Abstract

fundal. Scleroza sistemică (SSc) și sclerodermia localizată (LoS) sunt două boli diferite care pot împărtăși unele caracteristici. Am evaluat relația dintre SSc și LoS în seria noastră de cazuri de pacienți cu SSc. Metode. Am analizat fișele clinice a 330 de pacienți cu SSc, pentru a constata eventuala apariție a celor două boli. Rezultate. Opt (2,4%) pacienți de sex feminin au prezentat ambele diagnostice în istoricul clinic., Șase au dezvoltat LoS înainte de SSc; în 4/6 cazuri, prezența autoanticorpilor a fost observată înainte de diagnosticul SSc. În general, intervalul median de timp dintre diagnosticul LoS și SSc a fost de 18 (interval 0-156) luni. Concluzii. LoS și SSc sunt două entități clinice distincte care pot coexista. Mai mult, așa cum s-a raportat anecdotic la populațiile pediatrice, am sugerat posibila dezvoltare a SSc la pacienții adulți cu LoS, în special în prezența fenomenului Raynaud sau a anticorpilor antinucleari înainte de debutul SSc.

1., Introducere

scleroza sistemică (SSc) este o boală a țesutului conjunctiv caracterizată prin diferite grade de fibroză a pielii și implicarea organelor viscerale. Etiologia SSc rămâne obscură; boala pare a fi rezultatul unui proces multiplu și multifactorial, inclusiv modificări ale sistemului imunitar, sub influența factorilor genetici și exogeni (toxici sau infecțioși).,Morphea, cunoscută și sub denumirea de sclerodermie localizată (LoS), este o boală inflamatorie distinctivă care implică pielea și țesutul subcutanat, caracterizată prin depunerea excesivă de colagen care duce în cele din urmă la fibroză. Spre deosebire de SSc, fenomenul Raynaud, autoanticorpii tipici și implicarea viscerală sunt în general absente.incidența LoS este de aproximativ 0, 3 până la 3 cazuri la 100.000 locuitori/an ., Aceasta afectează în mod obișnuit femeile caucaziene, cu un raport femei/bărbați de 2-4/1, o prevalență similară la copii și adulți, cu un vârf în a cincea decadă de viață la adulți, în timp ce 90% dintre copii sunt diagnosticați între 2 și 14 ani .etiologia LoS este necunoscută, chiar dacă declanșatorul probabil este o leziune vasculară care culminează cu creșterea producției de colagen și scăderea distrugerii colagenului .,

Placa morphea leziuni au o primă inflamatorii (sau active) etapa de eritematoase la lilaceous sumbru pete sau plăci; de-a lungul timpului, centrul devine alb și sclerotice, și granițele ia pe o caracteristică „lilaceous inel.”Când stadiul activ se termină, pot fi găsite plăci sclerotice albe cu hiperpigmentare postinflamatorie. LoS este clasificat în funcție de prezentarea clinică: cea mai utilizată clasificare în literatură este „clasificarea clinicii Mayo” .,morfea plăcii este cea mai frecventă prezentare la adulți, spre deosebire de morfea liniară care este mai frecventă la copii și prezintă adesea fibroza țesuturilor subiacente până la os. Țesutul subcutanat și fascia musculară sunt vizate de morfea profundă. În cele din urmă, morfea generalizată și buloasă sunt entități clinice rare .,deși LoS este cunoscută ca o boală dermatologică, a fost raportată și în literatura de specialitate posibilitatea implicării viscerale, în cazul suprapunerii cu alte boli autoimune sau ca posibilă evoluție spre o formă sistemică; această din urmă posibilitate a fost descrisă anecdotic în cazurile pediatrice .

