Introducere

terminologie

American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) a definit o hemoragie intracerebrală (ICH) ca o colecție focală de sânge în parenchimul cerebral sau în sistemul ventricular care nu este rezultatul traumei. ICHs sunt adesea denumite „spontane”, „non-traumatice” sau „primare”. Aceeași terminologie se aplică hemoragiilor trunchiului cerebral., Unii termeni se concentrează numai pe pons și, prin urmare, se aplică eticheta „hemoragie pontină primară”. Altele includ, de asemenea, părți tegmentale. Cu toate acestea, am observat o inconsecvență: unele grupuri folosesc termenul „hemoragie pontină” pentru sângerările care se extind și în tegmentum (mesencephalon). Prin urmare, vă sugerăm să utilizați termenul „hemoragie a trunchiului cerebral” pentru a aborda trunchiul cerebral ca o unitate funcțională și anatomică. caracteristici epidemiologice-incidență, factori de risc și mortalitate

în țările dezvoltate, accidentul vascular cerebral rămâne una dintre principalele cauze de deces și morbiditate., Ich spontan este cauza principală a până la 19, 6% din toate accidentele vasculare cerebrale . Șase până la zece procente din ich spontane sunt localizate în trunchiul cerebral. Riscul de ICH crește continuu odată cu vârsta. Cu toate acestea, hemoragiile trunchiului cerebral apar la un grup de pacienți mai tineri, cea mai mare incidență apărând la pacienții cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani . Cea mai frecventă cauză a sângerării primare în trunchiul cerebral este hipertensiunea ., Studiile anterioare au observat o distribuție mai mare a ICHs la consumatorii de cocaină, dar nu a fost acordată nicio semnificație relației dintre acest factor de risc și localizarea trunchiului cerebral (fig. 1 prezintă un caz ilustrativ).

fullscreen

malformații Vasculare, mai ales cavernomas și malformații arterio-venoase (AVMs), pot fi cauze secundare de trunchi cerebral hemoragii . Hemoragiile trunchiului cerebral sunt asociate cu cea mai mare rată a mortalității în rândul IHS spontane . Rata mortalității raportate variază între 47% și 80%.

prezentare clinică

hemoragia trunchiului cerebral este o afecțiune neurologică acută cu debut foarte brusc., Acesta este asociat cu începutul primar comă, tulburări motorii (de exemplu, tetraplegia, hemiplegie sau extensor atitudine), tulburări respiratorii, hipertermie și anomalii pupilare (de exemplu, pupile dilatate, anisocoria), care rezultă din distrugerea bazei sau tegmentum . În era tomografiei computerizate (CT) și a imagisticii prin rezonanță post-magnetică (RMN), pot fi identificate chiar hemoragii minuscule, ceea ce duce la posibila prezentare a unui spectru mai larg de simptome., Cu toate acestea, spre deosebire de infarcturile pontine, sângerările pontine rareori evoluează suficient de lent pentru a prezenta simptome inițiale care reflectă prezența unei leziuni progresive a nervilor cranieni și a nucleelor lor . Studiile retrospective anterioare au subliniat faptul că deficitele neurologice inițiale severe, în special coma timpurie, nevoia de ventilație mecanică și hidrocefalie, sunt asociate cu un prognostic slab . Anomaliile pupilare nu prezintă o corelație semnificativă cu rezultatul., Pacienții care sângerau secundar în trunchiul cerebral din cauza cavernoamelor sau malformațiilor arteriovenoase prezintă de obicei simptome inițiale mai puțin severe și au rezultate mai favorabile . Aceste hemoragii secundare au o dinamică diferită de sângerările primare, deoarece sunt mai extinse decât perturbatoare. Prin urmare, le-am exclus din această revizuire.

parametrii radiologici și impactul lor asupra rezultatului

trunchiul cerebral ICH este o urgență medicală și, prin urmare, diagnosticarea trebuie dobândită rapid., RMN – ul s-a dovedit a fi mai precis decât imagistica CT la diferențierea între vârstele hemoragiei și, prin urmare, la diagnosticarea ICHs mai vechi. Pentru IHS acute, acestea oferă același grad de precizie . Datorită disponibilității sale rapide, scanarea CT rămâne modalitatea imagistică de alegere pentru evaluarea hemoragiilor trunchiului cerebral. În plus, pacienții instabili în primejdie acută reprezintă o provocare în ceea ce privește RMN: RMN este riscant pentru ei datorită duratei sale lungi și accesului restricționat la pacient. Prin urmare, studiile anterioare au încercat să prezică rezultatul în funcție de constatările CT radiologice ., Cu toate acestea, RMN poate servi ca un instrument de diagnosticare de urmărire, care nu este util doar pentru prognosticare, ci și pentru identificarea extinderii precise a leziunii, precum și a efectelor pe termen lung ale sângerării trunchiului cerebral, de exemplu degenerarea olivară (vezi și fig. 1).

