infarctele lacunare sunt cauzate în principal de boala vaselor mici care blochează o mică arteră perforantă. La autopsie, Fisher1 a distins 2 tipuri de patologie vasculară subiacentă: lipohialinoză și microatheromatoză. Lipohialinoza a fost prezentă în principal la pacienții care au avut hipertensiune arterială în timpul vieții, în timp ce lacunele găsite de Fisher au fost mici, multiple și asimptomatice. Microatheromatoza a fost găsită în principal la pacienții cu lacune unice, mai mari, simptomatice., Hipodensitățile periventriculare ale materiei albe pe CT sau așa-numita leucoaraioză (LA) Sunt, de asemenea, cauzate de lipohialinoza materiei albe perforând arterele mici.2 LA a fost, de asemenea, asociat cu hipertensiune arterială.3 anterior, am constatat că pacienții cu accident vascular cerebral lacunar cu ≥1 infarcte lacunare asimptomatice pe CT au avut LA și hipertensiune arterială semnificativ mai des decât pacienții fără infarcte profunde mici asimptomatice.4 mai mult, am constatat că infarctele lacunare simptomatice au fost mai mari decât cele asimptomatice. Aceste date au fost de acord cu constatările patologice ale lui Fisher., Din aceste date, putem presupune că cele 2 tipuri de fond al sistemului de mic vas de patologie (lipohyalinosis și microatheromatosis) ar putea fi distins în timpul vieții și că hipertensiunea arterială, în special hipertensiune arterială severă, este mult mai puternic legate de lipohyalinosis.4 studii patologice au sugerat că termenul „arterioloscleroză” ar fi mai adecvat decât lipohialinoza, deși motivele din spatele acestei preferințe diferă între studii.,2,5

Rezultatele din studiile clinice,6,7 studii privind cerebrovasculare reactivity8,9 sau fluxul sanguin cerebral,10,11 și studii în neurologic normal people12,13 sunt de acord cu ipoteza noastră. O dovadă în plus că un anunț similar mic vas de vasculopatie stă la baza atât LA și mai multe mici infarcte profunde a venit de la un follow-up CT studiu care a arătat marcat de progresie a ambelor fenomene, în principal la pacienții cu avc lacunar.Alte două studii au arătat, de asemenea, progresia leziunilor de substanță albă în accidentul vascular cerebral lacunar.,15,16 Unele anchetatorii nu au găsit nici o dovadă în favoarea ipotezei pe 2 tipuri diferite de lacunar strokes17,18 sau a declarat anterior că similare patologie subiacentă în tăcere avc lacunar și LA rămâne neclar.19 nu se cunoaște modul în care progresia leziunii influențează prognosticul după un prim accident vascular cerebral lacunar. Dacă pacienții cu un singur accident vascular cerebral lacunar simptomatic ar avea un prognostic mai bun în timp decât cei cu leziuni lacunare silențioase concomitente, acest lucru ar oferi argumente suplimentare în favoarea a 2 tipuri distincte de accident vascular cerebral lacunar., Pentru a testa această ipoteză, am efectuat un studiu de urmărire pe 339 de pacienți cu primul accident vascular cerebral lacunar.

Pacienți și Metode

Pacienții au fost înregistrate în Maastricht accident vascular Cerebral Registru, care este un potențial registru la Spitalul Universitar din Maastricht din toți pacienții cu avc >18 ani, cu simptome de durată >24 de ore.14 pacienți au fost înregistrați prospectiv și consecutiv în perioada iulie 1987-martie 1992. Ultima monitorizare a fost finalizată în mai 1995.,toți pacienții au fost examinați cât mai curând posibil după internare sau la prima vizită în ambulatoriu. Investigațiile de rutină au inclus analize standard de sânge și urină, un ECG cu 12 plumb, o radiografie toracică, studii cu ultrasunete și o tomografie cerebrală sau RMN. La momentul includerii pacientului în acest studiu, RMN nu a fost disponibil pentru utilizare regulată, astfel încât datele neuroimagistice s-au bazat pe CT. Ecocardiografia, monitorizarea 24 de ore (Holter) și Angiografia cerebrală au fost efectuate la pacienții selectați. Datele au fost înregistrate pe formulare standard.,

infarct Lacunar fost definit ca un accident vascular cerebral acut sindromul cu un CT leziune compatibil cu ocluzie de un singur perforat artera, constând dintr-un subcorticale (ganglionii bazali, capsula internă, trunchiul cerebral), mici, brusc delimitate hipodense leziune cu diametrul <15 mm., Dacă nu a fost vizibilă o astfel de leziune sau dacă nu s-a efectuat CT, am folosit criteriile stabilite de semne motorii și/sau senzoriale unilaterale care au implicat cel puțin 2 din cele 3 părți ale corpului (față, braț, picior) fără perturbări ale conștiinței, câmpurilor vizuale, limbajului sau altor funcții corticale. Am distins 4 sindroame lacunare: accident vascular cerebral motor pur, accident vascular cerebral senzorimotor, accident vascular cerebral senzorial pur și sindrom de mână stângace de hemipareză/dizartrie atactică.,20

