introducere

contracțiile atriale și ventriculare Premature sau bătăile ectopice sunt frecvent detectate la monitorizarea electrocardiogramei de rutină (ECG). Acestea sunt adesea considerate a fi benigne, fără semnificație patologică; cu toate acestea, datele sugerează că sarcinile ectopice mai mari pot avea importanță clinică.la nivel mondial, accidentul vascular cerebral este o cauză principală a mortalității, iar povara bolii asupra serviciilor medicale crește constant.,1 aproximativ 30-40% din accidentele vasculare cerebrale ischemice sunt de natură criptogenă, fără o cauză patologică clară;2 se crede că multe ar putea fi secundare fibrilației atriale subclinice sau asimptomatice (AF). Există dovezi din ce în ce mai mari că complexele atriale premature (PAC) pot fi asociate cu dezvoltarea AF și, prin urmare, cu un risc crescut de accident vascular cerebral.Haïssaguerre și colab.3 a investigat legătura dintre PAC și debutul AF. Ei au identificat indivizi cu episoade frecvente de AF paroxistică și au cartografiat ritmurile care au precedat frecvent debutul AF., Declanșatorul a fost adesea un PAC provenit dintr-o venă pulmonară, iar ablația prin radiofrecvență a acestei zone de activitate ectopică a dus la scăderea recurenței activității aritmice.3 Haïssaguerre și colab.”constatările s3 au determinat cercetări suplimentare în ceea ce privește legătura dintre sarcinile mai mari ale PAC și riscul de a dezvolta AF. Wallmann și colab.4 au recrutat pacienți care au suferit un accident vascular cerebral ischemic acut fără AF documentat anterior și au efectuat o monitorizare Holter de 7 zile la momentul inițial, 3 luni și 6 luni. Pacienții au fost apoi grupați în funcție de povara totală a PAC pe perioada de 7 zile., O sarcină mai mare a PAC a fost clasificată ca ≥70 în prima perioadă de 24 de ore. La persoanele cu o povară mai mare de PAC, 26% au avut AF, care a fost de cinci ori mai mare decât cele din grupul de povară scăzută.Studiul Holter de la Copenhaga 5 a investigat prevalența AF și efectul acesteia asupra morbidității și mortalității și a fost unul dintre cele mai mari studii de acest gen la indivizi sănătoși. Anchetatorii au contactat toți bărbații în vârstă de 55 de ani și toți bărbații și femeile în vârstă de 65, 70 și 75 de ani în două zone diferite ale orașului., Persoanele cu afecțiuni cardiovasculare anterioare au fost excluse, lăsând 678 de participanți care au continuat să efectueze monitorizarea ECG ambulatorie de 48 de ore. În 2010, Binici și colab.6 a utilizat aceste date pentru a explora legătura dintre ectopia atrială excesivă și obiectivele finale principale de deces sau accident vascular cerebral și obiectivul final secundar al AF. Activitatea ectopică atrială excesivă a fost definită ca ≥30 PAC pe oră sau o singură doză ≥20. Pe o perioadă mediană de urmărire de 76 luni, s-a constatat că PAC excesivă a fost asociată cu o creștere >60% a riscului de deces sau accident vascular cerebral și o creștere de 2.,Creșterea de 7 ori a dezvoltării AF.folosind o abordare mai aplicabilă din punct de vedere clinic, Larsen și colab.7 a luat date din același studiu în încercarea de a clarifica în continuare legătura dintre sarcinile mai mari ale ectopiei atriale și accident vascular cerebral cu o perioadă de urmărire mai lungă (mediană: 14, 4 ani). Persoanele fizice au fost, de asemenea, riscul stratificat folosind CHA2DS2VASc sistem de notare (insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune arterială, cu vârsta >75 de ani, diabet zaharat, accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor, boli vasculare, în vârstă de 65-74 ani, sex feminin).,8 S–a constatat că cei cu activitate ectopică atrială crescută au avut un risc ajustat crescut de accident vascular cerebral (risc relativ : 2,02; interval de încredere 95%: 1,17-3,49) și un risc semnificativ mai mare de accident vascular cerebral (p=0,0002) a fost identificat la subiecții cu PAC excesiv (≥30 pe oră sau o alergare ≥20). Subiecții cu PAC excesiv și un scor CHA2DS2VASc > 2 au avut un risc absolut de accident vascular cerebral egal cu 2, 4% pe an.,Brațul de intervenție al studiului EMBRACE 9 a fost utilizat pentru a investiga prevalența AF subclinică la pacienții care au suferit fie un atac ischemic tranzitoriu, fie un accident vascular cerebral criptogen. Recruții au fost supuși monitorizării ECG ambulatorii de 24 de ore și, dacă