au fost propuse diferite tipuri de clasificări pentru hemoragiile trunchiului cerebral, în mare parte bazate pe caracteristicile CT axiale ale localizării exacte și răspândirii anatomice . Unele clasificări includ părți tegmentale( mesencephalon), iar altele se concentrează exclusiv pe hemoragiile pontine (fig. 2)., Într-un studiu de 62 de cazuri în 1992, Chung și colab. clasificate trunchiul cerebral hematoame în patru tipuri: (1) „masiv” de tip, care au definit prin bilaterale răspândit într-atât baza pontis și tegmentum; (2) „bilaterale tegmental” de tip, care a ocupat bilaterale tegmentum numai; (3) „basal-tegmental” de tip, care a fost localizat în intersecția între baza pontis și tegmentum bilateral; și (4) „mici unilaterale tegmental” de tip, care se referea la hematoame localizate exclusiv în unilaterală tegmentum . Ratele de supraviețuire pentru aceste tipuri s-au dovedit a fi de 7,1%, 14.,3%, 26,1% și, respectiv, 94,1%. Alte grupuri (Rabinstein et al. și Balci și colab.) a încercat să simplifice această clasificare în trei tipuri prin combinarea tipurilor tegmentale bazale și bilaterale într-un singur grup . Cu toate acestea, un studiu din 1999 realizat de Fong et al. cu 39 de cazuri s-a constatat o rată de supraviețuire de 30,8% pentru tipul tegmental bilateral și o rată de supraviețuire de 100% pentru tipul bazal-tegmental. Acest lucru sugerează că gruparea celor două locații nu poate fi justificată ., În general, studiile anterioare sunt de acord că bazale-tegmentum și mici unilaterale tegmentum hemoragiile sunt asociate cu mai multe rezultate favorabile, în timp ce aproape toate hemoragii masive și mai bilaterale tegmental hemoragie cazuri sunt prognostically săraci .

fullscreen

Russell și colab. a propus o abordare diferită. Ei au împărțit hematoamele trunchiului cerebral în trei tipuri: tegmental Central, dorsolateral și tegmentobasilar ., Hematoamele mari care rezultă din hipertensiunea arterială au ocupat în general pons-ul central, ducând la un curs clinic rapid, fatal, datorită implicării sistemului reticular. Hematoamele pontine parțiale, care apar mai ales din cauza ruperii malformațiilor vasculare criptice, au fost limitate la jumătatea laterală a pons, economisind sistemul reticular. Acestea ar putea fi fie tegmental dorsolateral, fie tegmentobasilar. într-un studiu pe 19 pacienți cu hemoragii pontine în 2012, Nishizaki și colab. a combinat clasificările lui Russel și colab. și Chung și colab. cu unele modificări., Clasificările rezultate sunt masive, tegmentobasilare, ovale transversale și unilaterale mici . Nishizaki și colab. a definit hematomul oval transversal ca un hematom eliptic cu implicarea bilaterală a joncțiunii de bază, tegment sau bazal-tegmental. Acest tip a fost similar cu un tip din clasificarea lui Chung, pentru care joncțiunea bazal-tegmentală dintre baza pontis și tegmentum a fost implicată bilateral. Nishizaki și colab., s-a constatat o rată a mortalității de 25% în cazurile cu hematoame unilaterale ovale transversale sau mici și o rată a mortalității de 65% în cazurile cu hematoame masive sau tegmentobasilare .

Wessels și colab. a analizat datele clinice din 29 de pacienți consecutivi cu primar hemoragii pontine (PPHs) în 2004, și a împărțit PPHs în trei tipuri noi, fără a menționa unilateralism sau bilateralism: (1) dorsal, (2) ventral și (3) masive . Studiile care au utilizat această clasificare au raportat că hematoamele ventrale sau masive au fost legate de mortalitate ridicată, în timp ce hematoamele dorsale au avut un rezultat favorabil ., Jang și colab. a efectuat un studiu de rezultat care a implicat 281 de pacienți și a utilizat clasificarea Wessels. A constatat rate de mortalitate de 30 de zile de 66,9, 24,7 și 1,5%. Studiul a investigat, de asemenea, recuperarea funcțională de 90 de zile și a constatat rate de 3, 8%, 14, 8% și 14, 9% pentru Pph-urile masive, ventrale și dorsale .

