ADĂUGARE SUBIECT PENTRU ALERTE e-MAIL

Primi un e-mail atunci când noi articole sunt postate pe

vă Rugăm să furnizați adresa dvs. de email pentru a primi un e-mail atunci când noi articole sunt postate pe .,

Abonare

adăugat la alerte prin e-mail

ați adăugat cu succes la alerte. Veți primi un e-mail atunci când este publicat un conținut nou.
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

pe care le-ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail atunci când este publicat un conținut nou.
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Înapoi la Healio

nu am putut procesa solicitarea dvs. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă aveți în continuare această problemă, vă rugăm să contactați customerservice@slackinc.,com.
Înapoi la Healio

accesul vascular al pacientului este adesea denumit „linia vieții” și fără acesta, tratamentul de susținere a vieții hemodializei nu ar fi posibil.1 pentru a menține accesul, permeabilitatea depinde de precizia diagnosticului și de intervențiile active și în timp util. Complicațiile legate de accesul vascular sunt principala cauză de spitalizare pentru pacientul cu hemodializă.2 prevenirea dezvoltării complicațiilor poate reduce morbiditatea, poate îmbunătăți calitatea vieții și poate reduce costurile asistenței medicale în populația de dializă.,2

Centrul pentru Medicare & Medicaid Services prevede că atât de monitorizare și supraveghere a accesului parte de dializă de îngrijire furnizate boală renală în stadiu terminal pacient, cu scopul de a identifica și de a interveni într-un stadiu incipient. Acest lucru ajută la controlul costurilor de îngrijire a accesului.1 diferite tehnici sunt utilizate în acest scop; cu toate acestea, nu sa ajuns la un consens clar cu privire la cea mai optimă tehnică de supraveghere pentru a identifica un acces defectuos.,Multe dintre problemele care apar în asociere cu accesul vascular al pacientului pot fi detectate prin examinare fizică și evaluare clinică.4 Grupul de lucru al Inițiativei privind calitatea rezultatelor bolii renale a declarat că ” examinarea fizică și evaluarea clinică sunt abilități care pot fi la fel de valoroase ca orice metodă de supraveghere.”5 o scurtă examinare fizică a accesului pacientului trebuie efectuată întotdeauna înainte de fiecare tratament de dializă., Examenul fizic trebuie să includă, dar nu se limitează la:

• inspecție vizuală de acces (pentru semne de infecție)

• palpare pentru a evalua dovezi de stenoza sau tromboza

• auscultația cu stetoscop pentru a identifica orice modificări în bruit

pacientul ar trebui să fie, de asemenea, întrebat despre orice anormal sau evenimente neobișnuite care implică în mod specific accesul pe care poate s-au manifestat între tratamente de dializa–sângerare, umflarea, senzație de arsură, roșeață, drenaj, dureri, o schimbare în fiorul.,stenoza este definită ca constricția sau îngustarea într-un orificiu sau pasaj. Cel mai frecvent tip de stenoză observată în fistula av nativă timpurie este stenoza juxa-anastomotică. Aceasta este o leziune stenotică care se dezvoltă în vena chiar deasupra anastomozei. Se produce o îngustare care inhibă fluxul de sânge către fistula. Dacă nu este tratată, rezultatul este, de obicei, eșecul precoce al fistulei.stenoza Juxta-anastomotică poate fi identificată prin examinarea fizică a accesului. Fiorul la anastomoză este în mod normal continuu și foarte proeminent., Pulsul trebuie să fie moale și fistula ușor de comprimat. În prezența unei stenoze juxta-anastomotice, fiorul, care este în mod normal continuu, se simte doar în timpul sistolei și un puls „ciocan de apă” este prezent la anastomoză, în loc de un puls într-o fistulă AV normală. Pe măsură ce vă deplasați în sus fistula, pulsul va dispărea la locul stenozei. Când este prezentă o leziune juxta-anastomotică, deasupra acestui punct, pulsul este de obicei slab și vena este slab dezvoltată.,una dintre cele mai frecvente complicații asociate cu o fistula av matură este stenoza venoasă.7

