Mellen Center Approach: RMN in scleroza multipla

imagistica prin rezonanta magnetica (RMN) joacă un rol crucial în scleroza multiplă (MS) diagnostic, monitorizarea bolii, prognosticare, și de cercetare. Câteva actualizări importante ale ghidurilor de practică pentru RMN în SM au fost publicate recent, inclusiv criteriile McDonald ‘ s revizuite din 2017, imagistica prin rezonanță magnetică în liniile directoare ale rețelei MS și recomandările revizuite ale consorțiului centrelor ms Task Force., Acest document reflectă recomandările actualizate pe baza consensului Mellen Center pe baza revizuirii liniilor directoare.

scanare inițială RMN:

Q: când trebuie obținut un RMN al creierului?A: atunci când se face diagnosticul de SM, RMN-urile creierului și măduvei spinării cervicale trebuie obținute în toate cazurile, cu excepția contraindicațiilor specifice., RMN este esențial:

• pentru a confirma diagnosticul suspectat de SM
• pentru a evalua pentru diagnostice alternative
• pentru a servi ca evaluare de bază și stadializarea procesului bolii

Q: este necesar un RMN pentru diagnosticul sclerozei multiple sau pot fi suficiente alte teste suplimentare și caracteristici clinice?A: da, RMN-ul trebuie obținut la toți pacienții, cu excepția cazului în care există o contraindicație specifică pentru obținerea RMN (de exemplu, prezența stimulatorului cardiac incompatibil cu RMN sau a altor dispozitive electronice)., În cazurile în care RMN-urile nu pot fi obținute, obținem, în general, cât mai multe teste de susținere posibil. Suntem mai precauți în ceea ce privește certitudinea diagnosticului la astfel de pacienți și ne bazăm mai mult pe rezultatele puncției lombare și pe alte rezultate de testare diagnostică de susținere, cum ar fi potențialele evocate și tomografia de coerență optică. Dacă contraindicația pentru RMN este eliminată ulterior, vă recomandăm să obțineți un RMN în acel moment.Q: ați diagnosticat vreodată SM la un pacient cu un RMN normal?,

A: conform criteriilor McDonald 2017, pentru a diagnostica SM, trebuie să existe suspiciune clinică rezonabilă, împreună cu RMN de susținere și dovezi paraclinice. Am ezita să diagnosticăm SM la un pacient cu un RMN de bună calitate (cel puțin puterea magnetului 1.5 Tesla sau mai mare) care prezintă un creier normal și măduva spinării (cordonul cervical și cordonul toracic). Cu toate acestea, din cauza limitărilor potențiale ale RMN convenționale, în special în ceea ce privește patologia materiei cenușii, vor exista rare excepții de la această regulă., În cele mai multe cazuri, imagistica normală în mod repetat ridică îndoieli puternice cu privire la diagnosticul SM, în special la un pacient cu dizabilități neurologice de lungă durată.Î: când trebuie obținut un RMN al coloanei vertebrale cervicale și toracice?A: recomandăm un RMN inițial al coloanei cervicale și toracice cu și fără contrast împreună cu RMN cerebral la pacienții suspectați de a avea SM, pentru diagnostic, pentru a stabili povara bolii și pentru a monitoriza leziunile asimptomatice ale măduvei spinării., De asemenea, dacă simptomele sau semnele ar putea fi explicate prin boala măduvei spinării, atunci RMN-ul măduvei spinării este necesar pentru a evalua patologia cordonului non-MS. RMN Spinal asigură o specificitate crescută la pacienții cu RMN cerebral anormal și sensibilitate crescută la pacienții cu RMN cerebral negativ. Acest lucru este valabil mai ales în cazurile în care există modificări nespecifice ale materiei albe datorate factorilor de risc cerebrovascular și/sau compresiei măduvei spinării de la boala degenerativă a discului., Prezența leziunilor măduvei spinării s-a dovedit a prezice dizabilitatea pe termen lung la pacienții cu SIC și SMRR precoce și, prin urmare, acesta este un factor important în planificarea tratamentului. Din cauza problemelor potențiale de mișcare artefact și pacient, calitatea scanărilor este deosebit de importantă cu RMN spinal. De obicei, Intensitatea câmpului mai mare (1,5 Tesla sau mai mare) este preferată pentru RMN-ul măduvei spinării., Este recomandată urmărirea de rutină a scanărilor măduvei spinării în scopul monitorizării bolii, dar poate fi dificilă din cauza zonei anatomice mici implicate și a artefactelor fiziologice care afectează în mod obișnuit calitatea scanărilor.Î: În ce circumstanțe ar trebui obținută o scanare RMN ulterioară?

