Figura 3: Reprezentant angiofluorografia fotografii de ambii ochi. Există mai multe drusen hyperfluorescent decât văzut pe examenul fundoscopic.,

Diagnostic Diferențial

• degenerescenta maculara legata de Varsta (caz legat | legat de tutorial)
• Glomerulopatie asociate drusen (inclusiv C3 glomerulopathies)
• Model de distrofie maculară (PRPH2 mutație, ABCA4 mutație)
• Autosomal dominantă radial drusen (un.k.o., familial dominant drusen, Malattia Leventinese, Doyne fagure de miere distrofie retinei din cauza EFEMP-1/fibulin-3 mutație)
• Carolina de Nord distrofie maculară (PRDM13 mutație)
• Sorsby distrofie maculară (TIMP3 mutație)
• Cuticulare drusen

CLINICĂ

pacientul A rămas vizual asimptomatice, și ea a continuat să-i monitorizeze funcția renală în mod regulat cu ei nefrolog. După o consiliere atentă a datelor limitate privind tratamentul și prognosticul pentru drusen la pacienții fără AMD, ea a decis să-și repornească vitaminele AREDS., Ea și-a concentrat eforturile pe minimizarea factorilor de risc, inclusiv controlul tensiunii arteriale, greutății, dietei și evitarea fumatului. În plus, i s-a oferit o grilă Amsler pentru a monitoriza noile simptome vizuale. Datorită distanței sale de la Universitatea din Iowa, pacientul a decis să urmeze local și să se întoarcă numai dacă a dezvoltat simptome vizuale.ea a revenit la clinica doi ani mai târziu, cu noi umbre și strălucire în ochiul stâng mai mare decât dreapta, care a început după un atac ischemic tranzitoriu recent. Ea a avut, de asemenea, un nou diagnostic de sindrom de anticorpi antifosfolipidici., Nu a fost identificată nicio cauză structurală oculară, iar drusenul ei a rămas stabil fără complicații.

DIAGNOSTIC

Glomerulopatie asociate drusen (fostul tip II glomerulonefrite membranoproliferative asociate drusen)

DISCUȚII

Etiologie/Epidemiologie

clasificarea glomerulopatie a suferit recent modificări, și literatura de specialitate a început să adopte o nouă terminologie. Anterior, boala renală de bază asociată cu drusen în retină a fost numită glomerulonefrită membranoproliferativă de tip II (MPGN)., Cu noua înțelegere a bolii, care stau la baza bolilor de rinichi, care a inclus MPGN a fost reclasificat la C3 glomerulopathies cu subgrupuri nume depozit dens boala (DDD) și C3 glomerulonefrita (C3GN). Atât DDD, cât și C3GN se încadrează în boala mediată de complement, în comparație cu boala mediată de complexul imunitar. Boala retiniană asociată are un consens mai mic de terminologie și este denumită drusen asociat cu glomerulopatia, drusen asociat cu glomerulonefrita, drusen cu debut precoce sau drusen laminar bazal.glomerulopatiile C3 sunt tulburări rare., Raportul feminin-masculin pentru boala renală este de 1:1, iar boala retiniană este de 2, 7:1 până la 1: 1, 5. Vârsta medie de debut pentru boala renală este vârsta 30±19 pentru C3GN și 19±18 pentru DDD. Modificările retiniene au un debut precoce cu vârsta medie de 41±21 ani într-o serie și încă din anii adolescenței în alta.Fiziopatologia

dereglarea majoră în glomerulopatia C3 și boala retiniană asociată este calea complementară alternativă. Cea mai frecventă mutație este factorul complementar H (CFH, cromozomul 1q32-q32.,1), dar alte gene ale căii complementului au fost asociate cu boala, inclusiv CFI, MCP, CFB și CFHR5. Aceste mutații sunt adesea pierderea funcției inhibitorilor complementului și, astfel, duce la creșterea activității cascadei complementului.CFH joacă un rol esențial ca proteină în calea complementului alternativ și acționează pentru a lega C3B și pentru a crește descompunerea convertazei C3bBb. CFH, de asemenea, funcționează ca un factor de complement i (CFI) cofactor, care inhibă, de asemenea, C3b., CFH mutații au fost asociate cu o serie de boli, inclusiv boala Alzheimer, legate de varsta, degenerescenta maculara, C3 glomerulopathies, cuticulare drusen, și meningococică susceptibilitatea la boală. De exemplu, mutația Y402H a CFH este asociată cu un risc crescut de 3 ori pentru degenerarea maculară legată de vârstă. Această variantă Y402H a CFH arată o asociere și mai mare la cei cu drusen cuticular. O altă tulburare maculară care se prezintă cu drusen, autozomal dominant radial drusen, nu este asociată cu mutații CFH., În glomerulopatia asociată cu drusen, un diagnostic molecular nu este întotdeauna disponibil în studiile publicate, dar o mutație CFH a fost găsită la toți pacienții cu date moleculare disponibile într-un studiu.