într-un alt studiu pe 39 de pacienți consecutivi de către Dziewas și colab., trans-axial hemoragii pontine (PHs) au fost împărțite în trei subtipuri în funcție de Kase și Caplan: (1) mare paramediană PH, (2) unilaterală basotegmental PH-ului și (3) laterale tegmental PH-ului. Dziewas et al., a raportat că pH-ul paramedian a fost legat de un rezultat fatal, în timp ce pH-ul tegmental lateral a fost asociat cu un prognostic favorabil .

în Ciuda tuturor acestor variații anatomice, sisteme de clasificare, literatura de specialitate este de acord asupra următoarelor puncte: hematom de dimensiuni (de obicei, valorile de prag pentru a prezice rezultatul variază între 4 și 5 ml pentru volum sau 20 și 27 mm pentru trans-axial diametru) și semnele radiologice de hidrocefalie acută se corelează cu rezultate slabe ., Toate studiile privind hemoragiile trunchiului cerebral din ultimele două decenii au arătat că hemoragiile tegmentale unilaterale au avut rezultate favorabile, în timp ce sângerările și hemoragiile bazale bilaterale, inclusiv segmentele anterioare (așa-numitele masive), au avut cele mai grave rezultate (fig. 3). Pentru toți pacienții cu rezultate radiologice între aceste două extreme, rezultatul supraviețuirii a fost foarte dificil de prezis numai pe baza CT.,

fullscreen

Electrofiziologie

importanța determinării bună predicție a parametrilor de recuperare funcțională în acest grup de pacienți, în care supraviețuitorii sunt adesea descrise ca fiind într-un handicap sever de stat, este clar . Parametrii imagistici nu transmit informații în timp real despre integritatea funcțională a tractului corticospinal și a căii somatosenzoriale. Utilizarea neuromonitorizării este larg recunoscută ca un instrument obiectiv în ceea ce privește prezicerea recuperării funcționale post-accident vascular cerebral., Există puține informații disponibile cu privire la utilizarea neuromonitoringului pentru a prezice rezultatul și pentru a ghida luarea deciziilor terapeutice la pacienții cu hemoragii ale trunchiului cerebral .

rolul electroencefalogramei (EEG) în monitorizarea trunchiului cerebral rămâne foarte disputat. S-a demonstrat că stimularea trunchiului cerebral (de exemplu, formarea reticulară) evocă modificări ale EEG ., Cu toate acestea, efectuarea unei EEG, ca parte a trunchiului cerebral de monitorizare, și în special în trunchiul cerebral moartea diagnosticare, se pretinde a fi mai linistitor pentru rudele pacienților decât suficient de practic pentru a ghida clinice de luare a deciziilor, pentru motivul evident că înregistrarea EEG de pe scalp cu greu poate testa funcția trunchiului cerebral (fig. 4 prezintă un caz ilustrativ).

fullscreen

Electrofiziologice examene, cum ar fi potențialele evocate somato-senzoriale (SSEPs), trunchiul cerebral potențialelor evocate auditive (BAEPs) și potențiale evocate motorii (Deputații în mușchii membrelor și corticobulbar Deputații europeni (CoMEPs) în nerv cranian inervate mușchi) sunt disponibile pentru a monitoriza integritatea funcțională de cai cu motor trece prin trunchiul cerebral. Înainte de introducerea deputaților europeni, BAEPs și SSEPs erau singurele două instrumente standard în intervențiile chirurgicale în și în jurul trunchiului cerebral., Cu toate acestea, a fost posibil doar pentru a monitoriza aproximativ 20% din trunchiul cerebral cu doar aceste două neuromonitoring modalități (BAEPs și SSEPs) . Pentru a obține informații în timp real privind integritatea funcțională a căilor motorii care trec prin trunchiul cerebral (tractul corticospinal, CST), se aplică stimularea electrică transcraniană (TES). Multipulse tes permite înregistrarea MEP sub anestezie generală . Răspunsurile MEP sunt înregistrate preferențial de la mușchii distal ai mâinii și piciorului., Pentru CoMEPs, TES este aplicat la motor bandă (M1) pentru cranieni nervii motorii, și CoMEPs sunt înregistrate în cazul mușchilor, adică cei inervate de cranieni nervii motorii (fig. 5). Seong și colab. a arătat că utilizarea combinată a SSEPs și a deputaților europeni în unitatea de îngrijire Neurocritică a fost un instrument fiabil și util pentru prezicerea recuperării funcționale la pacienții cu hemoragii ale trunchiului cerebral . Mai mult, Seong și colab. a insistat că combinația dintre deputații europeni și SSEPs a fost un instrument mai puternic decât măsurarea diametrului transversal sau a volumului folosind CT., În studiul lor, 14 pacienți cu hemoragii pontine primare au fost împărțiți în grupuri cu rezultate bune și cu rezultate slabe, conform scorului Rankin modificat (mRS). La însumarea scorurilor pentru MPE și SEP (suma pe), categoria mRS și ambulatoriul funcțional au avut cea mai mare valoare .