AF nu a fost detectat la monitorizarea inițială, au fost apoi repartizați la înregistrarea buclei externe de 30 de zile. Rata generală de detectare a AF de 90 de zile a fost de 16%, iar probabilitatea de detectare a AF a crescut cu o activitate ectopică atrială mai mare., Pacienții cu <100 PAC/24 de ore au avut o probabilitate de AF de detectare a <9%, întrucât probabilitatea crescut de la 40% la cei cu o povară de >1.500 de PAC/24 de ore.9 Acest lucru servește din nou la evidențierea necesității unor perioade mult mai lungi de monitorizare, în special la pacienții cu sarcini PAC mai mari.sarcinile mai mari ale complexelor ventriculare premature (PVC) după infarctul miocardic sunt asociate cu un prognostic mai slab.,10 în mod Tradițional s-a crezut că utilizarea de anti-aritmic de terapie la astfel de pacienți poate reduce riscul de moarte subită cardiacă; cu toate acestea, rezultatele de la CAST11-a demonstrat că supresia ectopie ventriculară cu Clasa 1a anti-aritmic de agenți fost, de fapt, asociat cu rate mai mari de deces din cauza lor proarrhythmic proprietăți.la pacienții cu boli cardiace structurale subiacente, PVC poate declanșa aritmie ventriculară, 12, dar la persoanele cu inimi normale din punct de vedere structural, acestea sunt adesea considerate un proces benign care nu necesită tratament sau intervenție.,13 Cu toate acestea, Engel și colab.14 a arătat că prezența ectopicelor ventriculare pe ECG în repaus este semnificativă. Pacienții cu ectopie ventriculară în repaus au avut un risc semnificativ crescut de mortalitate de toate cauzele și cardiovasculare. De asemenea, au clasificat pacienții în funcție de frecvența cardiacă și au arătat că mortalitatea crește odată cu frecvența cardiacă și se dublează în prezența PVC.Această acțiune adrenergică crescută a fost propusă ca un posibil mecanism de insuficiență cardiacă incidentală în stările PVC determinate de tahicardie.prezența PVC-ului a fost asociată cu insuficiența cardiacă incidentală. În studiul ARIC, Agarwal și colab.,,15 a constatat că participanții, care la momentul inițial nu au avut insuficiență cardiacă sau boală coronariană, au avut un risc crescut de insuficiență cardiacă incidentală dacă PVC-ul a fost prezent pe ECG inițial. Lucrări suplimentare de Agarwal și colab.16 a demonstrat că prezența PVC – ului a fost asociată cu un risc de aproape două ori mai mare de insuficiență cardiacă sistolică.o frecvență ridicată a PVC – ului poate duce la disfuncție sistolică ventriculară stângă. În 2010, Baman și colab.17 a căutat să cuantifice ce sarcină a ectopiei ventriculare a fost asociată cu un risc crescut de a dezvolta o cardiomiopatie indusă de ectopie.,17 au luat pacienți cu ectopie ventriculară persistentă în ciuda celei mai bune terapii medicale și au calculat sarcina PVC și fracția de ejecție a ventriculului stâng (LVEF) pre și post ablație. Cardiomiopatia indusă de PVC a fost definită ca o îmbunătățire a FEVS de ≥15%. Anchetatorii au identificat un total de PVC povara >24% pe 24 de ore a fost asociat cu un risc crescut de a dezvolta cardiomiopatie cu aproape 80% sensibilitate și specificitate pentru diagnosticul de PVC induse de cardiomiopatie dilatativă., Cu toate acestea, povara minimă a PVC-ului observată cu cardiomiopatie este de 10% pe o perioadă de 24 de ore.17 afectarea pe care un PVC o are asupra umplerii și contractilității ventriculare, precum și inversarea funcției sistolice a ventriculului stâng văzută după ablație, ar putea face din acesta un posibil mecanism pentru disfuncția ventriculului stâng în sarcinile mai mari ale PVC.18

Penela și colab.19 a subliniat în continuare importanța suprimării ectopiei ventriculare la pacienții cu funcție sistolică suficient de slabă pentru a impune prevenirea primară implantarea defibrilatorului cardioverter implantabil (ICD)., Pacienții cu sarcini ectopice mari care au îndeplinit criteriile pentru implantarea ICD au avut ICD reținută și, în schimb, au suferit ablație ectopică ventriculară. Au fost urmăriți la 6 și 12 luni. Anchetatorii au descoperit că, la 12 luni, FEVS a crescut de la o valoare inițială de 28% ± 4% la 42% ± 12% la 12 luni după ablația PVC.19 aceasta subliniază necesitatea de a lua în considerare ablația PVC la acei pacienți cu indicație pentru ICD și potențialul de recuperare a FEVS, astfel încât indicația pentru implantarea ICD poate fi reevaluată la 12 luni.

