio estão correlacionados com a toxicidade?quais são as opções de tratamento para a toxicidade do lítio? Qual é o papel da hemodiálise?o que pode causar um nível sérico de lítio falsamente positivo ou elevado?Epidemiologia a cada ano, aproximadamente quatro a cinco mil casos de exposição ao lítio são relatados em centros de controle de venenos. Cerca de três quartos destes procuram ajuda num centro de cuidados de saúde., O American Association of Poison Control Centers (AAPCC) Toxic Exposies Surveillance System (TESS) relatou 4954 casos de exposição ao lítio em 2002. Cerca de um terço destas exposições não foram intencionais. Foi notificada intoxicação moderada a grave em 1527 casos e morreram 15 doentes. Embora o número de mortes seja pequeno, é essencial uma gestão adequada para evitar morbilidade e hospitalização prolongada.

Fisiopatologia

lítio, o metal alcalino mais leve (outros incluem sódio e potássio), não tem nenhum papel fisiológico conhecido no corpo., Seu mecanismo de ação não é bem compreendido, mas acredita-se que envolva uma diminuição na resposta neuronal aos neurotransmissores. Uma vez ingeridas, as preparações de libertação regular produzem níveis séricos máximos de lítio em 1-3 horas, em comparação com 4-12 horas após a ingestão de preparações de libertação prolongada (tais como Litobidr). O lítio ocupa inicialmente um volume de distribuição de 0,4 litros por kg de peso corporal (aproximadamente equivalente ao espaço vascular). Depois, ao longo das próximas 6 a 8 horas, a droga move-se gradualmente intracelularmente e atinge um volume final de distribuição de 0,6-0.,9 L / kg (equivalente à água corporal total). Os níveis mais altos são encontrados no cérebro e no rim onde o lítio exerce a maioria de seus efeitos tóxicos.o lítio é excretado quase inteiramente pelo rim. No entanto, entre 60-75% da carga filtrada é reabsorvida no túbulo proximal. Uma vez que o lítio é manuseado pelo rim de uma forma muito semelhante ao sódio, qualquer condição subjacente com depleção de volume ou sódio resultará em aumento da reabsorção de lítio., Por exemplo, pacientes com vômitos, diarréia, desidratação, insuficiência cardíaca congestiva, exercício excessivo, ou até mesmo uma dieta baixa de sódio estão em risco de toxicidade de lítio através do aumento da reabsorção do catião no nível do túbulo proximal.a toxicidade do lítio ocorre normalmente num dos três cenários: sobredosagem aguda num doente que normalmente não toma o fármaco, sobredosagem aguda num doente que toma lítio cronicamente (agudo-on-crónico) ou toxicidade crónica resultante da acumulação do fármaco durante o uso terapêutico., As exposições agudas e agudas sobre o lítio crónicas ocorrem como resultado da ingestão acidental ou suicida de quantidades excessivas de lítio. Geralmente, a toxicidade resultante da acumulação crónica de lítio é mais grave. Além de depleção de sódio, outros fatores que podem contribuir para a toxicidade crônica incluem concomitante de drogas terapia com medicamentos que diminuem taxa de filtração glomerular (JOY), tais como enzima conversora angiotensina (ECA) ou medicamentos anti inflamatórios, e o desenvolvimento de diabetes insipidus nefrogênico., O lítio é a causa mais comum da diabetes insípida nefrogénica induzida por fármacos, que é caracterizada pela poliúria, polidipsia, hipernatremia e baixa osmolalidade urinária. Esta condição causa depleção de volume, o que, por sua vez, resulta em aumento da reabsorção de lítio e subsequente toxicidade.apesar da toxicidade do lítio afectar predominantemente os rins e o sistema nervoso central, outros sistemas de órgãos podem também ser negativamente afectados., Particularmente em situações agudas ou agudas-em-Crônicas, sintomas gastrintestinais tais como náuseas, vômitos, diarréia e inchaço abdominal são comuns. Os efeitos secundários cardiovasculares são geralmente ligeiros e manifestos devido a alterações inespecíficas do ECG, tais como aplanamento ST-T e inversão da onda T. No entanto, em sobredosagem grave, foram notificados prolongamento do intervalo QT e taquiarritmias tais como torsade de pointes., Os sintomas neurológicos variam desde tremores, disartria, ataxia, nistagmo, fala arrastada, hiperreflexia e mioclonia a alterações no nível de consciência, incluindo confusão ligeira, delírio, agitação, convulsões e coma. Os sintomas neurológicos são frequentemente utilizados para avaliar o grau de gravidade da intoxicação pelo lítio: os sintomas de Mildsymptoms incluem náuseas, vómitos, letargia, tremor e fadiga. Os sintomas de intoxicação moderada são confusão, agitação, delírio, taquicardia, bloqueio cardíaco occisional e hipertonia. Coma, convulsões, hipertermia e hipotensão caracterizam uma intoxicação grave.,tal como mencionado anteriormente, a toxicidade renal é mais frequente em doentes em terapêutica crónica com lítio. A toxicidade inclui diminuição da capacidade de concentração urinária, diabetes insípida nefrogénica e nefropatia perdedora de sódio.diagnóstico

