Abstract

un pacient nulipare în vârstă de 31 de ani prezintă un istoric de trei zile de durere abdominală colică dreaptă față-verso și greață asociată. Acest pacient a prezentat anterior de două ori torsiune ovariană dreaptă pe fondul ovarelor polichistice în ultimii doi ani consecutivi. Analizele de sânge au fost normale. Datorită istoricului anterior, a existat un indice ridicat de suspiciune clinică că aceasta poate fi o torsiune suplimentară., Prin urmare, pacientul a fost dus la teatru pentru o laparoscopie diagnostică și a fost observată o torsiune ovariană dreaptă. În acest moment, ooforopexia a fost efectuată la ligamentul uterosacral pentru a preveni torsiunea ulterioară pentru a păstra fertilitatea pacienților. În acest articol, detaliem acest caz și oferim, de asemenea, o discuție despre torsiunea ovariană, inclusiv factori de risc, prezentare și gânduri curente privind managementul.

1. Introducere

torsiunea ovariană este o urgență ginecologică comună, majoritatea cazurilor apărând la femeile de vârstă reproductivă ., Torsiunea ovariană implică rotația ovarului pe suporturile ligamentoase care duc adesea la întreruperea alimentării cu sânge și, în unele cazuri, la necroză. Diagnosticul Prompt este esențial pentru conservarea funcției ovariene și tubare. Torsiunea este mai probabil să apară pe partea dreaptă–posibil datorită faptului că ligamentul infundibulopelvic este mai lung pe dreapta și/sau datorită prezenței colonului sigmoid care împiedică torsiunea pe stânga . Torsiunea ovariană este, de asemenea, mai probabil să apară în adnexa cu greutate sau diametru crescut ., Au existat unele rapoarte de caz care leagă torsiunea cu sindromul ovarului polichistic din cauza volumului ovarian crescut . Unii experți recomandă ca ooforopexia să fie efectuată în cazurile de torsiune ovariană în copilărie pentru a preveni recurența, în special atunci când un ovar a fost îndepărtat . Cu toate acestea, există îndoieli cu privire la utilizarea de rutină a ooforopexiei din cauza lipsei studiilor de urmărire pe termen lung în ceea ce privește efectul acesteia asupra fertilității viitoare.

2., Prezentare de caz

o femeie nulipare în vârstă de 31 de ani cunoscută a avea ovare polichistice se prezintă la Departamentul de urgență cu dureri abdominale inferioare pe partea dreaptă. Pacientul afirmă că durerea se simte „exact la fel ca atunci când a avut anterior o torsiune ovariană” cu un scor de durere foarte mare. Pacientul a suferit de torsiune ovariană dreaptă de două ori în ultimii doi ani și ambele ori au suferit o detorsiune laparoscopică de către diferiți chirurgi.

pacientul nu a putut tolera ultrasunetele în ziua admiterii., Testele de sânge au fost cufundată în afară de un ușor ridicate de proteină C reactivă (CRP) din 19 mg/L. diagnosticul diferențial constat recurente torsiune ovariană, sarcină ectopică, abces tuboovarian, și apendicita. Sarcina ectopică a fost exclusă cu un ser negativ-HCG la admitere. Abces Tuboovarian a fost simțit puțin probabil să fie cauza ca pacientul a fost apyrexial și markeri inflamatorii au fost normale. Apendicita a fost, de asemenea, puțin probabilă cu markeri inflamatori normali și fără semne de peritonism. Cu toate acestea, apendicita ar fi fost identificabilă pe laparoscopia planificată., Torsiunea ovariană repetată a fost cel mai probabil diagnostic, având în vedere istoricul ei și simptome similare în timpul celor două internări anterioare.după consimțământul informat, pacientul a suferit o laparoscopie diagnostică care a arătat că ovarul și tubul drept s-au torturat de două ori. Ovar și tub fost nerăsucite (detorsion) și ovarul drept a fost stabilit la dreapta uterosacral ligament folosind două 1.0 PDS suturi (oophoropexy), ca acesta a fost cel de-al treilea timp, ea a suferit o torsiune de ovar pe partea dreapta. Tubul stâng și ovarul erau normale, iar uterul era normal. Apendicele era normal., În acest caz, această metodă de ooforopexie a fost aleasă din cauza absenței oricărei alungiri notabile a ligamentului uteroovarian și a ușurinței tehnice. Mai mult, prin identificarea căii ureterice înainte de fixarea ovarului la ligamentul uterosacral, am reușit să evităm peretele lateral pelvin și, prin urmare, să minimizăm riscul de deteriorare a ureterului și a vaselor de sânge (vezi Figurile 1, 2, 3 și 4).

Figura 1

1 de admitere.,

Figura 2

2 admitere.

