Cum ar trebui tratată hepatita alcoolică acută?
click aici pentru versiune mai mare
hepatita Alcoolica apare de obicei după mai mult de 10 ani de grele regulat consumul de alcool; pacienții prezintă de obicei recente debutul icterului (stânga), ascita, și proximal pierderea masei musculare.
caz
un bărbat de 53 de ani cu antecedente de consum zilnic de alcool prezintă o săptămână de icter. Tensiunea arterială este de 95/60 mmHg, Puls 105/minut și temperatură 38,0°C., Examinarea dezvăluie icterul, ascita și un ficat mărit și delicat. Bilirubina sa este de 9 mg / dl, AST 250 UI/dL, ALT 115 UI/dL, timp de protromină 22 secunde, INR 2,7, creatinină 0,9 mg/dL și număr de leucocite 15.000/Cu mm cu neutrofile 70%. El este admis cu un diagnostic de hepatită alcoolică acută. Cum ar trebui tratat?
context
Spitaliștii întâlnesc frecvent pacienți care consumă alcool și au teste hepatice anormale., Consumul regulat de alcool greu este asociat cu o varietate de forme de boli hepatice, inclusiv ficat gras, inflamație, fibroză hepatică și ciroză. Termenul „hepatită alcoolică” descrie o formă mai severă de boală hepatică legată de alcool asociată cu o mortalitate semnificativă pe termen scurt.hepatita alcoolică apare de obicei după mai mult de 10 ani de consum regulat de alcool; consumul mediu într-un studiu a fost de 100 g/zi (echivalentul a 10 băuturi pe zi).1 pacientul tipic prezintă un debut recent de icter, ascită și pierdere musculară proximală., Febra și leucocitoza sunt, de asemenea, frecvente, dar ar trebui să determine o evaluare a infecției, în special a peritonitei bacteriene spontane. Biopsia hepatică la acești pacienți prezintă steatoză, hepatocite umflate care conțin corpuri de incluziune eozinofilă (Mallory) și un infiltrat de celule inflamatorii neutrofile proeminente. Datorită preciziei diagnosticului clinic, biopsia este rareori necesară, bazându-se în schimb pe caracteristicile clinice și de laborator pentru diagnostic (vezi Tabelul 1, de mai jos).
faceți clic pentru versiunea mare
Tabelul 1., Caracteristicile clinice și de laborator tipice ale hepatitei alcoolice
prognosticul poate fi determinat cu modele de predicție. Cele mai frecvente sunt modelul pentru boala hepatică În stadiu final (MELD) și scorul discriminat al lui Maddrey (vezi Tabelul 2). Mai multe site-uri web permit calcularea rapidă a acestor scoruri și oferă o mortalitate estimată de 30 de zile sau 90 de zile. Aceste scoruri pot fi folosite pentru a ghida terapia.
faceți clic pentru versiunea mare
Tabelul 2., Sisteme comune de scoring utilizate pentru a prezice prognosticul în hepatita alcoolică
Revizuirea Datelor
cum ar trebui să trateze spitaliștii această boală gravă? Literatura bazată pe dovezi care susține eficacitatea tratamentelor pentru hepatita alcoolică este limitată, iar opiniile experților uneori intră în conflict.s-a demonstrat că abstinența îmbunătățește supraviețuirea în toate stadiile bolii hepatice legate de alcool.2 Acest lucru poate fi realizat prin admiterea acestei populații de pacienți la spital., Sunt disponibile o serie de intervenții și terapii pentru a crește șansa de abstinență continuă după externare (vezi Tabelul 3).