doi neurologi cu cunoștințe despre tipul și locul probabil de accident vascular cerebral, dar care au fost orbiți pentru datele de rezultat au examinat scanările CT separat și independent, așa cum s-a descris mai devreme.4 în caz de dezacord, am încercat să ajungem la un consens prin argument. Dacă consensul nu a putut fi obținut, CT a fost considerat negativ pentru acel element. Un infarct cerebral tăcut a fost definit așa cum este descris în altă parte.21 am distins pacienții cu ≥1 leziuni lacunare asimptomatice pe CT (LACI+) de pacienții fără astfel de leziuni (LACI−)., Pentru a contrasta în continuare ambele tipuri, am comparat pacienții lacunari cu cel puțin 1 leziuni lacunare asimptomatice și LA (LACI+/+) față de pacienții cu niciuna dintre aceste caracteristici (LACI−/−).,(DM; diabet cunoscut, tratate sau nu; jeun de glucoză serică >7 mmol/L; sau postprandial nivel >11 mmol/L la cel puțin 2 ocazii separate înainte sau cu cel puțin 3 zile după accident vascular cerebral), boală cardiacă ischemică (cunoscute sau tratate angină pectorală, prezența unui vechi (>6 săptămâni), infarct miocardic, sau tipic modificări ECG), și stenoză carotidiană semnificativă (o reducere diametru de >50% din ipsilateral artera carotidă internă documentat pe neinvazivă de investigare cu ultrasunete sau angiografie)., Handicapul a fost evaluat cu scorul Rankin modificat.22 de asemenea, am folosit scorul Rankin modificat pentru a măsura severitatea inițială a accidentului vascular cerebral. Deși ne-am dat seama că scara Rankin nu a fost concepută pentru a măsura gradul de handicap funcțional în faza acută de accident vascular cerebral, am decis să folosim această scală datorită familiarității și confortului în aplicare. Am dicotomizat scorul Rankin în 2 categorii, independent funcțional (scorul Rankin de 0, 1, 2 sau 3) și dependent funcțional (scorul Rankin de 4 sau 5), pentru analize statistice ale rezultatului funcțional., Boala pulmonară obstructivă cronică LA a fost definită ca hipodensitate focală sau difuză în substanța albă periventriculară sau profundă, care nu implică cortexul, cu margini prost definite pentru ao distinge de infarct. Pentru diagnosticul de accident vascular cerebral recurent, a trebuit să existe dovezi fie despre un nou deficit neurologic, fie despre agravarea unui deficit preexistent care nu a putut fi atribuit unui efect secundar al terapiei medicamentoase sau al bolii intercurente care a apărut la cel puțin 72 de ore după primul accident vascular cerebral., Pacienții care suferă o deteriorare a activității funcției zilnice fără astfel de deficite noi nu au fost înregistrați ca cazuri recurente de accident vascular cerebral. De asemenea, nu au fost incluse noi leziuni asimptomatice la orice scanare CT repetată. Subtipul accidentului vascular cerebral recurent a fost definit prin CT sau numai din informațiile clinice dacă nu s-a efectuat CT. Pentru diferitele subtipuri de accident vascular cerebral ischemic recurent, au fost utilizate aceleași definiții ca și pentru primul eveniment.,

hemoragie Intracerebrală a fost înregistrat ca accident vascular cerebral recurente dacă CT a arătat o hiperdense leziune radiologic compatibil cu un hematom intracerebral sau dacă tabloul clinic a fost puternic sugestive de hematom intracranian, dacă nu de scanare a fost făcut. Aceștia au fost în primul rând pacienți care au decedat în decurs de 2 zile de la debutul AVC cu semne de hernie transtentorială, dar fără anomalii focale inițiale observate sau care au avut conștiență severă deprimată cu cefalee, vărsături sau ambele imediat după debutul AVC.,23 niciunul dintre pacienții cu hemoragie intracerebrală ca accident vascular cerebral recurent nu a utilizat anticoagulante.

