Inspirat de ABIM Fundației Alegerea cu Înțelepciune campanie, „Lucrurile pe care le Fac pentru Nici un Motiv”, seria recenzii practici care au devenit părți comune de îngrijire în spital, dar poate oferi o valoare mică pentru pacienții noștri. Practicile revizuite în seria TWDFNR nu reprezintă concluzii” alb-negru” sau standarde de practică clinică, ci sunt menite ca un loc de plecare pentru cercetare și discuții active între spitaliști și pacienți. Vă invităm să participați la această discuție., https://www.choosingwisely.org/

SCENARIU CLINIC

74 de ani, cu antecedente de diabet zaharat și hemoragii gastro-intestinale cu două luni înainte, se prezintă cu greață/vărsături și diaree dupa masa la frigider resturi de mâncare. Indicele de masă corporală este de 25. Laboratoarele sunt de neimaginat, cu excepția azotului de uree din sânge de 37 mg/dL, a creatininei serice de 1, 6 mg/dL de la 1, 3 și a numărului de celule albe din sânge de 12 K / µL. El este afebril cu tensiune arterială de 100/60 mm Hg. El trăiește singur și este pe deplin ambulator la momentul inițial., Medicul departamentului de urgență solicită admiterea observației pentru „deshidratare/gastroenterită.”Spitalistul care admite comenzi de compresie pneumatică intermitentă (IPC) pentru profilaxia tromboembolismului venos (VTE).Asociația Americană de Sănătate Publică a numit profilaxia VTE o „criză de Sănătate Publică” din cauza decalajului dintre dovezile existente și implementare.1 incidența trombozei venoase profunde simptomatice (TVP) și a emboliei pulmonare (EP) la pacienții medicali spitalizați tratați fără profilaxie este de 0, 96% și 1.,2%, respectiv 2,în timp ce TVP asimptomatice la pacienții spitalizați este de aproximativ 1,8%.2,3 IPC este utilizat pe scară largă, și un registru internațional de 15,156 internați pacienți cu afecțiuni medicale a constatat că 22% din Statele Unite ale americii pacienții au primit IPC pentru profilaxia ETV comparativ cu 0,2% dintre pacienții din alte țări.4

de ce ați putea crede că IPC este cea mai bună opțiune pentru profilaxia TEV la pacienții din secția medicală

principalul motiv pentru care clinicienii optează să utilizeze IPC pentru profilaxia TEV este dorința de a evita riscul de sângerare asociat cu heparina., Colegiul American al Medicilor de piept ghidul antitrombotic ediția a 9-a (ACCP-AT9) recomandă profilaxia mecanică pentru pacienții cu risc crescut de tromboză care sunt fie sângerare, fie cu „risc ridicat de sângerare majoră.”5 orientarea considerat pacienții să aibă o sângerare excesivă a riscurilor, dacă au avut un activ ulcer gastroduodenal, hemoragie în ultimele trei luni, un număr de trombocite sub 50000/ml sau mai mult de unul din următorii factori de risc: vârsta ≥ 85, insuficiență hepatică cu INR >1.,5, insuficiență renală severă cu GFR <30 mL/min/m2, internare ICU/CCU, cateter venos central, boală reumatică, cancer curent sau sex masculin.5 IPC evită, de asemenea, riscul de trombocitopenie indusă de heparină, care este o afecțiune rară, dar potențial devastatoare.studiile anterioare au arătat că IPC reduce TEV la grupurile cu risc ridicat, cum ar fi pacienții ortopedici, chirurgicali, traumatici și cu accident vascular cerebral. Cea mai mare revizuire sistematică pe tema găsit 70 de studii de 16,164 pacienții cu risc ridicat și a concluzionat că IPC a redus rata de TVP de la 16,7% la 7,3%, iar PE de la 2,8% la 1,2%.,6Since publicarea acestei analiză sistematică, o suplimentare de mare studiu randomizat de imobil pacienții cu accident vascular cerebral acut a fost publicat, care a constatat o reducere în final compus de TVP proximale la screening-ul de compresie cu ultrasunete sau simptomatic TVP proximale la 12,1% la 8,5%.7 o Altă analiză sistematică a 12 studii de risc ridicat terapie INTENSIVĂ de pacienți a constatat că IPC a conferit un risc relativ de 0,5 (IÎ 95%: 0.20-1.23) pentru TVP, deși acest rezultat nu a fost semnificativă statistic.,8 în cele din urmă, o revizuire Cochrane a studiilor care au comparat IPC combinat cu profilaxia farmacologică cu profilaxia farmacologică în monoterapie la pacienții cu traumatisme cu risc ridicat și la pacienții chirurgicali a constatat o EP redusă pentru combinație.9

