Managementul sindromului reversibil Posterior la femeile Preeclampte
Abstract
sindromul encefalopatiei reversibile posterioare (SEPR) este un sindrom neurologic asociat cu o serie de afecțiuni, inclusiv preeclampsie. Se caracterizează prin convulsii, alterarea conștienței, tulburări vizuale și anomalii simetrice ale materiei albe, de obicei în regiunile parietooccipitale posterioare ale emisferelor cerebrale, la tomografie computerizată (CT) și rezonanță magnetică (RMN)., Raportăm trei cazuri noi de PRES la pacienții preeclamptici și descriem gestionarea acestor pacienți. Prezentăm o scurtă trecere în revistă a altor cazuri din literatura de specialitate, acordând o atenție deosebită managementului anesteziei.
1. Introducere
sindromul encefalopatiei reversibile posterioare (PRES) este un sindrom neurologic asociat cu o serie de afecțiuni, inclusiv preeclampsie, eclampsie, hipertensiune arterială severă, insuficiență renală, lupus eritematos sistemic și presupunerea de medicamente imunosupresoare ., Se caracterizează prin cefalee, confuzie, vărsături, conștiență modificată, tulburări vizuale și convulsii. Anomaliile simetrice ale materiei albe sugestive pentru edem sunt observate la tomografia computerizată (CT) și la imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), de obicei, dar nu exclusiv în regiunile parietooccipitale posterioare ale emisferelor cerebrale. Fiziopatologia PRES nu a fost complet elucidată, dar hipertensiunea și leziunile endoteliale par a fi aproape întotdeauna prezente., Edemul vasogen sau vasoconstricția care duce la edem citotoxic sunt probabil responsabile pentru imaginea clinică și neuroradiologică . PRES este de obicei reversibilă, dar pot apărea leziuni permanente dacă apare ischemie cerebrală sau hemoragie. Astfel, se recomandă un răspuns terapeutic rapid, multidisciplinar.prezentăm trei cazuri de PRES la femeile preeclamptice, acordând o atenție deosebită managementului anesteziei.
2., Cazul 1
o femeie africană nulipară de 29 de ani la 37 de săptămâni de gestație a fost internată în camera de urgență obstetrică cu ruperea membranelor amniotice și contracții uterine neregulate. Sarcina ei a fost lipsită de evenimente cu tensiunea arterială normală documentată până la 4 zile înainte. La cincisprezece minute după sosirea ei, ea părea confuză și tensiunea arterială era de 210/120 mmHg. O stare de letargie s-a dezvoltat progresiv (Glasgow Coma Scale (GCS) 12), alternând cu episoade de agitație care au necesitat sedare cu midazolam intravenos., Examenele de laborator au arătat o creștere ușoară a LDH (410 mU/mL), AST (58 mU/mL) și ALT (47 mU/mL) cu proteinurie ușor peste intervalul de referință. Corectarea parțială a hipertensiunii arteriale (160/110 mmHg) a fost realizată cu nifedipină orală, labetalol intravenos și sulfat de magneziu (4 g în bolus și apoi 1 g/h prin perfuzie continuă). Operația cezariană a fost efectuată fără complicații sub anestezie generală. Propofol, fentanil și succinilcolină au fost utilizate pentru inducție. Sevofluranul 1 MAC (concentrația alveolară minimă), fentanilul și mivacuriul au fost utilizate pentru întreținere., Monitorizarea intraoperatorie a fost efectuată cu ECG 5-plumb, tensiune arterială invazivă, pulsoximetrie, capnometrie și concentrația end-maree a sevofluranului. Nou-născutul a cântărit 2,52 kg și a prezentat scoruri Apgar de 2 la 1 minut și 6 la 5 minute, cu pH arterial 7,17 și exces de bază -11 milimoli / L. a fost transferat la unitatea de terapie intensivă neonatală. La trezire, mama era încă agitată și stupoare și se plângea de orbire. CT a arătat leziuni hipodense în tulpina creierului, în ganglionii bazali stângi și în lobii occipitali ai emisferelor cerebrale., Ea a fost internată în unitatea de terapie intensivă (UCI). Tensiunea arterială a fost restabilită la valori normale cu nifedipină orală și perfuzie intravenoasă continuă de labetalol și urapidil. Douăzeci și patru de ore după livrare, inclusiv RMN T2-FLER și DWI-a arătat o imagine radiologice sugestive de PRES, cu mai multe zone de-a modificat intensitatea semnalului în trunchiul cerebral, în inferior stânga temporal și occipital lobul inferior parietal drept-lobul occipital, și în stânga bazali (Figurile 1 și 2), în timp ce diffusion-weighted imaginile au fost normale., Patruzeci și opt de ore de la naștere, examenul neurologic a fost normal, viziunea ei sa întors complet și a fost transferată la unitatea obstetrică. În a șaptea zi a fost externată din spital în stare bună de sănătate cu terapie antihipertensivă. Urmărirea RMN la 1 lună de la eveniment a fost complet normală. Rezultatul Neonatal a fost bun.