diagnosticul unei stenoze venoase poate fi făcut în timpul examenului fizic de acces de rutină. Evaluați fiorul, pulsul și bruitul. Fiorul ar trebui să fie cel mai proeminent la anastomoza arterială. Dacă există alte zone pe fistula care au un fior marcat, acestea trebuie evaluate pentru posibila prezență a unei stenoze.pulsul din fistula este în mod normal moale și întreaga fistula este ușor comprimabilă., Când pacientul ridică brațul de acces deasupra capului, întreaga fistulă se prăbușește. O stenoză venoasă trebuie suspectată într-o fistulă dacă are un puls de ciocan de apă și venele sunt ferme și pulsatile. Fistulele care au stenoză venoasă se dilată adesea rapid ca anevrismele.7 într-o fistulă AV cu stenoză venoasă, fistula distală față de zona stenotică va rămâne dilatată, în timp ce secțiunea proximală se va prăbuși.7 examenul fizic va ajuta la identificarea localizării leziunii stenotice în fistula.,există, de asemenea, modificări detectabile în bruit, dacă există stenoză venoasă. Zgomot se schimbă de la o înălțime joasă și sunet continuu, care poate fi auzit atât în timpul diastolei și sistolei, de o înaltă ținută morală, discontinuă zgomot care se aude numai în timpul sistolei.?Cu cât stenoza este mai severă, cu atât aceste modificări sunt mai pronunțate.stenoza semnificativă tinde spre caracteristicile unei leziuni severe.7

într-o grefă AV normală de funcționare, fiorul trebuie să fie prezent numai la anastomoza arterială. Pulsul trebuie să fie moale și ușor compresibil., Bruit ar trebui să fie scăzut și continuu. Grefa AV trebuie examinată cât mai curând posibil după plasare sau revizie chirurgicală pentru a stabili parametrii de acces la momentul inițial.6 toate constatările clinice trebuie documentate și revizuite de rutină pentru a identifica orice complicații care apar.stenoza venoasă modifică hemodinamica în grefa AV. 6 aceste modificări pot fi detectate cu anastomoză fizică, un puls compresibil moale și un bruit continuu, continuu, ar trebui să fie auzit la auscultare., Un fior care este prezent în corpul grefei, un puls ciocan de apă, și un ascuțit, bruit discontinuu sunt semne de probleme de acces și ar trebui să fie evaluate în continuare pentru o posibilă intervenție.6

stenoza în calea de curgere a grefei provoacă turbulențe în fluxul sanguin, rezultând un fior palpabil la locul stenozei. Pe măsură ce stenoza devine mai severă, turbulența crește și fiorul devine mai puternic.6

atunci când evaluează o grefă pentru modificări în bruit, clinicianul trebuie să fie sigur că ascultă întreaga lungime a accesului., Continuarea ascultării în brațul superior și în zona axilă sau subclaviană poate uneori să dezvăluie o stenoză în acel moment ca un bruit localizat sau un bruit cu un pas crescut.6

stenozele intra-grefă sunt dificil de detectat. Ei nu au de obicei un fior anormal. Adesea, leziunea este difuză, astfel încât schimbarea pulsului este, de asemenea, dificil de evaluat. Dacă stenoza este mare și difuză, o schimbare a pulsului nu este detectabilă în zona sau leziunea afectată.8 grefa poate părea relativ lipsită de impulsuri., În mod normal, dacă ar fi să astupați ieșirea unei grefe, pulsul ar fi amplificat. În cazul unei stenoze difuze intra-grefă, acest lucru nu apare. Modificările bruit în acest caz, totuși, reflectând modificările acestui tip de stenoză. Bruit într-o stenoză intra-grefă este de obicei ridicată și de scurtă durată.8

stenoza venoasă centrală determină umflarea brațului. Prezența cicatricilor de la catetere sau stimulatoare cardiace peste subclavie poate fi semne de stenoză venoasă centrală. Pacientul trebuie trimis pentru evaluare și intervenție ulterioară.,alți parametri de monitorizare sunt:

• modificări ale presiunii venoase. Presiunea venoasă are o valoare foarte limitată în supravegherea fistulei AV. Acest lucru se datorează faptului că majoritatea problemelor de limitare a fluxului în fistula AV sunt la capătul arterial al acului venos (și al acului arterial, de asemenea) și, prin urmare, nu sunt detectate prin măsurători de presiune efectuate la acul venos (sau arterial), care detectează doar o obstrucție a fluxului în aval de acul (ele) de măsurare. În plus, fistula are afluenți care pot disipa presiunea în prezența unei obstrucții de ieșire., Măsurătorile presiunii de acces nu sunt susceptibile de a identifica obstrucțiile venoase situate central.8

• presiunea arterială Pre-pompă. Aceasta indică ușurința sau dificultatea cu care pompa de sânge este capabilă să extragă sânge din acces (aflux). O restricție semnificativă a fluxului va determina o presiune arterială pre-pompă excesiv de negativă. Deoarece cele mai multe cauze ale disfuncției fistulei AV sunt probleme de intrare, o presiune arterială pre-pompă excesiv de negativă este adesea cea mai timpurie indicație a unei astfel de probleme.

• măsurarea recirculării accesului., O fistulă AV poate rămâne brevetată, dar nu asigură suficient flux de sânge pentru a satisface debitul prescris al pompei de sânge, ceea ce duce la subdializă. Dacă există vreo întrebare cu privire la adecvarea fluxului sanguin pentru dializă și dacă există dificultăți în dializarea pacientului la viteza prescrisă a pompei, un studiu de recirculare va determina dacă fluxul sanguin al fistulei AV este suficient pentru a satisface debitul prescris al pompei de sânge.,o parte importantă a educației pacientului este îngrijirea accesului vascular, care ar trebui să includă mai întâi Fistula/cateterul ultimul minut de verificare a accesului pentru a ajuta la monitorizarea accesului.9 Acest lucru trebuie făcut înainte de fiecare tratament de dializă. Opriți-vă să căutați semne de acces sănătos. Ascultați un bruit – un sunet continuu, scăzut și simt pentru fiorul și temperatura este aceeași în ambele brațe și ambele mâini.,educația continuă a personalului privind monitorizarea accesului vascular și examinarea fizică/evaluarea accesului ar trebui să se facă în mod regulat. Fistula primul / cateter ultima verificare de acces de un minut asistă personalul cu privire la modul de a efectua o verificare de acces rapid și ce să facă pentru a determina dacă există o problemă – uite, asculta, simt, și testul de augmentare.,

• Slab a ajuns la scadență, fistula

• Pierderea de fiorul

• Distal ischemie la nivelul membrelor

• semne Clinice de infecție

• Anevrism sau pseudoanevrism

• Anormale ale funcției acces include lucruri cum ar fi:

• Greu de canulare

• Trombi aspirație

• valori Crescute ale presiunii venoase > de 200 mm Hg la 300 mL/min pompă de sânge

• Crescute de recirculare data de 15% sau mai mare

• Mic Kt/V <1.,2 sau rata de reducere a ureei mai mică de 60%

supravegherea stenozei

supravegherea stenozei este ” evaluarea periodică a accesului vascular prin utilizarea testelor care pot implica instrumente speciale și pentru care un rezultat anormal al testului sugerează prezența disfuncției.5 K-DOQI recomandă următoarele metode de supraveghere a stenozei.,8

• doppler Color flow

• presiune venoasă statică

• metode on-line clearance/Access flow

Doppler color–flow sau ultrasunete duplex, studiu Doppler duplex sau studiu Doppler color-flow se fac la fiecare trei luni. Această imagistică permite identificarea și localizarea anomaliilor, care pot amenința funcția de acces și permeabilitatea. 10

presiunea venoasă statică (SVP) este măsurată și înregistrată la fiecare două săptămâni. Monitorizarea SVP este preferabilă monitorizării dinamice a presiunii venoase de către grupul de lucru KDOQI., Aceste metode necesită consecvență în măsurători și utilizarea unei formule simple pentru a calcula un raport de presiune intra-acces.8

măsurătorile debitului de acces în centru se pot face prin inversarea liniilor de sânge pentru a induce recircularea. Fluxul de acces este apoi calculat fie manual, folosind o formulă matematică, fie printr-un program de calculator. Masuratorile se pot face folosind un dispozitiv Transonic, Cardiodinamic sau similar sau se pot face cu ajutorul aparatului de hemodializa cu capacitate de masurare a debitului de acces. Măsurătorile se fac de obicei lunar.,