Dukes și colab.,20 a investigat în continuare asocierea dintre povara PVC și disfuncția miocardică. Participanții cu FEVS normal și fără antecedente de insuficiență cardiacă au fost studiați; 1139 au fost repartizați aleatoriu la monitorizarea ECG ambulatorie de 24 de ore. Ecocardiografia inițială a fost efectuată și 842 de participanți au continuat să aibă ecocardiografie repetată după 5 ani. Pe parcursul perioadei de studiu, s-a demonstrat că o creștere de două ori a poverii PVC față de valoarea inițială a fost asociată cu o șansă mai mare semnificativă statistic de reducere a FEVS., Pacienții cunoscuți cu disfuncție sistolică și mai mare a sarcinilor de ectopie ventriculară arătat o incidență mai mare de insuficiență cardiacă congestivă (HR: 1.08; 95% CI: 1.03–1.17) și mai mare a sarcinilor de ectopie ventriculară au fost, de asemenea, asociate cu mortalitate crescută.Utilizarea monitoarelor ambulatorii în multe studii se reflectă în practica clinică, deoarece pacienții sunt adesea monitorizați timp de 24 sau 48 de ore. Loring și colab.21 a demonstrat că 75% dintre pacienții care ating o sarcină PVC ≥20% vor face acest lucru în decurs de 24 de ore de la monitorizare., Cu toate acestea, doar 53% dintre pacienții care au atins o sarcină PVC de 10% au făcut acest lucru în același interval de timp de 24 de ore.21 randamentul a continuat să crească pe parcursul celor 14 zile de monitorizare; astfel, lăsând posibilitatea ca aproape jumătate din acest grup DE SARCINI din PVC de 10% să rămână nedetectat într-o perioadă de monitorizare de 24 de ore.activitatea ectopică ventriculară crescută este adesea observată în timpul testării stresului la efort; cu toate acestea, semnificația sa clinică este puțin înțeleasă. Identificarea relației dintre rezultatele adverse și frecvența PVC-ului indus de efort s-a dovedit dificilă. Schweikert și colab.,22 au fost raportate defecte mai mari de perfuzie cu taliu, cu sarcini ectopice mai mari, dar s-a demonstrat că aceste constatări nu corespund severității angiografice a bolii.22 alte studii au sugerat că, deși nu există o legătură cauzală între ectopia indusă de efort și boala coronariană, aceasta poate fi un marker pentru riscul crescut de aritmie ventriculară indusă de efort.23

Jouven și colab.24 a efectuat teste de efort la 6106 voluntari masculi asimptomatici și a măsurat sarcina ectopică ventriculară., Excesiv ventriculare ectopice de activitate a fost definit ca >10% din toate ventriculară depolarisations pe parcursul a 30-a doua înregistrare ECG sau un termen de minimum 2 consecutive din PVC. Ectopia ventriculară frecventă a fost identificată la 138 de participanți și, pe parcursul unei urmăriri de 23 de ani, a fost asociată cu un risc crescut de deces din cauza unei cauze cardiovasculare (risc relativ: 2,67; IÎ 95%: 1,76-4,07).Frolkis și colab.25 au examinat retrospectiv o cohortă mare de 29.244 de pacienți care au fost supuși anterior testelor de exerciții fizice., Frecventă ectopie ventriculară fost definite ca >7 din PVC pe minut, sau prezența de bigeminism, trigeminy, tahicardie ventriculară sau fibrilație. Ectopia ventriculară frecventă a fost identificată la 3% dintre indivizi în timpul exercițiilor fizice și 2% în timpul recuperării. Peste un follow-up medie de 5,3 ani, frecvente ventriculare ectopice activitate în recuperarea a fost asociat cu o rată mai mare de deces comparativ cu ectopie văzut pe exercitarea (11% față de 5%; HR: 2.4; IÎ 95%: 2.0–2.9; p<0.001)., O evaluare a FEVS a fost făcută pe 6,421 participanți și o proporție mai mare de pacienți cu ectopie ventriculară în timpul de recuperare au o FEVS de <40% (27% versus 18%).Morshedi-Meibodi și colab.26 a examinat retrospectiv activitatea ectopică ventriculară la 2885 de persoane care au fost supuse testelor de efort