am efectuat o urmărire în secțiune transversală. Nici un pacient nu a fost pierdut pentru urmărire. Au fost obținute datele pacienților readmiși la spitalul nostru după un accident vascular cerebral recurent. Datele pacienților care vizitează în mod regulat Departamentul de ambulatoriu au fost înregistrate. Dacă pacienții nu mai au vizitat Departamentul de ambulatoriu, primul nostru pas a fost un interviu telefonic standard al medicului generalist al pacientului., Dacă medicul general al pacientului era necunoscut sau dacă pacientul s-a mutat din zona Maastricht, am intervievat telefonic pacientul sau rudele pacientului. De asemenea, am vizitat casele de îngrijire medicală dacă pacientul a fost internat într-o astfel de instituție și a obținut date relevante din înregistrările pacientului sau prin intervievarea medicului curant.,cauza decesului a fost definită ca primul accident vascular cerebral, accident vascular cerebral recurent, infarct miocardic, altă boală cardiacă, evenimente vasculare noncardiace, boală pulmonară, cancer, orice altă cauză specifică de deces rezultată din primul sau accident vascular cerebral recurent, infarct miocardic, altă boală cardiacă, altă boală vasculară sau moarte subită.populația din studiu

Din 998 de pacienți cu infarct cerebral inițial, 339 (34%) au avut accident vascular cerebral lacunar. Dintre acestea, 333 au avut cel puțin 1 CT când au avut primul accident vascular cerebral., Din cei 48 de pacienți cu accident vascular cerebral recurent, 37 de pacienți au fost internați în spitalul nostru, iar în 36 din toate recurențele (75%), a fost făcută o CT.timpul mediu±DS între primul accident vascular cerebral și urmărirea finală a fost de 785±479 zile pentru grupul cu leziuni asimptomatice și de 865±545 zile pentru grupul fără. Pentru supraviețuitori, durata medie de urmărire a fost de 872±459 zile pentru grupul cu leziuni asimptomatice și de 953±526 zile pentru cei fără.

analiză statistică

pentru ambele subtipuri lacunare, am calculat și comparat caracteristicile inițiale ., Folosind aceleași teste, am comparat mortalitatea de 30 de zile, de 1 an și mortalitatea totală; recurența de 30 de zile, de 1 an și de accident vascular cerebral total; și rezultatul funcțional final între subtipurile de accident vascular cerebral. Unele asociații au fost testate cu analiza de regresie logistică multivariată. Analizele de regresie Cox pentru supraviețuire și recurența accidentului vascular cerebral au fost efectuate cu Subtip lacunar adăugat la modelul standard; ulterior, LA a fost adăugat pentru a căuta predictori semnificativi într-o analiză dependentă de timp., Am construit curbe Kaplan-Meier pentru supraviețuire și pentru supraviețuire fără accident vascular cerebral recurent cu Subtip lacunar ca straturi diferite și cu teste log-rank pentru semnificație. Pentru compararea subtipurilor recurente de AVC s-a folosit analiza χ2 univariată.

Rezultate

Mortalitate

Avc Recurent

au fost de două ori numărul de accidente vasculare cerebrale recurente în LACI+ grup (Tabelul 1) la sfârșitul perioadei de urmărire. Deși estimarea punctuală a RUP pentru rata de recurență a accidentului vascular cerebral la 30 de zile în cazul Laci+ comparativ cu LACI-a fost de 4,08, diferența nu a fost semnificativă statistic. Regresia Cox a detectat DM (OR, 2,08; IÎ 95%, 1,12 până la 3,88; P=0,021) și LACI+ versus LACI− (OR, 1,94; IÎ 95%, 1,08 până la 3,48; P=0,025) ca predictori independenți ai recurenței AVC., Șase accidente vasculare cerebrale recurente au fost hemoragii intracraniene, iar 5 dintre acestea au apărut în grupul LACI+, constituind un sfert din toate recurențele din acest grup, în timp ce doar 4% din recurențe au fost hemoragii în grupul LACI (Tabelul 2). Din cele 14 infarcte recurente nonlacunare, 9 au apărut în grupul LACI. Curbele Kaplan-Meier de supraviețuire fără accident vascular cerebral recurent sunt prezentate în Figura 2. Laci+ a avut o supraviețuire mai puțin favorabilă fără accident vascular cerebral decât Laci− (testul log-rank, P=0, 0121).