Unele mașini de hemodializă au adăugat sensibile conductivitate metri la dializat intrare și ieșire porturi pentru a monitoriza mici solut clearance-ul în timpul hemodializei ca o măsură de adecvare (OLC). A fost concepută o metodă de măsurare a debitului de acces folosind aceste contoare. Modificarea raportului de proporționare a concentratului de dializat cu apa în timpul dializei modifică concentrația de dializat sodic. Diluția de sodiu și modificarea rezultată a conductivității în dializat (numită conductivitate sau dializă Ionică) servesc drept indicator pentru măsurarea fluxurilor de acces., Măsurarea dializanței cu liniile de sânge în poziția lor obișnuită și după inversare permite calcularea fluxului de acces (QAC). Tehnica de dializă elimină necesitatea unei măsurători exacte a fluxului sanguin. Această tehnică presupune, totuși, că nu există recirculare atunci când liniile de sânge sunt în poziția normală. De asemenea, a fost cunoscut de a subestima fluxul de acces, comparativ cu tehnica de diluare cu ultrasunete la fluxurile de acces sub 1.000 mLs/minut.alte metode de supraveghere care sunt și au fost utilizate:

• presiunea venoasă dinamică., Presiunea venoasă este înregistrată la o viteză a pompei de 200 mLs/min în primele 2-5 minute ale fiecărui tratament de dializă, folosind același ac de fistulă de aceeași dimensiune la fiecare tratament, de obicei 15 ecartament. În timp ce presiunile de bază variază cu diferite mașini, valorile presiunii trebuie să fie apropiate de 125-150 mmHg. Trei citiri consecutive mai mari de 150 (sau baza de referință specifică instalației) sunt semnificative și ar trebui să determine o fistulogramă. Această metodă nu mai este recomandată de KDOQI.,4

• programul de supraveghere a accesului Vasc-Alert funcționează prin analizarea datelor de tratament pentru a obține presiunea intra-acces la locurile de ac arterial și venos. Când tendința de presiune crește, este un indiciu că stenoza poate crește. Rapoartele săptămânale alertează personalul cu privire la posibilele probleme care permit evaluarea și intervenția rapidă. Datele înregistrate continuu de la EMR-ul Centrului de dializă pentru fiecare sesiune de tratament sunt utilizate pentru a calcula presiunea reală în Acces. Datele pacientului sunt urmărite și analizate automat de sistem., Dacă presiunea depășește un prag prestabilit pentru trei tratamente consecutive, o alertă este trimisă centrului care indică faptul că pacientul trebuie examinat pentru o posibilă stenoză. Acest sistem de supraveghere nu necesită ca personalul să petreacă timp testând accesul și nici sesiunea de dializă a pacientului nu este modificată în timp ce se efectuează această testare. Datele de tratament fiind înregistrate în EMR servește ca datele de intrare de testare prime. Nu sunt necesare etape suplimentare de colectare a datelor de către pacient sau personal., 11

un accent major la centrul nostru este pe educarea personalului pentru a-și perfecționa abilitățile de examinare fizică a accesului vascular. Scopul este de a îmbunătăți longevitatea accesului, de a reduce numărul de tromboză și de a reduce nevoia de catetere. Unul dintre nefrologii intervenționali cu care lucrăm a avut un mare interes în educația personalului. El a făcut o serie de programe de educație continuă pentru personalul privind evaluarea fizică a accesului și face runde pe pacienți periodic cu personalul., Se va face o evaluare a accesului la pacienți, ceea ce a fost foarte benefic atât pentru personal, cât și pentru pacienți. Acesta oferă pacienților cu educație suplimentară în mod specific pe cont propriu de acces.examenul fizic, evaluarea clinică, împreună cu instrumentul de supraveghere pe care îl folosim ne-au oferit posibilitatea de a identifica problemele de acces sau problemele potențiale. Datele anormale de supraveghere sunt întotdeauna corelate cu examenul fizic și constatările clinice pentru a determina necesitatea intervenției.,monitorizarea și supravegherea accesului vascular sunt o parte integrantă a îngrijirii pacientului cu hemodializă. Există diferite tehnici și metode disponibile pentru identificarea disfuncției de acces. În ciuda mai multor studii care au fost efectuate, nu există încă un consens cu privire la cea mai bună metodologie de utilizat. Examenul fizic și evaluarea clinică rămân esențiale în detectarea problemelor de acces. Aceasta, împreună cu o metodă de supraveghere aleasă de clinică, pot asigura identificarea precoce a stenozei, permițând intervenția în timp util a disfuncției de acces.,

mai Bine de gestiune, rezultate mai bune

În luarea de măsuri pentru a îmbunătăți abordarea noastră pentru a accesa de management, am avut mai multe obiective în minte:

• îmbunătățirea (prelungi) acces ratele de supraviețuire

• scăderea numărului de coagulat accesează

• scăderea numărului de catetere în utilizare > 90 zile

Am încercat un număr de diferite metode de supraveghere de-a lungul anilor, în cele din urmă alege una care ne-a dat cele mai exacte informații despre pacientul nostru acceseaza cu cel puțin suma de personal suplimentar timp, consumabile, etc.,am efectuat numeroase personal în servicii privind accesul vascular,de la Basic A & p, examen fizic și indicatori clinici și evaluare. Acest lucru a fost realizat prin prelegeri, discuții, CD-uri, fișe și demonstrații practice cu ajutorul unui nefrolog intervențional.

Personalul a participat în afara conferințe și seminarii privind accesul vascular și a petrecut o zi cu intervențională nefrolog face evaluări de acces, fistulograms, angioplasties, și thrombectomies., Nefrologul intervențional vine la unitate periodic pentru a ajuta personalul antrenorului în canularea accesului dificil la care lucrase. Continuăm cele de mai sus în mod continuu, încercând să perfecționăm abilitățile personalului și nivelul de confort, făcând examene fizice și evaluări clinice pe accese.educația pacientului în ceea ce privește îngrijirea accesului se face în mod obișnuit. Aceasta include îngrijirea generală a accesului și cum să faceți o verificare de bază-uitați-vă, ascultați și simțiți., Pacienții au participat la sesiuni de educație a personalului cu nefrologul intervențional, care nu numai că a fost de ajutor personalului, ci și pacienților. -de Joan Arslanian, MS, MPA, MSN, RN, FNP-BC, CS, CNN

1. Vachharajani TJ (2010). Atlas de acces Vascular de dializă. Fistula Mai Întâi.

2. Lee H, Manns B, Taub K și colab. Analiza costurilor îngrijirii continue a pacienților cu boală renală în stadiu final: impactul modalității de dializă și al accesului la dializă. Am J Rinichi Dis 40: 611-622, 2002.

3. Lalathaksha K, Karim J și Besarab A. supravegherea și monitorizarea accesului la dializă., Int J de Nefrologie 2012, articolul ID 649735.

4. Besarab A, Sullivan KL, Ross RP, Moritz MJ. Utilitatea monitorizării presiunii intra-acces în detectarea și corectarea stenozei de ieșire venoasă înainte de tromboză. Rinichi Int 47: 1364-1373, 1995.

5. Ghidurilor de practică clinică pentru acces vascular, Boli de Rinichi Rezultate Inițiativa de Calitate, Jurnalul American de Boli de Rinichi, Vol 48, Supliment 1, pp S176-S247, 2006.

6. Beathard GA. Ghidul de resurse al unui practicant pentru examinarea fizică a accesului Vascular la dializă. Rețeaua ESRD din Texas, 2003

7. Beathard GA., Un ghid de resurse practicieni pentru fistule arteriovenoase hemodializa. Rețeaua ESRD din Texas, 2003.

8. Beathard GA. Complicații ale accesului vascular. În: complicații ale dializei-recunoaștere și Management. Editat de Lameire N. și Mehta R. Marcel Dekkar, Inc. NY 2000, pp 1-27.

9. Centrul Național de coordonare ESRD. Fistula Primul Cateter Ultimul. 2014. ([email protected]).

10. Teodorescu V, Gustavson S, și Schanzer H. ecografie Duplex evaluarea accesului la hemodializă: un Protocol detaliat. Jurnalul Internațional de Nefrologie, 2012 (2012). Articolul ID5088956, 7.

11., www.vasc-alert.com