tabelul III.,>Obstructive hydrocephalus

CSF secreting tumor Idiopathic intracranial hypertension Arachnoid cyst Ventricular shunt malfunction Increase in blood Vascular malformation Stroke

What other disease/condition shares some of these symptoms?,

Boli/condiții care pot imita simptome/semne de creștere a presiunii intracraniene includ:

• Migrena

• Confiscarea

• Coma

• Intoxicație

• Megalencephaly

• Deformational plagiocefalie

• nevrită Optică

• stenoză pilorică Hipertrofică

• obstrucție Intestinală (intussuception, volvulus)

• Esotropia din cauza sindroame (Mobius, Duane)

Ce a cauzat această boală să se dezvolte în acest moment?,creșterea presiunii intracraniene poate fi explicată pe baza doctrinei Monroe-Kellie. De obicei, ca răspuns la creșterea volumului intracranian, apare compensarea inițială pentru menținerea perfuziei cerebrale normale și ICP. Aceasta constă în deplasarea CSF din spațiul ventricular și spațiul subarahnoid cerebral în spațiul subarahnoid spinal, împreună cu creșterea absorbției CSF urmată de scăderea producției de CSF. Sugarii cu fontanele deschise și suturi pot fi capabili să compenseze mai bine, dar sunt încă susceptibili la creșteri ale ICP., În cele din urmă, aceste mecanisme compensatorii sunt copleșite, rezultând o creștere abruptă a ICP (vezi Figura 9).

metabolismul normal al creierului depinde de fluxul sanguin cerebral adecvat. Presiunea de perfuzie cerebrală (CPP) este presiunea la care creierul este perfuzat și este un indicator al adecvării fluxului sanguin cerebral. CPP este exprimată ca diferența dintre presiunea arterială medie (MAP) și ICP. Valorile normale ale CPP variază în funcție de vârstă și nu sunt bine definite pentru copii., Cu toate acestea, cei mai mulți experți sunt de acord că copiii ar trebui să aibă un CPP > 50-60 mmHg, și sugari/copii mici ar trebui să aibă un CPP > 40-50 mmHg. De obicei, fluxul sanguin cerebral este menținut la o constantă prin fenomenul de autoreglare pe o gamă largă de CPP de la 50-160 mmHg (vezi Figura 10). Curba de autoreglare este deplasată spre stânga în cazul nou-născuților și copiilor mai mici, în timp ce hipertensiunea cronică are ca rezultat deplasarea curbei spre dreapta.

Figura 10.,

Alte variabile importante care afectează fluxul sanguin cerebral includ modificări în sânge, oxigen și dioxid de carbon tensiune. De obicei, fluxul sanguin cerebral rămâne constant până când tensiunea oxigenului din sânge scade sub 50 mmHg. Ulterior, fluxul sanguin cerebral crește pe măsură ce tensiunea oxigenului din sânge continuă să scadă (vezi Figura 11)., Există o relație liniară între fluxul sanguin cerebral și tensiunea dioxidului de carbon din sânge între 20 mmHg și 80 mmHg, în acest interval, pe măsură ce tensiunea dioxidului de carbon din sânge crește, crește și fluxul sanguin cerebral. Astfel, la o tensiune de dioxid de carbon din sânge de 80 mmHg, fluxul sanguin cerebral este dublu față de valoarea normală. În schimb, la o tensiune de dioxid de carbon din sânge de 20 mmHg, fluxul sanguin cerebral este aproape înjumătățit (vezi Figura 12).

Figura 11.,

Figure 12.