de ce IPC ar putea să nu fie la fel de util la pacienții din secția medicală

dispozitivele IPC nu sunt frecvent uzate sau pornite. Un studiu realizat la două centre de traume de nivel unu afiliate universității a constatat că IPC funcționează corect doar la 19% dintre pacienții cu traume.,10 într-un alt studiu al pacienților oncologici ginecologici, 52% dintre IPC-uri funcționau necorespunzător și 25% dintre pacienți au prezentat un anumit disconfort, inconveniente sau probleme cu compresia pneumatică externă.11 roșeața, mâncărimea sau disconfortul au fost citate de 26% dintre pacienți, iar pacienții au eliminat IPCs 11% din timpul în care asistentele au părăsit camera.11,12 într-un alt studiu, degradarea cutanată a apărut la 3% dintre pacienții cu CPI, comparativ cu 1% din grupul de control.,7

temeri cu privire la o posibilă legătură între IPC și a crescut riscul de cădere a fost crescut de un raport din 2005 de 40 cade de Pennsylvania Siguranța Pacienților Sistem de Raportare,13 și IPC au reprezentat 16 de 3,562 spital cade în conformitate cu Boelig și colegii.14 Ritsema și colab. s-a constatat că cele mai importante bariere percepute pentru respectarea IPC, conform sondajelor pacienților, au fost că dispozitivele „au împiedicat mersul sau ridicarea” (47%), „au fost legate sau încurcate” (25%) și „au trezit pacientul din somn” (15%).,15

IPC dispozitive nu sunt create la fel, diferind în „localizarea anatomică de mâneca hainei, numărul și locația de aer vezici, modele de cicluri de compresie și durata de inflație timp și deflație timp.”16 eficacitatea comparativă poate diferi. Un studiu care a comparat-o inflație rapidă asimetric dispozitiv de compresie de Venaflow cu o rafală de compresie circulară dispozitiv de Kendall într-un risc ridicat post de inlocuire a genunchiului populația produs TVP ratele de 6,9% față de 15%, respectiv (P = .007).,16,17 în plus, tipul de manșon și dispozitiv poate afecta confortul și conformitatea, deoarece unele mâneci sunt considerate „respirabile.poate cel mai important, datele care susțin eficacitatea IPC la pacienții din secția medicală generală sunt practic inexistente. Ho meta-analiză a IPC după excluderea pacienților chirurgicali a constatat un risc relativ (RR) de 0,53 (IÎ 95%: 0.35-0.81, P < .01) pentru TVP în nouă studii clinice și o RR nonstatistically semnificativă de 0,64 (IÎ 95%: 0,29-1,42. P = .27)pentru PE în șase studii.,6 Cu toate acestea, dacă populațiile cu risc ridicat, cum ar fi trauma, îngrijirea critică și accidentul vascular cerebral sunt excluse, atunci singurul studiu rămas este o scrisoare către editor publicată în 1982 care a comparat 20 de pacienți cu angină instabilă tratați cu IPC cu 23 de controale și a constatat o reducere nesemnificativă a ETV ecranate.,18 având în vedere lipsa aproape completă a datelor care susțin IPC la pacienții medicali, ghidul ACCP-AT9 evaluează puterea recomandării dovezilor de a utiliza IPC numai la pacienții medicali care în prezent sângerează sau prezintă un risc ridicat de sângerare majoră ca „2C”, care este definit ca „recomandare slabă” bazată pe „dovezi de calitate scăzută sau de foarte slabă calitate.”19 în mod similar, cel mai recent Ghid al Colegiului American al medicilor (2011) recomandă profilaxia farmacologică pentru pacienții medicali, mai degrabă decât IPC, cu excepția cazului în care riscul de sângerare depășește beneficiul probabil al profilaxiei farmacologice., Orientările recomandă în mod special împotriva ciorapilor de compresie gradați, având în vedere lipsa eficacității și riscul crescut de defalcare a pielii.20

IPC este scump. Costul pentru cizme de compresie pneumatice este citat în literatura de specialitate la $120 cu o gamă de $80 – $250.21 în plus, pacienții au avut o medie de 2.5 perechi pe spitalizare.22 O căutare on-line de prețurile de vânzare cu amănuntul a arătat o pereche de genunchi-lungime Covidien 5329 compresie mâneci de la $299.19 pe pair23 și genunchi-lungime Kendall 7325-2 compresie mâneci de la $433.76 pe pair24 cu pompe costa $7,518.07 pentru Venodyne 610 Avantaj,25 $6,965.,98 pentru VenaFlow Elite, 26 și $5,750.50 pentru Covidien 29525 700 seria Kendall SCD.27 cu toate acestea, utilizarea acestor prețuri ar fi o supraestimare a costurilor, având în vedere că spitalele nu plătesc prețuri cu amănuntul. O analiză chirurgicală prealabilă cost / beneficiu a utilizat o prevalență de 6,9% și o reducere de 69% a TVP.28 Cu toate acestea, date recente au arătat că incidența TEV la 31 219 pacienți medicali a fost de numai 0,57%, iar RR pentru o inițiativă mare de prevenire a TEV a fost o reducere nesemnificativă de 10%.29 chiar dacă folosim o prevalență a TEV de 1% Pentru etajul medical general și 0.,Reducerea RR cu 5%, pacienții cu 200 ar trebui tratați pentru a preveni un TEV simptomatic și ar costa aproximativ $24,000 numai pentru mânecile IPC (estimând $120 per pacient) fără a lua în considerare costurile suplimentare de achiziție sau închiriere a pompei și șase episoade suplimentare de defalcare anticipată a pielii. În comparație, costul pentru tratamentul TEV variază de la $7,712 la $16,644.30

ce ar trebui să facem în schimb?