Ambii ochi (de exemplu, choriocapillaris/membrana Bruch/pigmentar retinian interface) și rinichi (de exemplu capilar smoc/membranei bazale glomerulare epiteliale interface) lipsa membranei obligat autoritățile de reglementare ale cascadei complementului, indicând faptul că ambele sunt probabil afectate de o boala comuna proces., Fără aceste regulatoare, Cascada complementară activată necorespunzător duce la deteriorarea și acumularea ulterioară a depozitelor în retină la pacienții cu glomerulonefrită și sunt adesea confundate cu degenerescența maculară legată de vârstă la un pacient mult prea tânăr pentru boală. La histopatologie, aceste depozite sunt morfologic similare cu depozitele din rinichi. Există un material PAS pozitiv în vasele de sânge coroidale și în membrana lui Bruch peste un coroid subțire., Interesant este că depozitele a două tipuri de glomerulonefrită (glomerulonefrita membranoasă și glomerulonefrita post-streptococică) au o similitudine extinsă asupra evaluării histochimice, imunohistochimice și ultrastructurale în comparație cu drusenul degenerării maculare legate de vârstă (Tabelul 1)., În ciuda similitudinii clinice a glomerulopatiei asociate drusen și drusen de AMD, AMD si boli renale nu au o coincidență mare, și poate reflecta o activare mai locală a cascadei complement limitat la retina in AMD, care este influențată atât de genetică și de mediu.

Tabelul 1: Compararea tipurilor Drusen. Diferitele caracteristici privind evaluarea histochimică, imunochimică și ultrastructurală a pacienților cu drusen legat de vârstă, glomerulonefrită membranoasă și glomerulonefrită post-streptococică., Tabelul apare în Mullins și colab. 2001 . Reprodus cu permisiune.

semne/simptome

pacienții cu glomerulopatie asociată drusen rămân frecvent asimptomatici. Într-o serie de 23 de pacienți cu glomerulonefrită mediată de complement, nouă pacienți și 17 ochi au prezentat caracteristici retiniene legate de boala renală, dar numai cinci pacienți (22%) și șase ochi (13%) au avut pierderi de vedere. Metamorfopsia poate semnala membrana neovasculară coroidală (CNVM), care se dezvoltă la 10% dintre indivizi. Similar cu AMD, există rapoarte de pierdere a vederii din cauza atrofiei geografice a retinei., Pierderea vederii poate indica, de asemenea, o corioretinopatie seroasă centrală asociată (CSCR), care se poate dezvolta datorită utilizării concomitente a steroizilor și nu a bolii renale/retiniene subiacente.la examenul fundului de ochi dilatat, cea mai frecventă constatare a retinei în glomerulopatia C3 este drusenul laminar bazal. Aceste drusen sunt adesea prezente la prima examinare a pacientului, dar la unii pacienți tineri adolescenți drusen poate fi absent. Aceste drusen sunt numeroase, mici, leziuni galbene grupate în porțiunea temporală a maculei, și sunt simetrice între cei doi ochi., Cu cât pacientul are boala mai lungă, cu atât este mai mare numărul și dimensiunea drusenului și cu atât este mai mare riscul de complicații, indiferent de vârsta pacientului. Într-o serie, toți pacienții cu CNVM au prezentat glomerulopatie pentru >15 ani.