faceți clic pentru versiunea mare
Tabelul 3. Considerații de tratament în hepatita alcoolică
suport nutrițional. Malnutriția proteică-calorică este observată la până la 90% dintre pacienții cu ciroză.,3 cauza malnutriției la acești pacienți include scăderea aportului caloric, tulburări metabolice care însoțesc boala hepatică și deficiențe de micronutrienți și vitamine. Mulți dintre acești pacienți se bazează aproape exclusiv pe alcool pentru aportul caloric; acest lucru contribuie la epuizarea potasiului, care este frecvent observată. După admitere, acești pacienți sunt adesea evaluați pentru alte afecțiuni (cum ar fi sângerarea gastrointestinală și starea mentală modificată) care necesită ca aceștia să fie NPO peste noapte, confundând astfel malnutriția lor., Suportul nutrițional Enteral a fost demonstrat într-un studiu multicentric ca fiind asociat cu complicații infecțioase reduse și mortalitate îmbunătățită de un an.4
datele clinice mici susțin recomandări specifice pentru cantitatea de suport nutrițional. Colegiul American de Gastroenterologie (ACG) recomandă 35 de calorii/kg până la 40 de calorii/kg de greutate corporală pe zi și un aport de proteine de 1, 2 g/kg până la 1, 5 g/kg pe zi.5 la un pacient mediu de 70 kg, acesta este de 2.450 până la 2.800 de calorii pe zi., Pentru pacienții care nu sunt capabili să satisfacă aceste nevoi nutriționale pe cale orală, se poate utiliza hrănirea enterală cu un tub de alimentare cu alezaj mic (Dobhoff), chiar și la pacienții cu varice esofagiene cunoscute.majoritatea acestor pacienți au anorexie și greață și nu îndeplinesc aceste recomandări calorice prin consumul de alimente. Suportul nutrițional este o intervenție cu risc scăzut care poate fi oferită în aproape toate zonele de îngrijire medicală în spitale. Spitaliștii trebuie să fie atenți la sprijinul nutrițional la începutul spitalizării acestor pacienți.,terapia cu corticosteroizi este recomandată de ACG pentru pacienții cu hepatită alcoolică și o funcție discriminantă a lui Maddrey mai mare de 32, 5 există multe dezbateri despre această recomandare, deoarece există date contradictorii despre eficacitate.
omul care suferă de icter, arătând îngălbenirea marcată a pielii de pe partea superioară a corpului.o revizuire Cochrane din 2008 a inclus studii clinice publicate înainte de iulie 2007 care au examinat utilizarea corticosteroizilor la pacienții cu hepatită alcoolică., Au fost incluse în total 15 studii clinice cu 721 pacienți randomizați. Revizuirea a concluzionat că corticosteroizii nu au redus statistic mortalitatea în comparație cu placebo sau nici o intervenție; cu toate acestea, mortalitatea a fost redusă în subgrupul de pacienți cu scoruri Maddrey mai mari de 32 și encefalopatie hepatică.6 Revizuirea a concluzionat că dovezile actuale nu susțin utilizarea corticosteroizilor în hepatita alcoolică și au fost necesare mai multe studii randomizate.,o altă meta-analiză a demonstrat un beneficiu de mortalitate atunci când cele mai mari studii, care au inclus 221 de pacienți cu scoruri mari ale Maddrey, au fost analizate separat.7 contraindicațiile la tratamentul cu corticosteroizi includ infecția activă, sângerarea gastrointestinală, pancreatita acută și insuficiența renală. Alte preocupări legate de corticosteroizi includ reacții adverse potențiale (hiperglicemie) și risc crescut de infecție. Prednisolonul este preferat față de prednison, deoarece este medicamentul activ., Doza recomandată este de 40 mg / zi timp de 28 de zile, urmată de o conicitate (20 mg/zi timp de o săptămână, apoi 10 mg/zi timp de o săptămână).unele date sugerează că, dacă pacienții tratați cu corticosteroizi nu demonstrează o scădere a nivelului de bilirubină până în ziua 7, aceștia prezintă un risc mai mare de a dezvolta infecții, au un prognostic mai slab și că tratamentul cu corticosteroizi trebuie oprit.8 unii experți folosesc modelul Lille pentru a decide dacă să continue corticosteroizii. Într-un studiu, pacienții care nu au răspuns la prednisolon nu s-au îmbunătățit atunci când au trecut la pentoxifilină.,9
pacienții externați cu corticosteroizi necesită o coordonare foarte atentă cu furnizorii ambulatori, deoarece curele prelungite de tratament cu corticosteroizi pot duce la complicații grave și deces. Criticii terapiei cu corticosteroizi la acești pacienți citează adesea probleme legate de utilizarea prelungită a steroizilor, în special la pacienții care nu răspund la terapie.10
pentoxifilina, un inhibitor oral al fosfodiesterazei, este recomandată de ACG, mai ales dacă corticosteroizii sunt contraindicați.,5 în 2008, 101 pacienți cu hepatită alcoolică au fost înrolați într-un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, care a comparat pentoxifilina cu placebo. Acest studiu a demonstrat că pacienții cărora li s-a administrat pentoxifilină au scăzut mortalitatea la 28 de zile (24, 6% față de 46% cărora li s-a administrat placebo). Dintre acei pacienți care au decedat în timpul studiului, doar 50% (față de 91% în grupul placebo) au dezvoltat sindrom hepatorenal.11 cu toate acestea, o revizuire Cochrane a tuturor studiilor cu pentoxifilină a concluzionat că nu s-au putut trage concluzii ferme.,12
un mic studiu randomizat care a comparat pentoxifilina cu prednisolonul a demonstrat că pentoxifilina a fost superioară.13 pentoxifilina poate fi prescrisă pacienților care au contraindicații pentru utilizarea corticosteroizilor (infecție sau sângerare gastrointestinală). Doza recomandată este de 400 mg oral de trei ori pe zi (TID) timp de patru săptămâni. Reacțiile adverse frecvente sunt greața și vărsăturile. Pentoxifilina nu poate fi administrată prin tuburi nazogastrice și nu trebuie utilizată la pacienții cu hemoragie cerebrală sau retiniană recentă.