When intracranial volume increases, initial compensatory mechanisms prevent a rise in ICP and through the process of autoregulation maintain adequate CPP with cerebral blood flow., Cu o creștere suplimentară a ICP, autoreglarea este copleșită și CPP începe să scadă. CPP < 40 mmHg este un predictor semnificativ al mortalității la copiii cu leziuni cerebrale traumatice. CPP și fluxul sanguin cerebral pot fi crescute prin creșterea MAP, reducerea ICP sau printr-o combinație a ambelor abordări.

ce studii de laborator ar trebui să solicitați pentru a ajuta la confirmarea diagnosticului? Cum ar trebui să interpretați rezultatele?

o puncție lombară este utilă pentru a măsura presiunea LCR și pentru a obține alte studii asupra LCR, inclusiv chimie clinică și teste microbiologice., Strict vorbind, puncția lombară măsoară presiunea neuraxis CSF, sub forma presiunii de deschidere folosind o coloană de fluid care se corelează destul de bine cu ICP. Presiunea de deschidere este de obicei exprimată ca cm de H2O și poate fi transformată în mmHg prin împărțirea cu un factor de 13,9. Astfel de măsurători pot fi confundate de aplicarea sedării, precum și de poziția copilului în timpul puncției lombare.,când se suspectează o masă intracraniană, puncția lombară este absolut contraindicată până la confirmarea ulterioară cu tomografie computerizată (CT) sau imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) și un neurochirurg trebuie consultat pentru măsurarea ICP.

când trebuie suspectată o masă intracraniană?,tulburări neurologice focale, inclusiv convulsii focale edem papilar alte studii, cum ar fi glucoză (cetoacidoză diabetică), electroliți (cetoacidoză diabetică, hiponatremie), analize ale gazelor sanguine (cetoacidoză diabetică, erori înnăscute de metabolizare), funcții hepatice (encefalopatie hepatică), markeri ai tulburările autoimune (vasculitide) și culturile microbiene (infecții) pot fi utile pentru diagnosticarea tulburărilor subiacente asociate cu creșterea ICP.

ar fi de ajutor studiile imagistice?, Dacă da, care dintre ele?

istoric, radiografiile craniului au fost utilizate pentru a evalua ICP crescut cronic prin apariția „bătăilor de cupru” cu separarea suturilor și eroziunea procesului clinoid (vezi Figura 13). Cu toate acestea, utilitatea radiografiilor craniului a fost limitată în setările ICP crescute acut.,”modalități mai noi”, cum ar fi tomografia computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), angiografia și ultrasonografia (US), sunt mult mai utile pentru a diagnostica cauzele intracraniene subiacente ale ICP crescute, dar pot avea o valoare limitată în evaluarea gradului de creștere a ICP în sine.

Figura 13.

1.,edem cerebral generalizat cu pierderea diferențierii alb-gri

Avantaje – ușor de obținut (studiu rapid, poate evita sedarea), mai puțin costisitoare

dezavantaje – insensibil la imagine fosa posterioară, risc mai mare de expunere la radiații (poate fi minimizat folosind protocoale pediatrice specifice dozei), mai ales dacă este necesară imagistica serială., (O doză pediatrică ajustată la cap CT = aproximativ 300 radiografii toracice)

2., Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a creierului

rezultatele pot varia de la

• modificări vazut pe CT

• constatările de leziuni axonale difuze (DAI)

• detectarea microhemorrhages

• Crește în teacă de nerv optic cu diametrul

Avantaje – mai detaliat, mai bine prognosticarea neurocognitive rezultate, nici un risc de radiații, superior imagine fosei posterioare leziuni

Dezavantaje – dificultatea de a obține în non-cooperative de pacienți cu riscuri mai mari (lungi de studiu, risc de sedare în stabilirea de CE), mai scump

3., Angiografie (inclusiv CT și angiografie irm)

rezultatele pot varia de la

• malformații arterio-venoase,

• disecția vaselor de sânge

• aneurysmal sângerează

4., Rezultatele pot varia de la

• hemoragie intraventriculară

• sistemul ventricular mărit

• hemoragie subdurală

hemoragie intraparenchimală

alte modalități mai puțin utilizate includ ultrasunete Doppler transcranian, tomografie cu emisie de pozitroni (pet), spectroscopie în infraroșu apropiat (NIRS) și potențiale evocate vizuale (VEP).,Fundația Brain Trauma a publicat orientări elaborate de experți în leziuni cerebrale traumatice pediatrice în 2012, care sunt utile pentru a diagnostica, monitoriza și gestiona ICP crescut în stabilirea leziunilor cerebrale traumatice. Aceste linii directoare sunt disponibile gratuit pe site-ul Fundației Brain Trauma (www.braintrauma.org). aceste linii directoare reflectă adesea opinia experților din cauza lipsei de studii pediatrice.