diagnóstico

o diagnóstico de envenenamento por lítio pode ser difícil porque os sintomas são muitas vezes não específicos, e como muitos como um terço dos pacientes são vítimas de intoxicação crônica de lítio e geralmente desconhecem que seus sintomas estão relacionados com o lítio., É importante obter uma história completa com foco no uso de outros medicamentos, doenças recentes, e nível basal de funcionamento. Durante o exame físico, deve ser dada especial atenção aos sinais vitais, ao estado cardiovascular e ao envolvimento neurológico.os testes iniciais de laboratório devem incluir hemograma completo, electrólitos, azoto ureico, creatinina e níveis séricos de lítio. A leucocitose ligeira e uma baixa lacuna aniónica podem estar presentes inicialmente. A maioria dos laboratórios relatam que os níveis séricos normais de lítio estão entre 0.6 mEq / L – 1.2 mEq / L., Nota: não medir os níveis séricos de lítio de provetes que contêm heparina de lítio, tubos de topo verde, porque isso pode falsamente elevar os níveis. Idealmente, os níveis séricos de lítio devem ser obtidos pelo menos 6-12 horas após a última dose terapêutica para evitar resultados falsamente elevados. Uma vez que o lítio sofre uma fase de distribuição, os níveis séricos de lítio tratados demasiado cedo após uma ingestão aguda podem ser enganadores. Existem casos notificados de doentes minimamente sintomáticos com níveis séricos de 10, 6 mEq/L, reflectindo níveis séricos elevados mas baixos nos tecidos., Existe uma correlação relativamente fraca entre os níveis séricos iniciais e a toxicidade sistémica, particularmente após uma sobredosagem aguda ou aguda em caso de toxicidade crónica. Atualmente, a maioria dos autores concorda que os sintomas clínicos são mais confiáveis do que os níveis séricos de lítio.as medidas iniciais de tratamento incluem gestão adequada das vias aéreas, avaliação dos sinais vitais e monitorização cardíaca contínua. Em doentes com estado mental alterado, verifique a glucose da vareta dos dedos e utilize dextrose e naloxona conforme apropriado. Tratar adequadamente a hipotermia ou hipertermia., Se as convulsões se desenvolverem, tratar inicialmente com benzodiazepinas, seguido de barbitúricos, se necessário.uma vez que o carvão activado se liga muito mal ao lítio, a sua utilização deve ser reservada a doentes suspeitos de ingerir outras substâncias. Considerar lavagem gástrica para ingestão muito recente (menos de 1 hora), e irrigação intestinal total se foram ingeridas quantidades muito grandes ou se foi utilizado um produto de libertação prolongada., Embora alguns estudos sugiram que o poliestereno sulfonato de sódio (Kayexelato) pode ligar-se ao lítio ingerido, a magnitude do benefício foi pequena e falta evidência de eficácia clínica. A Fluidoterapia intravenosa é muito importante. Substituir as perdas de volume por bólus salinos isotónicos, seguidos de uma perfusão para manter uma boa saída de urina. A reposição de líquidos ajudará a prevenir a reabsorção contínua de lítio pelo rim. No entanto, não há evidências de que diurese forçada com volumes muito grandes é mais eficaz, e pode levar a distúrbios fluidos e eletrolíticos.,a hemodiálise é um método eficaz para melhorar a remoção do lítio. O lítio tem um pequeno volume de distribuição e mínima ligação às proteínas, e as modernas máquinas de diálise podem atingir taxas de