Figura 3

3 admitere.

Figura 4

Fixare.

romanul a avut o recuperare postoperatorie de neimaginat., Ea a avut o ecografie pelvina cinci săptămâni după operație, care a arătat ambele ovare a fi normal în mărime, formă, și echotexture cu vascularizație a demonstrat în ambele ovare cu ajutorul Doppler-ul color. Ovarul drept măsurat mm.

3. Discuție

torsiunea Adnexală implică rotația ovarului pe suporturile ligamentoase care duc adesea la întreruperea alimentării cu sânge și, în unele cazuri, la necroză. Torsiunea adnexală reprezintă 2,5 – 5% din toate urgențele ginecologice ., Torsiunea adnexală este rară, dar frecvența acesteia crește odată cu utilizarea crescândă a tratamentelor de fertilitate care pot provoca hiperstimulare ovariană. Un indice ridicat de suspiciune și organizarea rapidă ulterioară a unei laparoscopii de urgență ar asigura protecția funcției ovariene viitoare și a fertilității.menținerea fertilității prin acționarea rapidă atunci când se suspectează torsiunea adnexală este de o importanță capitală atunci când se consideră că 70-80% din cazuri se întâlnesc la femeile de vârstă reproductivă. Există o rată estimată de coexistență a sarcinii de 15-25%.,rar, întârzierea sau diagnosticul greșit pot fi responsabile pentru tromboflebita sau peritonita potențială fatală .torsiunea este mai probabil să apară pe partea dreaptă, posibil datorită faptului că ligamentul infundibulopelvic este mai lung pe dreapta și/sau datorită prezenței colonului sigmoid care împiedică torsiunea pe stânga .torsiunea Adnexală este mai probabil să apară la ovarele cu diametru sau greutate ovariană crescută sau la cele cu ligamente infundibulopelvice alungite .chisturile ovariene benigne, altele decât endometrioamele, sunt mai des cauza torsiunii decât neoplasmele., Se crede că acest lucru se datorează faptului că neoplasmele împreună cu endometrioamele sunt adesea sursa aderențelor sau invadează țesuturile vecine .teratoamele chistice benigne sunt mai predispuse la torsiune datorită greutății și densității crescute a acestor chisturi. În mod similar polichistice sunt recunoscute pentru a avea tendințe de torsiune adnexal. Tsafrir și colab. (2012) au raportat că ovarele polichistice sunt prezente în 7% din 216 cazuri de torsiune.torsiunea în timpul sarcinii poate fi atribuită greutății suplimentare a corpului luteal., Corpul luteal produce progesteron necesar pentru continuarea sarcinii în primul trimestru înainte ca placenta să preia producția la douăsprezece săptămâni. Prin urmare, se recomandă înlocuirea progesteronului la femeile care suferă cistectomie sau ovarectomie în primul trimestru .simptomele torsiunii adnexale includ dureri abdominale colice, greață și vărsături. Durerea care durează mai mult de zece ore înainte de operație este asociată cu o rată crescută de necroză adnexală.pacienții cu torsiune ovariană pot fi febrili, în special în cazurile de necroză tisulară., Torsiunea este dificil de diagnosticat; interesant, unele rapoarte au arătat că jumătate din toți pacienții cu torsiune au suferit episoade similare de dureri abdominale în trecut. Aceste cunoștințe sunt utile pentru a lua în considerare atunci când se încearcă diferențierea torsiunii de apendicită .sonografia Doppler rămâne cea mai utilă investigație, deoarece reducerea sau lipsa fluxului în ovar poate oferi dovezi de torsiune. Cu toate acestea, Peña și colab. (2000) a constatat că 60% din cazurile de torsiune sunt ratate de Doppler, deși valoarea predictivă pozitivă este de 100% ., Sonografia Doppler este limitată în faptul că poate diagnostica doar întreruperea fluxului arterial. Nu poate diagnostica interferențele în fluxul venos care pot preceda adesea întreruperile arteriale.laparoscopia este standardul de aur pentru diagnosticarea torsiunii adnexale .laparoscopia în timpul sarcinii a împărțit opinia. Nezhat și colab. (1997) demonstrează beneficiile laparoscopiei operative și rezultatele ulterioare ale sarcinii ., Schelling (2000) recomandă evitarea laparoscopiei în timpul sarcinii din cauza accesului complicat, a timpilor de funcționare prelungiți și a riscului teoretic de acidoză fetală din cauza presiunii abdominale crescute și a scăderii ulterioare a perfuziei uterine .Pucci și Seed (1991) raportează că nu au fost detectate efecte adverse fetale datorate pneumoperitoneului cu dioxid de carbon . Luând în considerare acest lucru, atunci când operați pe gravide, se recomandă anumite etape., Acestea includ monitorizarea gazelor arteriale din sânge și a nivelului de dioxid de carbon și evitarea presiunii pneumoperitoneului mai mare de 12 mmHg și poziționarea laterală stângă.tratamentul conservator constă în dezlegarea adnexei (detorsion). Mai recent, au apărut dezbateri cu privire la problema ooforopexiei și care sunt cele mai bune practici. Ooforopexia sau fixarea ovarului se efectuează cu scopul de a reduce riscul unor episoade suplimentare de torsiune, menținând astfel fertilitatea pe termen lung. Cu toate acestea, există o lipsă de dovezi cu privire la rezultatul pe termen lung al ooforopexiei., Preocupările teoretice în ceea ce privește ooforopexia includ preocupările legate de interferența alimentării cu sânge Tubar sau o întrerupere a comunicării dintre ovar și trompa uterină .există, de asemenea, dezbateri cu privire la oportunitatea ooforopexiei ovarului contralateral în cazurile copiilor care au pierdut un ovar din cauza torsiunii și necrozei. Odată ce un copil a pierdut un ovar, acesta este expus riscului de torsiune asincronă a ovarului contralateral, ceea ce poate fi catastrofal pentru sănătatea reproductivă a copilului .,metodele de ooforopexie includ fixarea ovarului pe peretele lateral pelvian, peretele abdominal posterior sau peretele posterior al uterului. Plicația ligamentelor uteroovariene este o altă metodă care poate fi utilizată pentru a preveni recurența. La revizuirea literaturii, plicația ligamentului uteroovarian este tehnica preferată a ooforopexiei, deoarece se presupune că are un efect minim asupra rezultatului fertilității. O abordare combinată a fixării ovarului și scurtarea ligamentului poate fi mai eficientă în prevenirea recurenței (vezi Tabelul 1).,