A: poate fi utilă monitorizarea bolii subclinice, precum și a răspunsului la terapie prin obținerea periodică a IRM în timpul urmăririi de rutină a pacienților cu SM., Obținem RMN repetat în următoarele situații:

• pacienți cu RMN tipic SM, la care inițiem terapia de modificare a bolii. Aceasta servește ca bază pentru monitorizarea terapiei.
• pacienți aflați în tratament de modificare a bolii., RMN – ul pentru restabilirea valorilor inițiale poate fi obținut la 6 luni de la inițierea terapiei modificatoare de boală și, ulterior, la fiecare 6-12 luni, individualizat în funcție de severitatea bolii, de activitatea la inițierea terapiilor modificatoare de boală, precum și de tipul medicației modificatoare de boală (consultați abordările individuale Mellen pentru momentul debutului efectului terapeutic cu fiecare terapie).
• pacienți cu sindrom izolat clinic, sindrom izolat radiologic care au nevoie de monitorizare RMN pentru diagnosticare.,
• pacienții cu SM care refuză terapia, dar au nevoie de monitorizare pentru a determina activitatea bolii pentru recomandări viitoare de tratament.
• pacienți cu un RMN inițial foarte activ, în care este necesară o monitorizare atentă pentru a evalua stabilizarea radiologică după începerea tratamentului.

î: recomandați un RMN în timpul unei recidive a SM?

A: RMN-urile nu sunt necesare pentru a diagnostica recidivele. În general, nu obținem un RMN al creierului sau măduvei spinării în timpul unei recăderi a SM dacă simptomele și semnele sunt în concordanță cu SM și nu există caracteristici atipice., Excepțiile de la această regulă ar fi dacă pacientul urmează terapii imunomodulatoare care cresc riscul de Leucoencefalopatie multifocală progresivă (LMP). În plus, dacă pacientul are un nivel modificat de conștiență sau alte probleme, cum ar fi dureri de cap severe, debut brusc de tip accident vascular cerebral etc., atunci vom obține un RMN cât mai curând posibil. Pacienții la care avem în vedere schimbarea terapiei de modificare a bolii trebuie, de asemenea, să obțină RMN.,Q: Care este abordarea Mellen pentru un sindrom izolat radiologic (RIS) sau descoperirea incidentală a SM clasică prin RMN, inclusiv îmbunătățirea leziunilor fără simptome clinice sau simptome ușoare sau atipice?A: recomandăm urmărirea clinică și imagistică în aceste situații, în funcție de amploarea și natura inflamatorie a constatărilor. O parte din acești indivizi vor continua să dezvolte semne și simptome clinice ale SM, având în vedere o perioadă de timp suficient de lungă., Un studiu longitudinal de urmărire a arătat că pacienții cu RIS au aproximativ o șansă din trei de a se converti la SM până în anul 5. Prezența altor factori, cum ar fi sarcina ridicată a leziunilor cerebrale, leziunile trunchiului cerebral sau cerebelului, leziunile măduvei spinării, leziunile care îmbunătățesc contrastul, benzile oligoclonale ale LCR sau potențialele vizuale anormale evocate, cresc probabilitatea de a dezvolta SM Clinic definit, pentru care poate fi luat în considerare tratamentul cu terapie de modificare a bolii, cu beneficii și riscuri care trebuie cântărite cu atenție.,

achiziție/considerații tehnice:

Q: care sunt cerințele tehnice pentru obținerea unui RMN al creierului și coloanei vertebrale?