Rezultatul Funcțional la Sfârșitul Follow-Up

Restricționat Analiza LACI+/+ și LACI−/−

Discuții

În acest destul de mare, grup bine definit de avc lacunar pacienți, am constatat hipertensiune arterială și LA să fie asociat cu avc lacunar cu ≥1 tăcut, adânc, mici leziuni ischemice pe CT. Această constatare este de acord cu cea din seria noastră inițială, mai mică.,4 studii patologice au constatat că arterioloscleroza medulară a vaselor mici a fost vasculopatia de bază în LA.2,5 prin urmare, am emis ipoteza că arterioloscleroza vaselor mici poate fi principala vasculopatie subiacentă la pacienții cu accident vascular cerebral lacunar cu leziuni concomitente mici, profunde, silențioase, cu hipertensiune arterială ca factor de risc major, poate cu hipertensiune arterială mai severă fiind și mai importantă.4 unii autori nu au găsit dovezi în favoarea acestei ipoteze, dar designul studiului lor nu a permis concluzii fiabile în acest sens.,17,18 alții, totuși, au susținut ideea a 2 tipuri diferite de accident vascular cerebral lacunar.6-8,10,12,13 UN CT studiu de follow-up a susținut ipoteza și au arătat că leziunile progresat de-a lungul timpului, în ciuda obișnuiește prevenția secundară a avc tratament.14 spre deosebire de constatările noastre, Corea et al24 nu au detectat o relație între prezența leziunilor silențioase și prognostic, dar seria lor a fost de aproape 5 ori mai mică decât a noastră.,rezultatele noastre actuale adaugă dovezi la ideea a 2 tipuri diferite de accident vascular cerebral lacunar, deoarece prognosticul diferă între cele 2 grupuri, cu un prognostic mai nefavorabil pentru pacienții cu leziuni silențioase ≥1 pe CT. Diferența de prognostic a fost și mai pronunțată atunci când am contrastat grupurile mai puternic prin compararea pacienților LACI+/+ cu pacienții LACI−/−., Prin urmare, din cauza factorilor de risc diferă, asociațiile cu LA diferi, progresia leziunii diferă, și prognosticul diferă, se poate vorbi de 2 avc lacunar entități diferite care stau la baza vasculopathies: mic vas de ateromatoză la majoritatea pacienților cu un singur simptomatic avc lacunar și arteriolosclerosis la cei cu vârsta ≥1 silent lacunar leziuni. Arterioloscleroza este, de asemenea, cea mai frecventă vasculopatie subiacentă în hemoragia intracerebrală primară, hipertensiunea fiind cel mai semnificativ factor de risc.,25,26 infarctul Lacunar și hipertensiunea arterială sunt predictori ai hemoragiei intracerebrale primare, în timp ce leziunile de materie albă sunt, de asemenea, legate de hemoragia intracerebrală primară.27 Samuelsson et al28 au constatat că 15% din recurențele de accident vascular cerebral în primul infarct lacunar sunt hemoragie. Faptul că un sfert din toate accidentele vasculare cerebrale recurente la pacienții noștri cu leziuni silențioase ≥1 și o treime din grupul mai selectat au fost hemoragii intracerebrale primare susține în continuare ideea arteriolosclerozei ca vasculopatie subiacentă la acei pacienți.,

mai Devreme, am constatat că cele mai multe primul-vreodată simptomatic lacunar infarcte sunt situate în zona furnizate de către anterioară artera coroidiană, întrucât majoritatea asimptomatice leziunile au fost localizate în zona furnizate de lenticulostriate penetrators.4,29 pe lângă faptul că sunt eterogene în ceea ce privește reacția patologică a peretelui vasului la hipertensiune arterială, aceste 2 sisteme vasculare diferite diferă în susceptibilitatea la hipertensiune arterială: hipertensiunea arterială mai severă poate fi necesară pentru dezvoltarea arteriolosclerozei., Absența scăderii tensiunii arteriale nocturne diminuate poate juca un rol, deoarece a fost legată de prezența LA.30,31 aceasta rămâne însă pentru studii suplimentare. O altă posibilitate este ca hipertensiunea arterială severă și arterioloscleroza cerebrală să aibă o cauză comună, încă necunoscută.este evident că cele 2 tipuri de accident vascular cerebral lacunar nu se exclud reciproc. Mai mult de 1 mecanism fiziopatologic poate fi prezent în diferitele subtipuri de accident vascular cerebral ischemic.,32 Cupini et al33 recent descoperit o legătură puternică între insuficiență cerebrovasculară reactivitate și prezența tăcută infarcte subcorticale, care indică un rol de factorii hemodinamici în acest grup de pacienți. Hipertensiunea arterială este un factor de risc primar sau de atribuire deosebit de important pentru accident vascular cerebral în general.încercarea de a distinge diferite subgrupuri de accident vascular cerebral ischemic este mai mult decât doar împărțirea epidemiologică a părului. Identificarea entităților separate de accident vascular cerebral bine definite poate facilita cercetarea cauzelor care stau la baza bolii la nivel molecular celular., Deși sunt cunoscute diferite anomalii genetice care cresc riscul de accident vascular cerebral, baza moleculară a bolii cerebrovasculare aterosclerotice rămâne, în general, evazivă. În plus, screening-ul polimorfismelor genomice măsurabile nu a dus până acum la o creștere substanțială a informațiilor despre anomaliile celulare biologice care stau la baza bolii. „Partea lumping” a spectrului de modul de a studia boli a condus la o perspectivă considerabilă în patogeneza și posibilitățile de tratament de accident vascular cerebral., „Partea de divizare” poate fi doar o cale suplimentară de urmat în timp util pentru a obține informații suplimentare despre anomaliile de bază care stau la baza infarctului cerebral ischemic.

note de subsol