În primul rând, trebuie luat în considerare dacă este necesară profilaxia TeV pe baza evaluării riscurilor., Potrivit Agenției pentru cercetare și calitate în domeniul sănătății( AHRQ), cel mai utilizat model de stratificare a riscului este „3 bucket model” de la Universitatea din California San Diego (Tabelul 1) derivat din tabelele din Orientările ACCP-AT8.31modelul Caprini de evaluare a riscurilor a fost validat pentru pacienții chirurgicali, dar AHRQ oferă avertismente legate de complexitatea instrumentului, dificultatea pe care multe site-uri o integrează în seturi de comenzi și experiența negativă a Michigan Hospital Medicine Safety Consortium., Consorțiul a înrolat 43 de spitale cu marea majoritate folosind modelul Caprini de evaluare a riscurilor, dar nu a reușit să reducă TEV la pacienții medicali.31 în mod alternativ, ghidurile ACCP-AT9 recomandă scorul de predicție Padova pentru evaluarea riscului pacienților medicali (Tabelul 2). ETV apare la 0,3% dintre pacienții cu risc scăzut (scor Padova <4) și la 11,0% dintre pacienții cu risc crescut (scor Padova ≥4). Dacă IPC este utilizat în populațiile cu risc scăzut, cu o rată estimată a ETV de 0,3, atunci 666 de pacienți ar trebui tratați pentru a preveni o ETV., Tratarea pacienților 666 ar costa $79,920 numai pentru mânecile IPC plus $5,500 – $7,500 pe pompă și ar avea ca rezultat 20 de episoade suplimentare de defalcare a pielii. Prin urmare, IPC trebuie rezervat populațiilor cu risc ridicat, cu contraindicații pentru profilaxia farmacologică.

RECOMANDARI

• risc de TEV de medicină generală secția pacienții ar trebui să fie evaluate, de preferință cu „3 galeata” sau Padova modele de evaluare a riscului.pentru pacienții cu risc scăzut, nu este indicată profilaxia ETV., Ambulația ar trebui încurajată pentru pacienții cu risc scăzut.
• dacă este indicată profilaxia, atunci trebuie evaluat riscul de sângerare pentru a determina o contraindicație pentru profilaxia farmacologică. Dacă există un risc excesiv de sângerare, atunci tratamentul cu IPC poate fi luat în considerare, chiar dacă există doar date care să susțină acest lucru la populațiile cu risc ridicat, cum ar fi pacienții chirurgicali, accident vascular cerebral, traume și îngrijire critică.
• dacă se utilizează IPC, atunci ar trebui implementate strategii care să asigure conformitatea și să ia în considerare confortul pacientului în funcție de tipul și locația mânecilor.,
• IPC combinat și profilaxia farmacologică trebuie utilizate pentru pacienții cu risc crescut de traumatisme sau intervenții chirurgicale.

concluzii

nu există dovezi actuale care să susțină eficacitatea IPC la pacienții din secțiile medicale generale, în ciuda utilizării sale pe scară largă; astfel, sunt necesare studii prospective la această populație. Având în vedere costurile, efectele secundare potențiale și eficacitatea incertă la pacienții din secția medicală generală, IPC ar trebui rezervat pacienților chirurgicali, traumatismelor, îngrijirii critice sau AVC. Acesta poate fi luat în considerare la pacienții cu risc moderat până la mare, cu risc de sângerare excesivă., Nostru scenariu clinic pacientul a sângerat în ultimele trei luni (odds ratio pentru sângerare 3.64; 95% CI, 2.21-5.99).32 pe baza riscului crescut, un spitalist responsabil ar putea fi tentat să comande IPC. Cu toate acestea, având în vedere că pacientul nostru este ambulator, se toaletează frecvent și are o ședere de observație așteptată mai mică de 48 de ore, este considerat un risc scăzut pentru TEV (Tabelul 1). În plus, scorul său Padova de două confirmă statutul său de risc scăzut (Tabelul 2). Nu este indicată profilaxia ETV.,

credeți că aceasta este o practică cu valoare scăzută? Este cu adevărat un ” lucru pe care îl facem fără niciun motiv?”Împărtășiți ceea ce faceți în practica dvs. și alăturați-vă conversației online, retweeting-o pe Twitter (#TWDFNR) și plăcându-i pe Facebook. Vă invităm să propuneți idei pentru alte subiecte” lucruri pe care le facem fără motiv ” prin e-mail.

dezvăluiri

autorii nu au nimic de dezvăluit.