A: în conformitate cu consorțiul publicat de centre MS IRM standardize orientări, toate IRM ar trebui să fie obținute pe mașini de cel puțin 1,5 Tesla putere. La Mellen Centru, am prefera toate Rmn-urile să fie efectuate pe 3 Tesla aparate de forță, în special pentru măduva spinării RMN cât mai mare a câmpului RMN îmbunătățește rezoluția și poate crește randamentul în termeni de leziune contează.,toate scanările RMN cerebrale ar trebui să includă:

dacă este posibilă achiziția 3D: flerul sagital T2 3D, secvența ponderată 3d T2, secvența ponderată cu difuzie axială 2D, MPRAGE 3D T1, secvența post-contrast axială T1 spin echo (dacă este necesar).

dacă nu se poate efectua 3D: flerul axial și sagital 2D, secvența ponderată axială cu ecou de spin rapid T2, secvența ponderată cu difuzie axială 2D, secvența sagitală cu ecou de spin T1, secvența post-contrast ponderată axială T1 (dacă este necesar).,

Toate IRM a coloanei vertebrale ar trebui să includă:

Sagital T2 ponderate secvență, sagital se AMESTECĂ secvență, sagital T1 ponderate secvență, axial T1 ponderate secvență, axial T2 ponderate secvență, axial și sagital T1 ponderate post-contrast secvențe (dacă este necesar)

parametrii Detaliate sunt disponibile pe Consorțiu de MS Centre-ul . De asemenea, recomandăm ca RMN-urile de urmărire să fie obținute pe același magnet și cu software similar, pentru a permite comparații „mere cu mere”, mai degrabă decât încercarea de a compara felii obținute cu goluri cu cele obținute fără goluri etc., Dacă se administrează contrast pentru RMN cerebral, aceeași doză poate fi utilizată și pentru imagistica post-contrast în măduva spinării.

pentru analiza cantitativă, cum ar fi volumul țesutului și dimensiunea leziunii, în general secvențele 3D sunt optime. Analiza volumetrică este de obicei cel mai bine realizat folosind un fler 3D T2 și T1 MPRAGE sau secvență echivalentă.

câmpul inferior deschis-scanerele RMN nu sunt recomandate decât în circumstanțe speciale (adică claustrofobie, dispozitive implantate).Q: care sunt cerințele tehnice pentru obținerea unui RMN al orbitei?, RMN-ul Orbit nu este necesar la pacienții asimptomatici. Cu toate acestea, acest lucru poate fi necesar pentru a confirma nevrita optică sau pentru a evalua alte etiologii care implică sistemul vizual (de exemplu, sarcoidoză, leziuni compresive, neuromielită optică). Se amestecă Coronal sau T2 suprimat de grăsime și T1 suprimat de grăsime post-contrast cu acoperire prin chiasm optic sunt secvențele minime recomandate în consorțiul orientărilor centrelor MS .

Probleme Speciale:

Q: care este rolul agenților de contrast și siguranța acestora?,A: în general, agenții de contrast sunt siguri și preferăm să obținem RMN al creierului și măduvei spinării cu un agent de contrast pe bază de gadoliniu ca strategie inițială de diagnostic. Contrast-consolidarea leziuni ajuta la satisfacerea criteriilor de diagnostic de diseminare în timp la pacienții suspectați de DNA sunt validate de imagistică biomarkeri din nou activitatea inflamatorie, și ajută la garantarea faptului că diagnostice alternative sunt evaluate în detaliu.utilizarea agenților de contrast IV crește randamentul RMN în detectarea leziunilor active și a leziunilor noi T2., Studii recente au demonstrat că prezența leziunilor T2 noi sau în creștere la scanările de urmărire este suficientă ca surogat pentru activitatea și progresia bolii subclinice și nu a avut rezultate mai slabe decât scanările T1 post-contrast la detectarea modificării intervalului . De asemenea, protocoalele RMN standardizate și scanările comparabile de înaltă calitate între follow-up-uri cresc sensibilitatea pentru evaluarea progresiei bolii.