fullscreen

Tratament

tratamentul Conservator

Prespital și departamentul de urgență de management pentru trunchiul cerebral ICH include o monitorizare atentă, securizarea căilor respiratorii, asigurarea de asistență cardiovasculară și corecție de fond al sistemului hemostatic anomalii. Hiperglicemia și hipoglicemia trebuie evitate. În 2015, Hemphill și colab. a adăugat o nouă recomandare de management, tratamentul febrei, la liniile directoare AHA/ASA bine citate pentru gestionarea spontană., Acest lucru s-a datorat faptului că durata febrei a fost asociată cu prognostic slab și creștere a hematomului . Managementul tensiunii arteriale (BP) în ICH a fost discutat pe larg recent. Orientările actuale AHA/ASA, influențate în mare parte de studiul INTERACT2, sugerează că scăderea precoce intensivă a BP la 140 mm Hg este sigură și poate fi eficientă pentru pacienții care prezintă un scor Glasgow Coma (GCS) >5 și un BP sistolic de 150-220 mm Hg., Cu toate acestea, ATACH-2, o 2017 meta-analiză care a inclus cinci studii și 4360 pacienți, a confirmat ulterior că intensă, acută scădere a BP este în siguranță, dar a constatat că nu are nici un beneficiu clinic în ceea ce privește mortalitatea sau funcționale rezultatul .

nu există recomandări clare de gestionare a hematomului trunchiului cerebral cu privire la momentul în care trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului din cauza prognosticului slab. Aceste decizii pot fi destul de dificile, deoarece pacienții cu hemoragie de trunchi cerebral sunt adesea mai tineri decât alți pacienți ICH ., În experiența noastră, această decizie necesită nu numai o strânsă imagine de ansamblu a unui pacient de boli concomitente, radiologic, primele simptome neurologice și desigur după tratament, dar, de asemenea, pacientului presupune că va și (cel mai adesea) factori culturali (fig. 6 prezintă un caz ilustrativ).

fullscreen

Chirurgical concepte

intervenții Neurochirurgicale ca hematom evacuare rămâne controversat pentru ICH deoarece studiile clinice randomizate nu au reușit să demonstreze un beneficiu clar pentru managementul chirurgical., Conceptual, evacuarea hematomului vizează nu numai scăderea efectului de masă și a presiunii intracraniene (ICP), ci și eliminarea produselor hemoragice, care provoacă inflamația și degradarea parenchimului cerebral. Trunchiul cerebral este deosebit de sensibil la aceste efecte citotoxice . în hemoragia secundară a trunchiului cerebral datorată unui cavernom, dacă este indicată evacuarea chirurgicală, se recomandă după o perioadă de aproximativ două săptămâni pentru a permite pacientului să se stabilizeze și organizarea hematomului ., Cu toate acestea, pentru hematoamele primare din fosa posterioară, ghidurile AHA/AAS recomandă luarea în considerare a îndepărtării chirurgicale a hemoragiilor cerebeloase, dar nu a hemoragiilor din trunchiul cerebral. Orientările recomandă în mod clar evacuarea chirurgicală a hematoamelor trunchiului cerebral . studiile clinice în curs de desfășurare intenționează să furnizeze noi date privind hemicraniectomia (SWITCH) și abordările minim invazive (MISTIE III și MISTICH) pentru managementul chirurgical al ICH. Cu toate acestea, ich infratentorial a fost, fără excepție, exclus din toate aceste studii. În 1984, de Pian și colab., a reunit 50 de cazuri de hematom de trunchi cerebral din 22 de centre italiene și a arătat că există o anumită valoare pentru evacuarea chirurgicală în cazurile cronice . Două grupuri japoneze (Takahama et al. și Hara și colab.) aspirația stereotactică propusă. Ei au găsit un rezultat funcțional favorabil la pacienții tratați chirurgical în comparație cu pacienții cu hematoame gestionate în mod conservator . o procedură chirurgicală mai frecvent efectuată în cazul hematomului trunchiului cerebral este procedura de scurgere ventriculară externă (EVD)., Un EVD este indicat în cazurile care prezintă semne clinice și radiologice de hidrocefalie. Acest lucru este adesea cazul când sângerarea se extinde la sistemul ventricular . Cu toate acestea, după cum sa menționat mai sus, hidrocefalia a fost asociată cu rezultate slabe în hemoragiile trunchiului cerebral și se poate argumenta că indicația sa ar trebui, prin urmare, evaluată temeinic. Murata și colab. nu s-au găsit îmbunătățiri semnificative ale rezultatului atunci când hidrocefalia a fost tratată cu drenaj ventricular ., Într-o retrospectiv, observațional, cu un singur centru de studiu care s-a concentrat pe compararea decompresiva, tratament medical și EVD plasament la pacienții cu hemoragii la nivelul fosei posterioare (cu accent pe hemoragii cerebeloase cu și fără trunchi cerebral implicare), Luney et al. s-a constatat o creștere semnificativă a hidrocefaliei și a sângerărilor intraventriculare la pacienții tratați cu plasarea EVD .