Fixarea ovarului la peretele abdominal posterior

Fixarea ovarului la peretele lateral pelvin

Plicarea de uteroovarian ligamentele

ligamentul Uteroovarian scurtare de „endoloop aplicație”

abordare Combinată de reparații, de ovar și de scurtare a ligamentului

Un singur raport de caz detalii despre un pacient care a suferit șase episoade separate de torsiune și două reușit oophoropexies la peretele lateral pelvin., Acest pacient a suferit ulterior o scurtare electivă a ligamentului uteroovarian, fără alte episoade. Acest lucru scoate în evidență problema temporizării la efectuarea ooforopexiei datorită problemei potențiale a instabilității suturii în țesutul fragil, edematos și/sau ischemic atunci când ooforopexia este efectuată la momentul diagnosticării torsiunii .

4. Concluzie

în concluzie, este evident că sunt necesare studii care compară rezultatele pe termen lung ale diferitelor metode de ooforopexie., De asemenea, lipsesc dovezi în ceea ce privește momentul preferat al ooforopexiei și dacă adnexa contralaterală ar trebui, de asemenea, stabilită. De asemenea, este clar că laparoscopia de urgență este singura modalitate sigură de a detecta o torsiune adnexală. Procedura de laparoscopie trebuie să fie promptă pentru a preveni orice complicații care ar putea avea un efect dăunător asupra fertilității viitoare a pacienților. Între timp, ar trebui utilizată o abordare de la caz la caz, cu atenție la riscurile potențiale de recurență, cum ar fi masele adnexale, ovarele polichistice și prezența chisturilor ovariene mari.,Ooforopexia este o metodă chirurgicală eficientă pentru prevenirea recurenței după două sau mai multe episoade de torsiune ovariană; plicația ligamentelor uteroovariene rămâne metoda cea mai anatomică posibilă.eficacitatea și siguranța ooforopexiei nu sunt bine stabilite.

dovezile se bazează pe serii mici de cazuri și rapoarte anecdotice ale diferitelor abordări ale ooforopexiei.impactul ooforopexiei asupra fertilității ulterioare și eficacitatea acesteia pentru a preveni recidivele viitoare merită un studiu suplimentar.,

puncte suplimentare

acest caz a avut loc la Spitalul Saint Mary, Manchester. Pacientul a fost în grija Domnului Edi-Osagie, medic ginecolog Consultant. Atât Dr. Hartley, cât și Dr.Akhtar au fost stagiari implicați în management. Acest caz este relevant, deoarece este neobișnuit să se vadă un caz de torsiune recurentă de trei ori la același pacient. Revizuirea noastră demonstrează că nu avem dovezi cu privire la cea mai bună abordare de luat în ceea ce privește torsiunea ovariană recurentă.consimțământul scris a fost obținut de la pacient pentru publicare.,

conflicte de interese

autorii nu au niciun conflict de interese de declarat.