dacă puteți confirma că pacientul a crescut presiunea intracraniană, ce tratament trebuie inițiat?,

copiii cu o creștere suspectată sau confirmată a ICP trebuie să fie imediat referiți și transferați la o unitate de terapie intensivă pediatrică, de preferință cu capacități neurochirurgicale pediatrice. Obiectivele pentru tratamentul ICP crescut includ evitarea hipoxiei și menținerea perfuziei cerebrale. Tratamentul ICP crescut în contextul leziunilor cerebrale traumatice constă atât în terapiile de prim nivel, cât și în cele de al doilea nivel, așa cum se subliniază în figurile următoare. Această schiță poate fi adaptată pentru gestionarea ICP crescută în stabilirea altor etiologii.,

Primul-tier terapii constau atenție la Abc-ul (inclusiv securizarea căilor respiratorii, menținerea ventilație normală și adecvată perfuzie cu un management atent al tensiunii arteriale), ridicarea capului la 30 de grade, sedare și analgezie, drenaj LCR, neuromuscular și hiperosmolară terapie (manitol sau soluție salină hipertonică) (a se Vedea Figura 14).

figura 14.,

al Doilea nivel de terapii ar trebui să fie luate în considerare atunci când primul-tier terapii sunt ineficiente și includ lombare drenaj LCR, decompresiva, controlat de hiperventilatie, doze mari de barbiturice terapie și hipotermie moderată (32-34 C) (A Se Vedea Figura 15).

Figura 15.,

în Plus, tratamentul trebuie să fie îndreptate către etiologia de fond al sistemului de creștere a presiunii intracraniene. De exemplu, chirurgia poate fi indicată pentru rezecția tumorilor și malformațiilor vasculare, drenajul abceselor și colecțiilor de sânge, Manevrarea hidrocefaliei și corectarea anomaliilor craniosinostozei., În mod similar, managementul medical agresiv poate fi necesar pentru cetoacidoza diabetică, encefalopatia hepatică, Erorile înnăscute ale metabolismului și hipertensiunea malignă.medicamentele cum ar fi acetazolamida și alte diuretice pot fi luate în considerare în contextul creșterii cronice a ICP pentru a reduce producția de LCR. Steroizii pot fi utili pentru a reduce ICP în stabilirea edemului vasogen asociat cu tumori cerebrale și procese inflamatorii, cum ar fi meningita tuberculoasă și vasculitele.

care sunt efectele adverse asociate cu fiecare opțiune de tratament?,

terapii de prim nivel și efecte adverse:

• creșterea capului la 30 de grade: aceasta poate fi asociată cu perfuzie cerebrală redusă în unele cazuri. În plus, cu înălțimea capului, trebuie depuse toate eforturile pentru a menține linia mediană a capului și pentru a evita căderile din pat.sedare și analgezie: efectele Adverse pot include supresedație și compromis cardiorespirator. În funcție de agentul(medicamentele) utilizat (E), alte efecte pot include disfuncții imunocompromise și endocrine.,drenajul LCR: acest lucru poate fi asociat cu overdrenage, în special cu modificări ale poziției, dislocarea cateterului și complicații infecțioase.blocada neuromusculară: această practică poate duce la miopatie critică a bolii și slăbiciune persistentă la supraviețuitori.terapia hiperosmolară: utilizarea manitolului poate fi asociată cu dezvoltarea hipovolemiei din diureza rapidă, cu hipotensiune arterială și hipoperfuzie a parenchimului cerebral., Soluțiile saline hipertonice pot duce la tromboflebită, în special atunci când sunt perfuzate prin catetere venoase periferice.

al Doilea nivel de terapii si efecte adverse:

• Lombare drenaj LCR: Acest lucru poate fi asociat cu overdrainage mai ales cu schimbări de poziție, dislodgement de cateter și complicații infecțioase.craniectomia decompresivă: această abordare poate duce la sângerări necontrolate, hernii și complicații infecțioase.,hiperventilație: această terapie poate duce la scăderea fluxului sanguin cerebral și la reducerea perfuziei cerebrale cu agravarea leziunilor cerebrale.terapia cu barbiturice cu doze mari: efectele Adverse pot include suprasolicitarea și compromisul cardiorespirator. Alte efecte pot include disfuncții imunocompromise și endocrine.hipotermie moderată: această practică trebuie efectuată în centre care sunt capabile de hipotermie indusă. Efectele Adverse includ coagulopatie, aritmii, hiperglicemie, anomalii electrolitice și risc crescut de infecții.,medicamentele, cum ar fi acetazolamida și alte diuretice, pot fi asociate cu acidoza și tulburările cardiace rezultate, precum și cu hipovolemia. Steroizii au numeroase efecte adverse, inclusiv hipertensiunea, hiperglicemia, vindecarea rănilor afectate, imunodeficiența și demineralizarea osoasă.

  care sunt posibilele rezultate ale presiunii intracraniene crescute?

  rezultatul creșterii ICP depinde de etiologia de bază și de amploarea și durata creșterii ICP., De exemplu, creșterea acută a ICP legată de defecțiunile șuntului poate fi ușor inversată cu consecințe minime. În schimb, creșterea ICP asociată cu leziuni cerebrale traumatice severe care sunt rezistente la toate terapiile este de obicei asociată cu rezultate foarte slabe. Creșterea cronică a ICP poate duce la pierderea treptată a funcției neurologice, care poate fi parțial reversibilă cu controlul creșterii ICP.opțiunile terapeutice de prim nivel pentru tratarea ICP crescută au un raport risc/beneficiu mai favorabil comparativ cu terapiile de al doilea nivel., Terapiile de al doilea nivel necesită instituții și personal capabil să întreprindă aceste abordări.

  ce complicații s-ar putea aștepta de la boala sau tratamentul bolii?creșterea ICP poate duce la o gamă largă de complicații în funcție de gradul de creștere a ICP și de rapiditatea creșterii ICP. Complicațiile includ pierderea vizuală, atrofia cerebrală cu declin cognitiv și pierderea reperelor, starea mentală modificată și moartea., Tratamentul creșterii ICP este asociat cu riscuri și trebuie efectuat de furnizori cu experiență, cu capacități instituționale adecvate.

  cum poate fi prevenită creșterea presiunii intracraniene?

  prevenirea creșterii ICP se realizează cel mai bine prin recunoașterea precoce și gestionarea proceselor de boală care sunt asociate cu dezvoltarea creșterii ICP. În plus, măsurile de sănătate publică pentru a minimiza leziunile cerebrale traumatice și pentru a populariza recunoașterea condițiilor comune asociate cu creșterea ICP sunt foarte importante.

  care sunt dovezile?,

  Singhi, SC, Tiwari, L. „managementul hipertensiunii intracraniene”. Indian J Pediatr. vol. 76. 2009. punctele 519-29.

  „ghiduri pentru managementul medical acut al leziunilor cerebrale traumatice severe la sugari, copii și adolescenți”. Pediatr Crit Care Med. vol. 13. 2012. p. S1-S82.

  controverse în curs privind etiologia, diagnosticul, tratamentul

  controverse privind definirea creșterii ICP la copii:

  • care este pragul exact al creșterii ICP și cum variază acest lucru în funcție de vârstă?,care este cea mai bună modalitate de diagnosticare a ICP crescută?controversele privind tratamentul creșterii ICP la copii:

    • cât de mult crește ICP este o creștere prea mare?ar trebui să se vizeze creșterea ICP sau scăderea CPP?

    • cum ar trebui să fie utilizate diferitele modalități de tratament al creșterii ICP?