Acest studiu a fost o observatie compararea ecocardiografic de clasificare de disfuncție diastolică (DD) cum se recomandă de către marile ecocardiografie societăți , cu invaziv derivate date hemodinamice la pacienții care au suferit ecou și cateterism cardiac în termen de 24 de ore., Constatările majore au fost că a existat doar o relație modestă între gradul DD și decăderea precoce a presiunii diastolice diastolice timpurii (Tau) și presiunea diastolică end-ventriculară stângă (LVEDP).

gradul disfuncției diastolice, relaxarea precoce și Tau

am propus un Tau mai mare de 48 ms ca prelungit, cu 45-56 ms fiind două deviații standard peste media la subiecții normali. Ar fi de așteptat ca Tau să fie prelungit în toate gradele de DD. Cu toate acestea, relaxarea afectată a fost prezentă la doar 49, 0% dintre pacienții cu DD în acest studiu., Un Tau prelungit a fost, de asemenea, prezent la 38, 8% dintre pacienții fără DD. Aceste constatări evidențiază provocarea de a se baza pe clasificarea ecocardiografică a DD ca o evaluare a relaxării timpurii. Alți investigatori nu au arătat, de asemenea, nicio prelungire în Tau la pacienții cu anomalii ale funcției diastolice și valori crescute ale LVEDP .

în discuție este faptul că nici un singur parametru ecocardiografic surprinde toate caracteristicile de relaxare timpurie., Pe măsură ce relaxarea timpurie este afectată, IVRT crește, mișcarea inelară mitrală este întârziată și viteza sa (e’) scade, iar fluxul mitral se schimbă, cu o reducere a înălțimii undei E și prelungirea timpului de decelerare. Cu toate acestea, acești parametri sunt influențați de alți factori. IVRT depinde de rata de relaxare, dar și de diferența dintre tensiunea arterială aortică și presiunea atrială stângă. E înălțimea valului este afectată de LVEDP, conformitatea LV, conducta atrială și funcția pompei de rapel., E’ viteza inelară mitrală este legată de relaxarea timpurie, dar este, de asemenea, puternic dependentă de funcția sistolică .

LV rigiditate și LVEDP

LV rigiditate și LVEDP sunt legate, ca și creșterea presiunii diastolice este mai pronunțată în mai puțin conforme cu ventricul. Deși poate exista discrepanță între rigiditatea LVEDP și LV în stabilirea modificărilor acute ale sarcinii, LVEDP ar fi de așteptat să urmărească rigiditatea LV în bolile cardiace stabile., Timpul de decelerare a fluxului Mitral (DT) s-a dovedit a fi invers corelat cu rigiditatea operativă a LV (modificarea presiunii ventriculare pentru o anumită modificare a volumului) și , prin urmare, cu LVEDP. Raportul dintre E / E’ este , de asemenea, considerat o măsură a LVEDP și ambii parametri sunt încorporați în schema actuală de clasificare DD.în studiul nostru, LVEDP a fost crescut în comparație cu cei cu funcție diastolică normală în rândul pacienților de gradul 3 DD, dar nu și de gradul 2 DD. Într-adevăr , folosind o cutoff de 16 mmHg, LVEDP crescut a fost prezent doar la 28, 4% dintre subiecții cu DD., Aceste constatări sunt în concordanță cu lucrările anterioare care arată că presiunile de umplere a LV și rigiditatea LV nu sunt întotdeauna crescute la pacienții cu grad 2 DD. Am folosit măsură suplimentară de end diastolice indicele de volum la 20 mmHg (EDVi20) ca o estimare a LV a conformității, și a constatat că camera de conformitate a fost de fapt mai mare (nu mai mică cum ar fi de asteptat) la pacienții cu mai avansat DD.,prin urmare, dacă gradul 2 DD este menit să implice presiuni de umplere ridicate dincolo de cele observate în gradul 1 DD și funcția diastolică normală, precizia clasificării DD în descrierea presiunilor de umplere în acest studiu a fost limitată. Mai mult, gradul 3 DD a fost asociat cu presiuni crescute de umplere și BNP crescute, dar măsura auxiliară a EDVi20 sugerează că acești pacienți nu au, de regulă, o conformitate ventriculară redusă. Analiza multivariată sugerează că relația dintre EDVi20 și gradul DD poate fi de fapt determinată de diferențele în funcția sistolică LV.,consistența și aplicarea clasificării funcției diastolice doar 76 din 405 pacienți cu disfuncție diastolică (18,8 %) au prezentat o clasificare DD lipsită de ambiguitate. Am ales să atribuim pacienților categoria DD pentru care au avut cel mai mare număr de parametri, dar această problemă nu este abordată în orientările actuale . O altă problemă importantă este dependența de vârstă a multor parametri utilizați pentru a atribui gradul DD. Orientările actuale nu propun reduceri specifice vârstei pentru niciuna dintre aceste măsuri., Acest lucru poate duce la dezacord semnificativ clasificarea funcției diastolice la persoanele în vârstă și la unele persoane normale fiind clasificate greșit ca având disfuncție diastolică.