În ciuda entităților clinice distincte, SSc și LoS prezintă descoperiri histopatologice analogice; în plus, prezența autoanticorpilor sau a fenomenului Raynaud (RP) ar putea fi raportată și în LoS ., În această perspectivă, ele ar putea reprezenta două extremități ale aceluiași spectru de boală.scopul studiului nostru a fost de a evalua retrospectiv o cohortă mare de SSc pentru a investiga relația dintre SSc și LoS.

2. Pacienți și metode

în perioada ianuarie 2003-iulie 2017 am studiat retrospectiv 330 de pacienți care îndeplineau criteriile ACR/EULAR pentru SSc referitoare la unitatea noastră de Reumatologie din cadrul Universității.eventuala coexistență a diagnosticului LoS și SSc a fost căutată pentru fiecare pacient în fișele medicale., Caracteristicile clinice, de laborator și instrumentale au fost disponibile pentru toți pacienții, de la prima vizită la centrul nostru de referință și pe tot parcursul urmăririi. La fiecare pacient, a fost înregistrată descrierea sclerozei cutanate, în scopul unui diagnostic SSc precoce sau pentru a documenta progresia sclerozei cutanate.în cazul LoS, leziunile au fost descrise în ceea ce privește numărul, locul localizării, aspectele macroscopice și caracteristicile histologice obținute prin biopsie cutanată, care este prescrisă în mod obișnuit pentru pacienții noi., În aceste cazuri, trimiterea la centrul nostru a fost indicată de dermatologul care a evaluat mai întâi subiecții.simptomele și semnele sistemice evocatoare pentru SSc, cum ar fi prezența RP sau acrocianoză, telangiectazii sau calcinoză, implicarea viscerală, cum ar fi boala pulmonară interstițială sau dischinezia esofagului au fost întotdeauna raportate. Afecțiunile cutanate diferite de morfea au fost, de asemenea, incluse în înregistrări.testele de sânge de laborator, inclusiv rata de sedimentare a eritrocitelor, proteina C reactivă, numărul de celule sanguine, evaluările funcției hepatice, renale și tiroidiene, au fost înregistrate în mod obișnuit., Mai mult decât atât, spirometrie, pulmonar difuzie pentru monoxid de carbon test, piept de înaltă rezoluție, tomografie computerizata, ecocardiografie, nailfold videocapillaroscopy, esofag și de raze X au fost efectuate la toți pacienții la momentul inițial și în timpul follow-up, potrivit pacienților condiții clinice.au fost raportate posibile agenți toxici exogeni, cum ar fi fumatul țigărilor, expunerile profesionale și de mediu și eventuala prezență a comorbidităților.în cele din urmă, au fost înregistrate terapii administrate atât pentru sclerodermia localizată, cât și pentru cea sistemică.

3., Rezultate

în total, 8 / 330 (2, 4%) pacienți cu SSc au prezentat, de asemenea, LoS (Tabelul 1). Șase pacienți de sex feminin cu SSc (1,8%) au avut antecedente clinice de LoS înainte de diagnosticul cu SSc (toate subtipurile SSc limitate). Vârsta medie la momentul debutului LoS în aceste 6 cazuri a fost de 43,5 ani, iar intervalul median de timp dintre diagnosticul Los și SSc a fost de 18 (interval 0-156) luni.,v>

Alte 2 SSc pacienți (50 F, 70 F) dezvoltat LoS după 5 și 10 ani de follow-up, în portbagaj și a plecat pretibial zonă, respectiv; ambii pacienți au fost anticentromer pozitiv și cu un număr limitat de piele SSc subset.biopsiile cutanate au confirmat diagnosticul de LoS, prezentând infiltrat inflamator nespecific, depunere de fibre de colagen și scleroză dermică.,

la 6 pacienți cu LoS înainte de SSc, RP a precedat LoS în 2 cazuri de 48 și, respectiv, 4 luni; la restul de 4 pacienți RP a apărut după debutul LoS, împreună cu alte simptome sistemice SSc.