3. Cazul 2
o femeie caucaziană nulipară de 26 de ani la 38 de săptămâni de gestație a venit la camera de urgență obstetrică plângându-se de orbire completă și cefalee., Ea a câștigat 30 de kilograme de la începutul sarcinii și a cântărit 120 de kilograme (IMC = 44). Până atunci, sarcina ei a fost lipsită de complicații. Tensiunea arterială era de 205/105 mmHg și avea edem periferic sever. Examenele de laborator au arătat LDH ridicat (271 mu/mL) fără alte anomalii. Hipertensiunea arterială a fost controlată doar parțial prin administrarea orală de nifedipină prin perfuzie intravenoasă de labetalol și sulfat de magneziu. A fost efectuată operația cezariană., Pentru că a prezis dificil de management al căilor aeriene (stomacul plin, obezitate, și El-Ganzouri scor 6) și deoarece ea a avut o stare normală de conștiință, singură lovitură anestezia subarahnoidiană a fost ales (12 mg de hiperbarică 0,5% bupivacaină la L4-L5 nivel). Blocada simpatică anestezică, combinată cu tratamentul antihipertensiv în curs de desfășurare, a fost asociată cu un control bun al tensiunii arteriale și fără hipotensiune. Nu au apărut complicații anestezice sau chirurgicale. Nou-născutul a cântărit 3, 8 kg și a prezentat scoruri Apgar de 9 la 1 minut și 10 la 5 minute, cu pH arterial 7.,2 și excesul de bază -6 milimoli / L. CT cerebral a prezentat leziuni occipitale hipodense (Figura 3). Pacientul a fost transferat la UCI, unde a început nitroprussidul intravenos din cauza recrudescenței hipertensiunii. La patru ore după operația cezariană, orbirea s-a rezolvat, dar s-au observat căderea facială dreaptă și pareza ușoară a piciorului drept. Feocromocitomul și disfuncția renală au fost excluse prin CT abdominal și teste hormonale. Trei zile mai târziu, ea a fost externată din UTI cu tensiune arterială normală controlată prin terapie antihipertensivă orală și constatări neurologice normale., RMN-ul inclusiv T2 FLAIR și DWI efectuate 7 zile mai târziu a fost normal (Figura 4). Diagnosticul SEPR s-a făcut pe baza reversibilității simptomatologiei și a leziunilor radiologice. În a șaisprezecea zi a fost externată din spital în stare bună de sănătate cu terapie antihipertensivă. Examenul placentar a arătat hipoxie cronică, hiperplazie intimală a vaselor stromale și tromb intervillos.