concluzie

hemoragiile primare ale trunchiului cerebral rămân asociate cu rezultate slabe în comparație cu alte forme de ICH spontane., Factorii prognostici negativi sunt coma la admitere, necesitatea ventilației mecanice, volumul hematomului și extensia ventrală a hemoragiei. Multe grupuri au încercat să clasifice hemoragiile trunchiului cerebral în funcție de parametrii radiologici, cum ar fi răspândirea anatomică, dimensiunea hematomului și semnele de hidrocefalie. Pentru a rezuma constatările lor, toți sunt de acord cu asocierea rezultatelor slabe cu așa-numitele hemoragii „masive” și asocierea prognosticului bun cu hemoragiile tegmentale unilaterale., Toate cazurile dintre aceste două extreme prezintă variații mari în ratele de supraviețuire și recuperare funcțională (vezi partea de jos a fig. 7). Prin urmare, prezentarea clinică și alți markeri surogat trebuie luați în considerare pentru a permite un prognostic precoce mai bun pentru pacient și familia lor și pentru a ghida luarea deciziilor clinice.

fullscreen

În opinia noastră, în afară de aproape examenele neurologice, utilizarea combinată a SSEPs, BAEPs, Deputații și CoMEPs oferă cea mai cuprinzătoare abordare pentru estimarea recuperare funcțională la pacienții cu trunchiul cerebral hemoragii., În viitor, va fi necesar un studiu prospectiv privind neuromonitorizarea la pacienții cu hemoragii ale trunchiului cerebral pentru a defini parametrii specifici care se corelează cu rezultate bune și slabe. în prezent, tratamentul este încă o îngrijire neurocritică conservatoare. Ghidurile bine cunoscute recomandă în mod clar intervenția chirurgicală în hemoragiile primare ale trunchiului cerebral. Cu toate acestea, setul de date care sprijină această recomandare rămâne mic, deoarece ICH în fosa posterioară a fost exclus din studiile de intervenție chirurgicală ICH mari în trecut, precum și din cele planificate pentru viitor., EVD este indicat în mod oficial în cazurile care prezintă hidrocefalie. Cu toate acestea, beneficiul său pentru cei care prezintă hemoragii ale trunchiului cerebral nu a fost încă dovedit. în general, au existat puține studii privind managementul neurochirurgical al hemoragiilor trunchiului cerebral, iar majoritatea celor existente au fost efectuate înainte de începerea mileniului actual. Prin urmare, vedem limitări în adaptarea acestor rezultate și recomandări la practica clinică de astăzi., Atunci când se compară numerele, studiile mai noi diferă de studiile mai vechi, arătând rate de supraviețuire mai bune pentru aceleași subtipuri de hemoragie radiologică. managementul hemoragiei trunchiului cerebral necesită reevaluare și reinvestigare pentru a actualiza numărul incidenței, mortalității, rezultatului, factorilor prognostici, managementul standardizat și indicația procedurilor chirurgicale. Cu toate acestea, numărul de cazuri este limitat. Prin urmare, recomandăm un registru național sau internațional care va colecta date și va pune în lumină starea actuală a tratamentului hemoragiei trunchiului cerebral., Acesta ar putea fi un pas important pentru studiile clinice viitoare care investighează noi opțiuni de tratament pentru hemoragiile trunchiului cerebral.