implicarea cutanată a fost reprezentată de patch-uri de scleroză cutanată localizate în membre, trunchi sau față; într-un caz s-a raportat LoS liniar. O singură leziune a fost găsită la 3/6 pacienți, în timp ce restul cazurilor au prezentat leziuni multiple.SSc limitat cutanat a fost diagnosticat la toți pacienții., În timpul urmăririi, 4/8 pacienți au dezvoltat ulcere digitale (cicatrici și ulcere pe calcinoză), 4/8 esofagopatie confirmată cu test de înghițire a bariului și doar 1/8 boală pulmonară interstițială. Nu au fost raportate implicații cardiace sau renale; în plus, 5/8 pacienți s-au plâns de artromialgie în absența artritei sau a miozitei.

Toți pacienții au suferit o nailfold videocapillaroscopy de testare atestă un tipic SSc model în 6/8 pacienți (active model in 3, mai devreme model în 3 cazuri).,

Ser anticorpi antinucleari au fost depistate la toți pacienții: 4 anticentromer, 2 antinucleolar, 1 anti-Scl70, și 1 ANA pătat. De interes, pozitivitatea ANA a fost observată la 4/6 pacienți LoS înainte de diagnosticarea SSc.niciun pacient nu a raportat expunere la substanțe toxice sau fum de țigară; tiroidita autoimună a fost o comorbiditate la 2/8 pacienți.în cele din urmă, nu a fost utilizat niciun tratament local pentru LoS, în timp ce s-au administrat doze mici de steroizi sistemici.

4., Discuție

în studiul de față, am evaluat retrospectiv o cohortă mare de pacienți cu SSc, pentru a găsi cazurile care au prezentat și LoS; opt pacienți (2,4%) au fost găsiți.LoS și SSc sunt două entități clinice distincte care pot împărtăși unele caracteristici, cum ar fi constatările histopatologice la nivelul pielii și posibila prezență a autoanticorpilor antinucleari. În această perspectivă, ele ar putea reprezenta două capete ale unui spectru unic de boală .,LoS și SSc nu pot fi diferențiate prin examen histopatologic, deoarece împărtășesc aceleași aspecte: infiltrarea perivasculară limfocitară în dermul reticular și celulele endoteliale umflate în faza timpurie, urmată de fascicule de colagen îngroșate care se infiltrează în întreaga dermă și se extind în grăsimea subcutanată în faza târzie, cu pierderea glandelor ecrine și a vaselor de sânge și „captarea grăsimilor”.”Prin urmare, biopsia cutanată nu permite efectuarea diagnosticului diferențial în sine; dimpotrivă, evaluarea globală a imaginii clinice este fundamentală pentru diagnostic., LoS se caracterizează prin absența de sclerodactilie, RP, și nailfold capilar modificări; în plus, chiar dacă pacienții cu LoS frecvent au simptome sistemice nespecifice, cum ar fi stare generala de rau, oboseala, artralgii și mialgii, precum și prezența de autoanticorpi, caracteristicile tipice ale SSc afectări viscerale sunt absente .chiar dacă cursul LoS este de obicei benign, cu rezoluție lentă a leziunilor cutanate, există date în literatură care sugerează că LoS nu este o boală exclusiv cutanată ., Există dovezi ale posibilei implicări a organelor interne și asocierii cu alte afecțiuni ale țesutului conjunctiv, iar evoluția spre SSc a fost raportată la populația pediatrică .în acest studiu, am documentat debutul apropiat al LoS și SSc la 3 pacienți și „evoluția” aparentă de la LoS la SSc în alte 3 cazuri. Cu toate acestea, apariția LoS după diagnosticul SSc (2 dintre pacienții noștri și alții descriși în literatură) ridică ipoteza unei simple coexistențe a LoS și SSc., Prezența RP și a pozitivității serice ANA sau a modificărilor videocapillaroscopice tipice pot fi considerate „steaguri roșii” ale debutului SSc la pacienții cu LoS, în concordanță cu ceea ce este raportat în literatura de specialitate privind populația pediatrică .