4. Cazul 3
o femeie caucaziană nulipare în vârstă de 34 de ani, la 34 de săptămâni de gestație, cu preeclampsie severă tocmai diagnosticată, a suferit o operație cezariană sub anestezie epidurală. Ea a prezentat hipertensiune arterială (190/110 mmHg), proteinurie (5 g/die), oligurie, cefalee, valori crescute ale ALT (475 mu/mL), AST (376 mu/mL), LDH (616 mU/mL) și restricție de creștere intrauterină., IMC ei a fost 46. Ea a fost tratată cu perfuzie continuă de sulfat de magneziu și labetalol și nifedipină orală. La nou-născut cântărește 2.09 kg și și-a prezentat scoruri Apgar de 4 la 1 minut și 8 la 5 minute, cu pH-ul arterial 7.18 și excesul de bază -9.6 milimoli/L. a fost transferat la terapie INTENSIVĂ.,
la Trei zile după livrare, sulfat de magneziu și labetalol infuzii au fost oprite pentru că presiunea sângelui s-a stabilizat și pentru că rezultatele de laborator au îmbunătățit, dar în a patra zi dupa cezariana a fost internată la terapie INTENSIVĂ, din cauza mai multe crize generalizate tonico-clonice, pareză facială, confuzie, și incapacitatea de a asculta comenzi simple (GCS 13). Tratamentul cu nifedipină orală și perfuzie cu sulfat de magneziu și labetalol a fost restabilit. Electroencefalograma a arătat ritmul theta și delta., Fenitoina intravenoasă, urapidilul și nitroprusidul au fost introduse din cauza persistenței convulsiilor și hipertensiunii. Feocromocitomul și boala renală au fost excluse. Două tomografii ale creierului, una la momentul admiterii și alte 48 de ore mai târziu, au fost normale. Cu toate acestea, RMN-ul, inclusiv T2-FLAIR, a prezentat o intensitate modificată a semnalului bilateral în cortexul insular și putamen. DWI corespunzător a arătat o ușoară creștere a semnalului (figurile 5-6). Această constatare, luată cu caracteristicile clinice ale pacientului, a fost sugestivă pentru PRES., Terapia antihipertensivă a fost continuată până la externarea ei din UTI 8 zile mai târziu, când convulsiile au încetat complet.
un examen neurologic douăzeci de zile mai târziu a fost normal. A fost externată din spital cu terapie antihipertensivă orală. RMN-ul efectuat 1 lună mai târziu a arătat reducerea dar nu dispariția leziunilor cerebrale confirmând faptul că PRES nu este întotdeauna reversibilă. Examenul placentar a arătat hipoxie cronică severă, infarct multiplu și vilită cronică-intervillită.
5., Discuții
O căutare de literatura pe PRES la pacienții obstetrica publicate în ultimii zece ani (PubMed, cuvinte-cheie „PRES ȘI timpul sarcinii,” „PRES ȘI preeclampsie”) a apărut mai mult de 50 de rapoarte care implică 120 de femei, înainte de a (50%) și după (50%) de livrare. PRES poate fi considerat a fi la baza manifestărilor neurologice ale preeclampsiei / eclampsiei . Unele cazuri au fost observate la începutul sarcinii (înainte de a 20-a săptămână de gestație), iar unele au fost asociate cu moartea intrauterină ., Cele mai multe femei au avut preeclampsie severă (definită ca tensiune arterială >170/110 mmHg), dar rare cazuri de PRES la femeile gravide cu tensiunea arterială normală și fără preeclampsie sunt de asemenea descrise .gradul de hipertensiune arterială nu a fost asociat cu amploarea leziunilor cerebrale. Edemul Cerebral poate apărea la niveluri mai scăzute ale tensiunii arteriale din cauza afectării endoteliului, după cum indică faptul că cea mai frecvent raportată modificare a examenelor de laborator este un nivel ridicat de LDH .,un studiu imagistic (CT sau RMN) este necesar pentru a exclude alte diagnostice, cum ar fi tromboza venoasă cerebrală sau accidentul cerebrovascular acut sau tumora. În special, imagistica ponderată prin difuzie este esențială pentru a distinge prompt între edemul vasogen și citotoxic. În ciuda sensibilității sale superioare în comparație cu CT (așa cum se arată în cazul 3 al studiului nostru), cu toate acestea, RMN cu imagistică ponderată cu difuzie a fost efectuată în doar 30% din rapoartele de caz .,terapia este de obicei aceeași ca și pentru eclampsie: îndepărtarea cauzei subiacente cu efectuarea unei operații cezariene, după o încercare obligatorie de stabilizare rapidă a stării mamei prin intermediul medicamentelor