ca parte a studiului Framingham offspring. Definiția lor a sarcinii ectopice ventriculare excesive diferă de Jouven și colab.’s24 deoarece doar 0,1% dintre participanți ar fi îndeplinit standardul cerut., Ei în schimb au folosit un model bazat pe numărul mediu de ventriculară ectopics măsurată în participanți timp ce exercitarea, care a fost una ectopică fiecare 4,5 minute (0.22 ectopics/minut), și activitate excesivă a fost văzut în 792 (27%) de participanți. Obiectivul lor final principal a fost boala cardiovasculară „dură”, care a inclus simptome de angină pectorală, infarct miocardic și moarte subită cardiacă. S-a concluzionat că nu a fost nici o asociere între ridicate PVC povară și nici de „greu” boli cardiovasculare obiective; cu toate acestea, a existat o creștere în allcause mortalității pe o perioadă de urmărire de 15 ani.,AF și flutterul atrial sunt cele mai frecvente aritmii asociate cu accidentul vascular cerebral ischemic. Există acum tot mai multe dovezi care susțin o asociere între activitatea ectopică atrială și dezvoltarea aritmiilor atriale. Persoanele cu sarcini ectopice atriale ridicate prezintă un risc mai mare de accident vascular cerebral și deces, posibil din cauza AF coexistente. Pacienții cu AF și un scor CHA2DS2VASc de doi au un risc anual de accident vascular cerebral de 2, 2% și trebuie anticoagulați corespunzător, cu excepția cazului în care este contraindicat., Datele prezentate în această revizuire sugerează că persoanele cu o sarcină PAC ridicată de >30 pe oră și scorul CHA2DS2VASc de două au, de asemenea, un risc crescut de accident vascular cerebral. Studiile randomizate sunt necesare pentru a evalua dacă anticoagularea (și riscurile inerente care vin cu ea), suprimarea atrială ectopics, sau modificarea altor factori de risc reduce riscul de accident vascular cerebral la pacienții cu mare PAC povară. Suspiciunea clinică de AF nediagnosticată trebuie să fie mai mare la pacienții cu un scor CHA2DS2VASc mare, o sarcină ectopică atrială ≥30/oră sau un Episod ≥20 PAC., Perioadele mai lungi de monitorizare ambulatorie, inclusiv implantarea înregistratoarelor de buclă, pot crește șansa de diagnosticare a AF asimptomatice.50% din cazurile de insuficiență cardiacă congestivă sunt etichetate ca idiopatice, dar multe pot fi secundare activității ectopice ventriculare excesive.28 într-o meta-analiză, Zang și colab.29 a demonstrat o îmbunătățire a FEVS după ablația PVC-ului. Sarcina medie a PVC-ului pentru ablație a fost de 24,0%, iar creșterea globală a FEVS după ablație a fost de 7,7%.,Prin urmare, 29 de pacienți cu sarcini mari din PVC trebuie luați în considerare pentru evaluarea ecocardiografică regulată, iar cei care prezintă o deteriorare a FEVS trebuie evaluați pentru tratamentul cu ablație prin cateter. Semnificația sarcinii ectopice în timpul testării exercițiilor fizice sau în perioada de recuperare este încă necunoscută. Datele sugerează o legătură cu mortalitatea de toate cauzele pe perioade lungi de urmărire, dar nu există dovezi actuale care să sugereze că suprimarea PVC-ului în acest cadru ar fi benefică., Ca atare, ablația cateterului de PVC în acest cadru este o zonă netestată și, la pacienții simptomatici, clinicienii ar putea dori mai întâi să utilizeze o abordare mai puțin invazivă, cum ar fi terapia antiaritmică.

concluzie

sarcinile mai mari ale PAC sunt asociate cu un risc mai mare de a dezvolta AF. Frecvența ridicată a PVC-ului este asociată cu o reducere a LVEF și insuficiența cardiacă ulterioară, care poate fi reversibilă cu ablația. În toate cazurile, perioadele mai lungi de monitorizare permit un randament mai mare de informații și o mai bună predicție a acelor pacienți cu risc mai mare., Perioadele mai lungi de monitorizare de ≤2 săptămâni ar trebui să devină obișnuite.