contrastul poate provoca reacții alergice care trebuie tratate conform protocoalelor standard., Contrastul trebuie evitat în general în timpul sarcinii, deși nu există efecte adverse raportate ale contrastului asupra fătului. Se recomandă ca o creatinină serică să fie obținută la indivizi, așa cum este indicat de ghidurile instituționale și americane ale Colegiului de radiologie. Urmăm politica instituției noastre pentru hidratarea și utilizarea contrastului la acești pacienți, care se bazează pe vârstă, RFG și prezența factorilor de risc precum diabetul, boala renală cunoscută etc., Contrastul poate provoca rareori fibroza sclerozantă nefrogenică, dar acest lucru este observat numai la pacienții cu boală renală severă și numai la o mică parte din pacienții tratați cu contrast. Deși la pacienții cu funcție renală normală după administrarea de contrast s-a raportat depunerea de gadoliniu în creier și în alte țesuturi, nu se cunosc boli sau tulburări asociate cu această constatare . Folosim numai agenți de contrast macrociclici pe bază de gadoliniu (spre deosebire de agenți liniari) datorită riscului mai mic de depunere asociată a gadoliniului în țesuturile organismului.,de notat, nu există restricții FDA actuale privind utilizarea agentului de contrast pe bază de gadoliniu. FDA investighează în prezent riscul asociat depozitelor cerebrale în urma dozelor repetate de agenți de contrast pe bază de gadoliniu pentru RMN și așteptăm îndrumări suplimentare din partea FDA cu privire la această problemă.abordarea noastră actuală este de a evalua cu atenție riscurile și beneficiile pentru imagistica RMN cu contrast și, acolo unde este posibil, de a amâna utilizarea contrastului., De exemplu, la pacienții cu SM stabiliți cu scanări RMN de rutină la fiecare 6-12 luni, leziunile T2 noi și/sau leziunile T2 lărgite pot servi drept indicatori ai activității bolii.Î: Puteți obține un RMN în timpul sarcinii sau la o femeie care alăptează?A: conform celor mai recente orientări ale Colegiului American de Obstetrică și ginecologie , nu există precauții sau contraindicații pentru RMN non-contrast la femeile însărcinate. Există situații foarte rare care necesită obținerea unui RMN la o femeie însărcinată cu SM., După cum sa menționat mai sus, utilizarea contrastului este în general evitată în timpul sarcinii, deși nu există o contraindicație absolută pentru utilizarea sa. Ca și cantități foarte mici de gadoliniu (<0,04% din doza administrată) se excretă în laptele matern, pacientele care alăptează nu trebuie să-și exprime lapte după ce a primit de contrast și poate continua alăptarea, ca de obicei.Î: Puteți efectua RMN la pacienții cu SM cu pompe intratecale și alte dispozitive implantate?

A: avem un protocol pentru scanarea pacienților care au implantat pompe de baclofen., În general, pompa este dezactivată de RMN și apoi repornește automat, dar acest lucru trebuie verificat întotdeauna de personal calificat după scanarea RMN. Există protocoale condiționate care pot permite pacienților cu anumite stimulatoare profunde ale creierului, coloanei vertebrale, nervului vagal și vezicii urinare să aibă scanări RMN folosind protocoale aprobate în mod specific. Vă recomandăm prudență semnificativă în scanarea acestor persoane. Personalul RMN trebuie să revizuiască informațiile pentru fiecare dispozitiv specific în ceea ce privește compatibilitatea RMN, deoarece protocoalele și restricțiile evoluează în timp.,Î: când scanați pacienții cu natalizumab sau alte terapii imunomodulatoare care pot crește riscul de LMP? Care este protocolul pe care îl recomandați?