antihipertensive, în special labetalol, nifedipină și sulfat de magneziu. Corectarea hipertensiunii arteriale trebuie efectuată cu precauție, deoarece o reducere rapidă a tensiunii arteriale cu mai mult de 15% -25% poate agrava edemul citotoxic și poate compromite perfuzia uteroplacentală., Nivelurile scăzute de magneziu din sânge s-au dovedit a fi asociate cu o rată mai mare de anomalii radiologice, în timp ce infuzia de sulfat de magneziu poate preveni convulsiile și reduce edemul cerebral . Utilizarea tiopental, valproat sau fenitoină a fost raportată numai pentru status epilepticus sau convulsii multiple și nu pentru convulsii izolate .tratamentul specific antiedem cerebral cu steroizi sau agenți hiperosmolari este rar raportat. Manitolul nu a fost dovedit a fi superior sulfatului de magneziu în obținerea recuperării neurologice ., Rezultatul femeilor însărcinate cu PRES a fost de obicei raportat ca fiind favorabil , rezoluția fiind rapidă și completă după o terapie adecvată, deși leziunile permanente pot persista (6%), iar moartea datorată hemoragiei a fost descrisă în două cazuri . Se recomandă internarea postoperatorie a pacienților cu PRES la UTI, pentru a permite monitorizarea optimă a pacienților și prevenirea posibilelor complicații.,
Deși anesthesiological management de Cezariana are un rol esențial în asigurarea unui rezultat pozitiv la acești pacienți, doar câteva lucrări, ca a noastră, să raporteze informații despre cum preeclampsie pacienții cu PRES fost abordat de către anestezist. La femeile preeclamptice, anestezia neuroaxială este considerată cea mai bună alegere deoarece reduce rezistența vasculară sistemică, contribuind la controlul tensiunii arteriale . Prin urmare, trebuie utilizat dacă nu există contraindicații., Cu toate acestea, atunci când simptomele neurologice sugerează o presiune intracraniană ridicată, convulsiile persistă, coagulopatia sau trombocitopenia sunt prezente și poate fi necesară anestezia generală.în cazul 1, anestezia generală a fost aleasă din cauza stării depresive de conștiență a pacientului, sugestivă pentru leziuni cerebrale și din cauza lipsei de cooperare a pacientului. Preoxigenarea urmată de inducerea rapidă a secvenței cu propofol și succinilcolină a fost utilizată pentru a minimiza riscul de aspirație., Tiopental este agentul de alegere pentru inducerea în secțiunile cezariene, în special în prezența crizelor eclamptice. Propofolul a fost utilizat în siguranță și poate fi considerat o alternativă valabilă la tiopental, în special în situații de urgență .o atenție deosebită a fost acordată prevenirii răspunsului hipertensiv la intubație, deoarece este o cauză directă a mortalității materne . Lipsa unei componente analgezice poate crește nivelul catecolaminelor și poate provoca hipertensiune arterială și intracraniană., Din acest motiv, fentanilul a fost administrat la inducerea anesteziei, în ciuda capacității sale de a traversa bariera placentară sanguină. Concentrația minimă eficientă a sevofluranului, necesară pentru o operație cezariană necomplicată, este considerată a fi de 1,2-1,3%. Această concentrație previne conștientizarea intraoperatorie și minimizează efectele negative asupra fătului și asupra tonusului muscular uterin ., Cu toate acestea, la pacienții preeclamptici cu PRES, o concentrație mai mare de sevofluran poate fi utilizată pentru a obține un nivel mai profund de anestezie cu un efect hipotensiv mai puternic, care este adecvat pentru această populație. Nu există motive pentru a limita utilizarea opioidelor și a vaporilor anestezici în aceste cazuri, deoarece efectele lor asupra fătului și asupra tonusului uterin sunt ușor reversibile . Sulfatul de magneziu poate prelungi efectele agenților de relaxare musculară nedepolarizanți., Monitorizarea neuromusculară este recomandabilă atunci când se utilizează sulfat de magneziu în timpul anesteziei generale, pentru a evita curarizarea postoperatorie reziduală.