depuração bastante elevadas para o ião. No entanto, há um fraco acordo sobre a seleção de pacientes para diálise, particularmente os níveis de lítio sérico preciso para dializar. Como mencionado anteriormente, os doentes com níveis muito elevados após uma sobredosagem aguda podem permanecer assintomáticos, enquanto os doentes com intoxicação crónica podem estar gravemente doentes com níveis apenas modestos., Em geral, os toxicólogos concordam que os pacientes que têm sintomas de toxicidade grave, insuficiência renal ou deterioração clínica devem ser dialisados. Durante a hemodiálise, os níveis séricos de lítio descem rapidamente, mas os sintomas persistem frequentemente durante horas ou dias, e os níveis séricos recuperam frequentemente à medida que o fármaco reequilibra lentamente do espaço intracelular para o espaço extracelular. Por esta razão, sessões repetidas de hemodiálise são geralmente necessários., Enquanto a hemodiálise pode aumentar a eliminação do lítio, permanece controvérsia na literatura disponível sobre se a hemodiálise confere quaisquer benefícios a curto ou longo prazo para o paciente envenenado com lítio.existem notificações de remoção bem sucedida de lítio com o uso de terapêutica de substituição renal contínua (CRRT, também conhecida como hemofiltração veno-venosa contínua ou CVVH)., Embora a CRRT não atinja taxas de depuração tão elevadas quanto as que têm hemodiálise, tem a vantagem de ser mais fácil de implementar e requerendo menos pessoal especializado e instalações, e pode ser realizada continuamente 24 horas por dia. Até à data, não existem estudos controlados que demonstrem uma vantagem do CRRT sobre a hemodiálise.todos os doentes com sintomas de intoxicação por lítio não atribuíveis a outra causa devem ser admitidos a um ambiente monitorizado. Se os sintomas forem moderados ou graves, devem ser admitidos numa unidade de cuidados intensivos., Após uma ingestão aguda em doentes assintomáticos, os níveis séricos de lítio em série devem ser obtidos a cada 6 horas até se verificar uma tendência para a diminuição, os níveis séricos são inferiores a 1, 5 mEq/L e os doentes permanecem assintomáticos.

discussão de questões de caso

1. lítio tem um volume de distribuição de dois compartimentos. Inicialmente, ocupa um volume de distribuição de 0,4 L/kg no espaço extracelular, mas, em seguida, gradualmente se intracellularly e ocupa um volume final de distribuição de 0,9 L/kg. Uma vez dentro da célula, o lítio exerce seus efeitos terapêuticos e tóxicos.,os sinais clínicos de toxicidade do lítio incluem náuseas, vómitos, diarreia, tremor, disartria, nistagmo, ataxia e fala arrastada. Os pacientes também apresentam alterações no nível de consciência, que podem variar de confusão a agitação, delírio e coma.os níveis séricos de lítio não se correlacionam bem com a toxicidade sistémica, particularmente após uma sobredosagem aguda.uma vez que o carvão vegetal é ineficaz na ligação do lítio, as medidas de tratamento incluem irrigação intestinal total, reposição do volume e cuidados de suporte., A hemodiálise deve ser considerada em doentes com insuficiência renal, deterioração clínica ou sintomas de toxicidade grave.recolher sangue num tubo de topo verde que contém heparina de lítio. As amostras devem ser recolhidas num tubo superior vermelho claro. Consulte o laboratório local para possíveis variações.