interesant, în studiul nostru, pozitivitatea ANA a fost raportată la 4/6 persoane înainte de diagnosticul de SSc. În caz contrar, prezența unui model de sclerodermie la videocapillaroscopie a fost o constatare utilă pentru formularea diagnosticului SSc .coexistența SSc și LoS a fost deja descrisă la 3,2-6,7% dintre pacienții cu SSc . Toki și colab., s-au găsit 9 cazuri (M/F 3/6) De LoS din 135 de pacienți cu SSc, iar 6 au fost ANA negative. În studiul de Maricq doar 1 caz din 12 dezvoltat Css 6 luni după debutul de morphea, în timp ce cele 2 boli prezentat contemporan în alte 4 pacienți; în toate aceste cazuri limitate SSc submulțime a fost descris. Chen și colab. descris 8 pacienți cu LoS din seria de cazuri 220 SSc, iar la 3 pacienți LoS a precedat debutul SSc. Din nou, ANA negativ au fost în mod semnificativ predominante în subiecții se suprapun., Interesant este că, având în vedere toate cazurile SSc/LoS descrise în literatură plus cei 8 pacienți ai noștri, onseturile LoS și SSc sunt, în general, foarte apropiate (timpul mediu de diferență LoS-SSc: ani; Figura 1). Într-adevăr, apariția a două sau mai multe tulburări autoimune distincte sugerează prezența unui fundal comun predispus la autoimunitate.,

Figura 1

reprezentarea Grafică a LoS debutul în 33 de pacienți (25 de cazuri din literatura de specialitate, plus cele 8 cazuri) privind SSc debut (bare colorate corespund timp se întinde între LoS și SSc începuturi). LoS poate apărea înainte sau după diagnosticul SSc, în principal într-o perioadă de timp cuprinsă între -5 și +5 ani de la debutul SSc (27/33, 81,8%). De remarcat, la 5 pacienți LoS și SSc au prezentat contemporan („”).,

Pe de altă parte, un studiu prospectiv multicentric efectuat în patru francez academice secțiile de dermatologie , inclusiv 76 de pacienți cu morphea și 101 de vârstă și sex-subiecții de control, nu a găsit semne predictive pentru SSc evoluția în LoS pacienți, în comparație cu lotul martor. Într-adevăr, autorii au concluzionat că SSc și LoS nu sunt probabile ca 2 entități care aparțin aceluiași spectru de boli.limita principală a studiului nostru este numărul mic de pacienți care au prezentat atât LoS, cât și SSc., Cu toate acestea, coexistența acestor 2 tulburări pare a fi destul de rară; prin urmare, este dificil să recrutați serii mari de cazuri. Prin urmare, rezultatele acestui studiu preliminar ar trebui confirmate în anchetele multicentrice pe bază de cohortă mare.în concluzie, LoS și SSc sunt 2 entități clinice distincte cu origine autoimună și sunt rareori asociate între ele., Trebuie avută în vedere posibila apariție a SSc la pacienții cu LoS, în special în cazurile care prezintă caracteristici sugestive pentru dezvoltarea SSc, cum ar fi PR, prezența autoanticorpilor specifici SSc sau anomalii videocapillaroscopice; în aceste cazuri, se recomandă o monitorizare clinică și de laborator atentă.

conflicte de interese

toți autorii declară că nu au conflicte de interese..contribuțiile autorilor Giuggioli Dilia și Colaci Michele au contribuit în egală măsură la acest articol.,o versiune anterioară a acestei lucrări a fost prezentată ca poster la Congresul European anual de Reumatologie, EULAR 2017, cu același titlu. Prin urmare, autorii mulțumesc Dr.Carmela Esposito și Dr. Vincenzo Raimondo pentru contribuția lor științifică acordată realizării afișului menționat mai sus.