în cazul 2, anestezia spinală a fost aleasă pentru a îmbunătăți controlul hipertensiunii arteriale și pentru că a fost considerată cea mai sigură abordare, având în vedere că pacientul avea un nivel normal de conștiență și prezenta un risc ridicat de aspirație și intubație eșuată., Treaz de fibră optică de intubare este teoretic posibil, dar nu este posibil în situații de urgență, în special la femeile cu preeclampsie PRES, deoarece acesta poate agrava hipertensiunea arterială și riscul de complicație cerebrală. În timpul anesteziei neuroaxiale, riscul de hipotensiune arterială, care rezultă din blocarea simpatică, trebuie minimizat, deoarece poate reduce perfuzia cerebrală maternă și poate duce la leziuni neurologice., Anestezia epidurală este preferabilă anesteziei spinale, deoarece dă o blocadă simpatică mai graduală, în special la pacienții tratați cu agenți beta-blocanți și vasodilatatori. Anestezia epidurală permite, de asemenea, cel mai bun control postoperator al durerii, deoarece cateterul de anestezie poate fi utilizat ulterior pentru perfuzarea anestezicelor locale și a opioidelor. Cu toate acestea, studiile arată că femeile cu preeclampsie severă supuse anesteziei spinale prezintă hipotensiune arterială mai puțin frecvent decât parturienții sănătoși., Anestezia spinării poate fi utilizată în siguranță în aceste cazuri, deoarece în preeclampsie efectele sale hemodinamice sunt similare cu cele ale anesteziei epidurale . Alte avantaje ale spinale comparativ cu anestezia epidurală sunt debutul său mai rapid, efectele sale analgezice intraoperatorii mai bune și faptul că poate fi efectuat în prezența trombocitopeniei moderate atunci când tehnica epidurală este contraindicată. Robinetul Epidural are, de asemenea, un risc mai mare de hernie cerebrală ., În cazul 2, Nici hipotensiunea, nici bradicardia nu au apărut la utilizarea anesteziei spinale, în ciuda perfuziei concomitente de magneziu și de medicamente antihipertensive.datorită efectelor sale vasodilatatoare, oxitocina trebuie preferată metilergonovinei (agonist alfa) sau prostaglandinelor pentru prevenirea atoniei uterine, deoarece ultimele două medicamente pot crește rezistența vasculară.în cele trei cazuri ale noastre, PRES a fost asociată cu debutul acut al preeclampsiei (cazurile 1 și 2) sau a fost o complicație a preeclampsiei severe aflate deja în tratament (Cazul 3)., Toate cele trei femei au prezentat semne de hipoxie cronică și de afectare a placentation la histologie, indicând prezența de boli cronice care ar fi fost diagnosticat mai devreme în timpul sarcinii lor: niciunul dintre femei au suferit de depistare precoce de preeclampsie în ciuda prezenței materne factori de risc (obezitate, etnie) . Screeningul eficient de preeclampsie în primul trimestru, bazat pe o combinație de markeri clinici, biofizici și biochimici, ar permite administrarea terapiei pentru a îmbunătăți placentația și pentru a reduce riscul de PRES.,experiența noastră confirmă faptul că RMN-ul ponderat la difuzie este examenul cel mai sensibil pentru a confirma diagnosticul de PRES și pentru a face diferența între edemul citotoxic vasogen reversibil și ireversibil, comparativ cu scanarea CT, care poate fi normală în unele cazuri de PRES (Cazul 3). Rezultatele clinice ale tuturor celor trei pacienți au fost bune, deși leziunile cerebrale detectabile radiologic au persistat în cazul 3, în ciuda terapiei prompte, agresive și monitorizării intensive.raportul nostru este unul dintre puținele din literatură care descrie managementul anesteziologic al pacienților cu SEPR., La acești pacienți, este esențial să se limiteze efectele stresului chirurgical asupra hipertensiunii arteriale și să se limiteze posibila interacțiune a anesteziei cu medicamentele utilizate în tratamentul PRES.dorim să subliniem faptul că strategiile de anestezie adoptate pentru cezariana pe pacient PRES pot fi diferite și trebuie adaptate la starea clinică a fiecărei femei. Toate tehnicile sunt considerate sigure dacă sunt efectuate cu respectarea caracteristicilor clinice specifice ale acestor pacienți., Anestezia neuroaxială trebuie luată întotdeauna în considerare mai întâi, deoarece este cea mai puțin riscantă pentru mamă și făt, parțial datorită efectului antihipertensiv al blocadei simpatice.
Conflict de interese
autorii declară că nu există conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