pe de altă parte, constatările care ar putea fi așteptate la pacienții cu insuficiență diastolică nu sunt văzute universal prin ecocardiografie. Un exemplu important ar fi extinderea atrială stângă. În studiul nostru, indicele volumului atrial stâng (Lavi) a fost crescut la pacienții cu grad 3, dar nu cu gradele 1 sau 2 DD. Acest lucru este în concordanță cu LVEDP neașteptat de scăzut la pacienții cu grad 2 DD din cohorta noastră., De asemenea, este în concordanță cu studiile anterioare care au arătat dimensiuni normale ale Lavi sau ale atriului stâng la pacienții cu ceea ce s-a considerat a fi disfuncție diastolică semnificativă. Cu toate acestea, acest lucru ne-a determinat să repetăm analizele noastre principale după excluderea pacienților cu DD care aveau LAVi <34 mL/m2. Constatările au fost similare cu cele raportate în alte părți ale manuscrisului. Aceste date ridică întrebarea dacă există sau nu un număr semnificativ de pacienți în practică, care sunt în mod fals atribuite „normal” funcției diastolice din cauza normală dimensiunea atriului stâng.,

importanța funcției sistolice

am ales să studiem pacienții cu fracție de ejecție conservată și redusă. Sistemul de clasificare a funcțiilor diastolice din orientările actuale nu face o distincție între aceste două grupuri. Deoarece au algoritmi separați pentru estimarea presiunii de umplere în fracția de ejecție normală și deprimată , există prioritate pentru aceasta și credem că diferențele dintre aceste grupuri merită explorate., În studiul de față, disfuncția sistolică a LV a fost mai predictivă pentru Tau decât a fost gradul DD și, odată ce disfuncția sistolică a fost încorporată în analiza multivariată, nu a existat nicio influență a gradului DD asupra Tau.

paradigma clasificării disfuncției diastolice

pacienții din acest raport aparțin unei populații cu o prevalență ridicată (88, 1 %) a DD. Cu toate acestea, constatarea De Tau prelungit > 48 ms la doar 47,5% dintre pacienți, sugerează o rată mai mică decât cea așteptată de relaxare afectată., Investigatorii anteriori nu au reușit, de asemenea, să demonstreze prelungirea semnificativă a Tau la pacienții cu alți markeri ai disfuncției diastolice . Deși s-a constatat că pacienții de gradul 1 au Tau prelungit, acest lucru nu a fost observat la pacienții de gradul 2 sau 3. Având în vedere numărul de pacienți cu un nivel anormal de ridicat LVEDP dar normal Tau, acest lucru ridică întrebarea dacă pacienții cu creșterea operative rigiditate de acest fel ar trebui să fie menționate ca având ‘disfuncție diastolică’., Dacă relaxarea timpurie nu este afectată, este posibil ca unii dintre acești pacienți să fi ridicat presiuni de umplere pur și simplu pentru că funcționează la niveluri extreme de preîncărcare ridicată. Această noțiune este susținută de eșecul nostru de a arăta reducerea preconizată a EDVi20 la grade mai mari de DD.în plus, LVEDP nu a fost crescută la pacienții de gradul 2., Eșecul de a arăta clar creșterea treptată în LVEDP progresivă cu note de la DD dincolo de gradul 1 este în concordanță cu rapoartele anterioare arată nici o diferență între odihnindu-se presiunilor de umplere de pacienți cu diastolice de insuficiență cardiacă și cei din lotul de control .rezultatele acestui studiu pun la îndoială ideea că DD este un proces previzibil, progresiv, începând cu relaxarea afectată, urmată de reducerea conformității și creșterea presiunilor de umplere., Valoarea prognostică a echo graded DD se poate referi mai mult la reflectarea proprietăților intrinseci ale ventriculului stâng sau la exercitarea hemodinamicii decât la corelația sa cu hemodinamica în repaus. Acest lucru ar fi susținut de date de la alții care arată că modelul restrictiv de umplere a insuficienței cardiace poate fi distins de supraîncărcarea volumului în inima normală .o limitare tehnică importantă a acestui studiu este că imaginile ecoului și tracțiunile de cateterizare nu au fost obținute simultan., Acest lucru ar putea duce la o subestimare semnificativă a relației între hemodinamica invazivă și parametrii ecoului. Cu toate acestea, DD ecocardiografic este frecvent raportat și utilizat clinic, cu speranța că are o valoare diagnostică și prognostică cu mult în afara unui interval de timp de 24 de ore. Am folosit fișa medicală electronică pentru a exclude pacienții la care utilizarea diureticelor, furnizarea de lichide intravenoase sau o modificare a terapiei vasodilatatoare ar fi putut influența hemodinamica.,am putut folosi doar o estimare semi-invazivă a Tau, deoarece măsurătorile de presiune de înaltă fidelitate nu au fost efectuate în momentul cateterizării. Cu toate acestea , ipotezele utilizate au fost validate, presupunând că LVEDP poate fi înlocuit cu presiunea atrială stângă în momentul deschiderii valvei mitrale. În mod similar, nu am reușit să facem măsurători ale rigidității statice, dar ne-am bazat pe LVEDP și am calculat EDVi20 ca markeri ai rigidității/conformității.un procent mare de cazuri au fost excluse, rezultând un grup destul de select de pacienți în analiza finală., Acest lucru a fost făcut pentru a se asigura că au fost excluse condițiile care afectează umplerea LV, altele decât funcția diastolică. Considerăm că acest lucru este esențial atunci când evaluăm DD, așa cum este susținut de orientări .chiar și cu o reanaliză atentă a datelor primare, există posibilitatea clasificării greșite a gradului DD pe baza datelor ecocardiografice . Am încercat să reducem acest lucru prin includerea numai a studiilor cu date Doppler complete și o calitate ridicată a imaginii., De asemenea, am repetat analizele după excluderea pacienților care au îndeplinit criteriile pentru DD pe baza valorilor scăzute ale e, dar nu pe baza volumelor atriale stângi, cu rezultate similare.