A: la fiecare perfuzie natalizumab vizita programul TOUCH necesită interogatoriu cu privire la noi simptome care ar putea indica prezența LMP. Detectarea precoce a LMP îmbunătățește supraviețuirea și rezultatele funcționale neurologice. Efectuăm RMN-ul creierului cu și fără contrast cât mai curând posibil dacă există modificări clinice de îngrijorare la astfel de pacienți., Pentru supravegherea de rutină, obținem, de asemenea, RMN-uri cerebrale de rutină pentru a evalua eficacitatea clinică și pentru a monitoriza LMP (pentru pacienții cu risc scăzut, la fiecare 6-12 luni, pentru pacienții cu risc crescut, la fiecare 3-4 luni). Deoarece se utilizează alte terapii imunomodulatoare care pot crește riscul de LMP, trebuie utilizată o abordare similară., Recomandăm cel puțin o secvență de fler sagital 3D (sau o secvență axială și flerul sagital 2D) și o secvență ponderată de difuzie axială 2D; imaginile T1 post-contrast pot fi obținute în funcție de suspiciunea clinică și radiografică pentru LMP și/sau sindroame inflamatorii de reconstituire imună legate de LMP.

î: există limite de vârstă pentru scanările RMN?

nu, dar copiii cu vârsta mai mică de 9 ani pot necesita anestezie generală pentru sedare.

1. Wattjes MP, Rovira A, Miller D și colab., Orientări bazate pe dovezi: linii directoare MAGNIMS consens privind utilizarea RMN în scleroza multiplă-stabilirea prognosticului bolii și monitorizarea pacienților. În: Nat Rev Neurol. (Anglia, 2015) 597-606.
2. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F și colab. Diagnosticul sclerozei multiple: 2017 revizuiri ale criteriilor McDonald. Lancet Neurol, 17(2), 162-173 (2018).
3. Traboulsee A, Simon J, Stone L și colab. Recomandări revizuite ale consorțiului de centre MS Task Force pentru un protocol RMN standardizat și orientări clinice pentru diagnosticul și urmărirea sclerozei Multiple., AJNR Am J Neuroradiol, 37(3), 394-401 (2016).
4. Brownlee WJ, Altmann DR., Alves Da Mota P et al. Asocierea leziunilor asimptomatice ale măduvei spinării și a atrofiei cu dizabilitate la 5 ani după un sindrom izolat clinic. Mult Scler, 23(5), 665-674 (2017).
5. Okuda DT, Mowry EM, Cree BA și colab. Leziunile asimptomatice ale măduvei spinării prezic progresia bolii în sindromul izolat radiologic. Neurologie, 76(8), 686-692 (2011).Swanton JK, Fernando KT, Dalton CM și colab. RMN precoce în nevrita optică: riscul de dizabilitate. Neurologie, 72(6), 542-550 (2009).,
6. Sombekke MH, Wattjes MP, Balk LJ și colab. Leziunile măduvei spinării la pacienții cu sindrom izolat clinic: un instrument puternic în diagnostic și prognostic. Neurologie, 80(1), 69-75 (2013).
7. Okuda DT, Siva A, Kantarci o și colab. Sindrom izolat radiologic: risc de 5 ani pentru un eveniment clinic inițial. PLoS One, 9(3), e90509 (2014).
8. Sormani MP, Stubinski B, Cornelisse P, Rocak S, Li D, De Stefano N. rezonanță Magnetică leziuni active individuale la nivel de surogat pentru recidive în scleroza multiplă. Mult Scler, 17(5), 541-549 (2011).,
9. Eichinger P, Schon S, Pongratz V și colab. Precizia RMN neîmbunătățită în detectarea leziunilor cerebrale noi în scleroza multiplă. Radiologie, 181568 (2019).
10. Chehabeddine L, Al Saleh T, Baalbaki M, Saleh E, Khoury SJ, Hannoun S. Cumulative administrațiile de gadoliniu pe bază de agenți de contrast: riscurile de acumulare și toxicitatea liniar vs macrociclici agenți. Crit Rev Toxicol, 1-18 (2019).723: orientări pentru imagistica diagnostică în timpul sarcinii și alăptării. Obstetret Gynecol, 130 (4), e210-e216 (2017).