Teste/lucrări de Laborator-up

diagnosticul diferențial pentru constatările văzut în glomerulopatie asociate drusen include legate de varsta, degenerescenta maculara, model distrofie maculară, autosomal dominantă radial drusen, Carolina de Nord distrofie maculară, Sorsby distrofie maculară, cuticulare drusen și C3 glomerulopathies., De obicei, aspectul fundului de ochi pe examen dilatat în stabilirea bolii renale este adesea foarte de susținere a diagnosticului. Drusen într-o distribuție tipică la un pacient tânăr cu glomerulopatie C3 dovedită prin biopsie se datorează aproape sigur bolii renale subiacente a pacientului.testele funcționale suplimentare nu sunt adesea efectuate și nu sunt necesare, dar există rapoarte de teste funcționale anormale în drusen asociat cu glomerulopatia., Electro-oculografia (EOG) poate avea raporturi Arden scăzute cu o electroretinografie normală (ERG), așa cum se arată într-o serie de trei pacienți cu aspectul tipic al fundului de ochi. Pierderea ușoară a câmpului vizual, anomalii ale vederii culorilor la testul Farnsworth D-15, adaptarea prelungită la întuneric și întârzierea, dar erg-urile cu amplitudine normală au fost raportate într-un alt studiu.pacienții vor avea adesea analize de urină efectuate pentru hematurie și vor prezenta proteinurie și hematurie cu interval nefrotic., În studiul de diagnostic ulterior, biopsia renală este un instrument important de diagnostic, iar pacienții cu glomerulopatie C3 vor avea depunere C3 în membrana bazală glomerulară pe preparate de imunofluorescență. Alte caracteristici ale biopsiei includ aspectul microscopului cu lumină variabilă, aspectul microscopic electronic și depunerea imunoglobulinei.cea mai utilă modalitate în diagnosticarea și monitorizarea drusenului asociat glomerulopatiei C3 este tomografia de coerență optică (OCT)., OCT poate ajuta la vizualizarea drusen laminar bazale și asociate epiteliului pigmentar retinian (RPE) detașamente. Uneori, angiografia cu fluoresceină (FA) este utilizată și poate prezenta un număr mai mare de leziuni la nivelul retinei decât cele observate în octombrie. Cu toate acestea, OCT este preferat datorită modalității sale non-invazive.un nefrolog trebuie să gestioneze tratamentul bolii renale. Tratamentul bolii este adesea destinat terapiilor anti-complement, inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și blocanților receptorilor de angiotensină (ARB)., Terapiile suplimentare pot include agenți de scădere a lipidelor, terapie cu plasmă și terapie anti-celulară. Chiar și cu tratament, funcția renală este variabilă.tratamentul complicațiilor bolii oculare din glomerulopatia C3 nu are dovezi puternice și multe decizii de tratament provin din cunoașterea tratamentului bolilor mai frecvente, cum ar fi degenerarea maculară legată de vârstă. Terapia fotodinamică (PDT) este adesea un pilon principal al tratamentului pentru CNVM. Cu toate acestea, terapia nu este utilizată pentru CNVM juxtafoveal din cauza pierderii potențiale a vederii., Au fost raportate cazuri de tratament de succes cu terapii anti-vasculare cu factor de creștere endotelial (VEGF) ranibizumab și aflibercept.vitaminele AREDS sunt adesea folosite în AMD non-exudativă pentru a preveni progresia către AMD neovasculară. Cu toate acestea, nu sunt disponibile date privind utilizarea acestor suplimente în drusen asociat cu glomerulopatia., Datorită asemănărilor dintre glomerulopatia asociată drusen și AMD în Fiziopatologie și Istorie Naturală, unii pacienți vor alege să utilizeze aceste suplimente, dar trebuie să se recomande prudență din cauza insuficienței renale și a lipsei dovezilor verificate de tratament.recomandările privind pacienții asimptomatici din punct de vedere vizual sunt controversate, fără a se ajunge la un acord cu privire la necesitatea examenelor de screening. Boala renală nu se corelează cu severitatea bolii retiniene și, prin urmare, nu se poate face un prag pentru examenele oculare., În ciuda acestui fapt, ca și în cazul oricărui pacient, trebuie efectuate examene dilatate regulate pentru a detecta din timp alte boli oculare.,Drusen pe OCT si FA

SIMPTOME

• Frecvent vizual asimptomatice
• Metamorfopsii
• viziune Neclare
• Hematurie

de TRATARE/GESTIONARE a

• Observație pentru asimptomatice, boala de ochi
• Implicarea nefrolog pentru boli de rinichi
• PDT sau anti-VEGF (off-label) pentru CNVM