alte terapii., Mai multe studii au examinat vitamina E, N-acetilcistina și alți antioxidanți ca tratament pentru hepatita alcoolică. Nu a fost demonstrat niciun beneficiu clar pentru niciunul dintre aceste medicamente. Inhibitorii factorului de necroză tumorală (TNF)-alfa (de exemplu infliximab) au fost studiați, dar s-a demonstrat o mortalitate crescută și aceste studii au fost întrerupte. Pacienții nu sunt de obicei luați în considerare pentru transplantul de ficat până când nu au cel puțin șase luni de abstinență de la alcool, așa cum recomandă Societatea Americană de transplant.14
Considerații privind descărcarea de gestiune., Nu există studii clinice au studiat calendarul optim de descărcare de gestiune. Opinia experților bazată pe experiența clinică recomandă ca pacienții să fie ținuți în spital până când mănâncă, semnele de retragere a alcoolului și encefalopatia sunt absente, iar bilirubina este mai mică de 10 mg/dl.14 acești pacienți sunt adesea destul de bolnavi, iar spitalizarea depășește frecvent 10 zile. Monitorizarea atentă în ambulatoriu și asistența cu abstinența continuă sunt foarte importante.
înapoi la caz
pacientul se potrivește imaginii clinice tipice a hepatitei alcoolice., Încetarea consumului de alcool este cel mai important tratament și se realizează prin internarea în spital. Din cauza consumului zilnic de alcool, se comandă folat, tiamină, multivitamine și vitamina K orală. Deși nu are simptome de retragere a alcoolului, se adaugă o notă despre posibila retragere în raportul de predare.un proces infecțios este completat prin ordonarea culturilor de sânge și urină, o radiografie toracică și efectuarea paracentezei pentru a exclude peritonita bacteriană spontană., Se oferă o consultație dietetică cu numărul de calorii, împreună cu un plan de a discuta cu pacientul importanța consumării a cel puțin 2.500 de calorii pe zi. Tuburile de alimentare vor fi luate în considerare dacă pacientul nu atinge acest obiectiv în 48 de ore. Calculatoarele clinice determină scorurile lui Maddrey și MELD (50 și, respectiv, 25). Dacă sângerează sau este infectat în mod activ, pentoxifilina (400 mg TID timp de 28 de zile) este favorizată datorită profilului său de efect secundar inferior.,scorul lui MELD prezice o mortalitate de 90 de zile de 43%; o întâlnire este planificată pentru a discuta starea codului și problemele de sfârșit de viață cu pacientul și familia sa. Datorită gravității bolii sale, se recomandă o consultație gastroenterologică.hepatita alcoolică este o boală gravă cu mortalitate semnificativă pe termen scurt. Opțiunile de tratament sunt limitate, dar includ abstinența de la alcool, alimentația suplimentară și, pentru pacienții selectați, pentoxifilina sau corticosteroizii., Deoarece majoritatea centrelor de transplant necesită șase luni de abstinență, acești pacienți nu sunt de obicei eligibili pentru transplantul hepatic urgent.Dr. Parada este instructor clinic și rezident medical principal în departamentul de Medicină Internă al școlii de Medicină a Universității din New Mexico și al Spitalului Universitar din New Mexico, Albuquerque. Dr. Pierce este profesor asociat în Divizia de Medicină spitalicească la școala de Medicină a Universității din New Mexico și la Spitalul Universității din New Mexico.Naveau s, Giraud V, Borotto E, Aubert A, Capron F, Chaput JC., Factor de risc în exces de greutate pentru boala hepatică alcoolică. Hepatologie. 1997;25:108-111.
