un bărbat în vârstă de 71 de ani a fost trimis la clinica pulmonară pentru evaluarea debutului brusc al dispneei de efort. Este un înotător profesionist pensionat și obișnuia să înoate 80 de ture în fiecare zi până la apariția respirației, care a început acum 1 lună după ce a avut o boală asemănătoare gripei. El a menționat că, după aproximativ 2 ture, se va simți semnificativ lipsit de respirație. El a raportat, de asemenea, dificultăți de respirație pe culcat plat și o tuse ocazională fără spută. El a negat orice pierdere în greutate, transpirații nocturne sau simptome de stare generală de rău., Anterior, într-o vizită la cardiologul său, a fost supus unui test de stres nuclear, ale cărui rezultate erau normale.

pacientul a fost un om sănătos care apare în primejdie minimă la prezentarea la clinica pulmonară. Un examen fizic a evidențiat semne vitale normale și nici o dovadă de clubbing, limfadenopatie sau limbă mărită. Evaluarea căilor respiratorii i-a determinat un scor Mallampati de 2. Constatările privind examinarea cardiovasculară au fost nesemnificative, cu sunete normale ale inimii fără dovezi de murmur, frecare sau galop., Examenul neurologic, inclusiv nervii cranieni și funcția motorie și senzorială, precum și constatările examinării abdominale au fost, de asemenea, nesemnificative. Examinarea pulmonară a relevat plictisirea la percuție și scăderea sunetelor de respirație la baza dreaptă posteriorly.istoricul medical al pacientului a fost semnificativ pentru fibrilația atrială, pentru care a suferit ablație prin radiofrecvență acum 3 ani, fără complicații. În perioada postprocedură, constatările radiografiilor toracice au fost normale.,ca pregătire pentru dispneea sa, pacientul a fost supus testelor funcției pulmonare, care au arătat un tip restrictiv de boală pulmonară. O radiografie toracică a evidențiat o hemidiafragmă dreaptă ridicată (Figura 1), confirmată de o scanare CT (Figura 2). Acest lucru a ridicat posibilitatea paraliziei nervului frenic drept cauza simptomelor sale. Nu s-a observat nicio mișcare a hemidiafragmei drepte în timpul unui test de miros, (Figura 3) care a confirmat diagnosticul.

(Faceți clic pe fiecare imagine pentru a mări)

Figura 1.,radiografia toracică arată o creștere semnificativă a hemidiafragmei drepte. Nici o altă patologie vizibilă nu este observată în câmpul pulmonar. (Săgeata neagră indică cupola diafragmei. Săgeata roșie indică un unghi clar costofrenic. Săgeata albastră arată un unghi cardiofrenic clar.)

Figura 2.

scanarea CT toracică confirmă creșterea hemidiafragmei drepte.
Nu există dovezi de embolie pulmonară.figura 3. fluoroscopia indică lipsa mișcării diafragmei în timpul unui test de miros.
(Săgețile indică diafragma.,pacientul a negat orice leziune traumatică pentru a explica debutul brusc al paraliziei nervului frenic drept. I s-a oferit RMN al coloanei cervicale pentru a exclude spondiloza cervicală, pe care a refuzat-o. El a fost trimis la chirurgie toracică pentru evaluare pentru plicarea chirurgicală a diafragmei. În momentul în care s-a prezentat pentru evaluare, dispneea s-a îmbunătățit foarte mult și a reușit să finalizeze 40 de ture în timpul sesiunilor de înot. Paralizia diafragmei a fost în cele din urmă considerată a fi legată de un sindrom post-viral în urma bolii asemănătoare gripei pe care a raportat-o inițial.,deși dispneea este o plângere comună de prezentare, diafragma este rareori vinovată pentru dispneea acută. Paralizia nervului frenic poate prezenta dureri ale peretelui toracic, tuse și dispnee de efort care imită dispneea cardiacă,1 ca la pacientul nostru. Poate fi cauzată de spondiloza cervicală, compresia tumorală a nervului frenic, traumatisme contondente sau herpes zoster și este frecvent observată după o intervenție chirurgicală cardiacă care implică hipotermie.2 la pacientul nostru, spondiloza cervicală nu a putut fi exclusă, deoarece RMN-ul coloanei vertebrale cervicale nu a fost făcut.,paralizia nervului frenic este o complicație rară a ablației cateterului prin radiofrecvență pentru fibrilația atrială, cu o incidență raportată de 0,48%.3 pacienți care au fost supuși procedurii sunt monitorizați pentru paralizia nervului frenic cu evaluarea radiografică și fluoroscopică a diafragmei. Rezultatele radiografiei toracice de urmărire a pacientului nostru după ablație au fost normale, ceea ce face ca aceasta să fie o cauză puțin probabilă a paraliziei nervului frenic., Thoracic outlet syndrome este o altă cauză de paralizia de nerv frenic; cu toate acestea, pacientul nu prezintă nici o slăbiciune în membrele superioare și un CT toracic nu a evidențiat nicio dovadă de toracică obstrucție.

Workup pentru paralizia nervului frenic ar trebui să includă testarea funcției pulmonare, imagistica, cum ar fi CT, și un test sniff pentru a confirma diagnosticul. Tratamentul pentru paralizia unilaterală a diafragmei este de obicei conservator, cum ar fi exerciții de respirație și testarea repetată a funcției imagistice/pulmonare pentru a monitoriza progresul, cu o îmbunătățire așteptată în 1 până la 2 ani., Paralizia bilaterală a diafragmei, pe de altă parte, este asociată cu simptome substanțiale (de exemplu, anxietate, insomnie, dureri de cap dimineața) și insuficiență ventilatorie progresivă care necesită ventilație neinvazivă cu presiune pozitivă. Prognosticul este bun pentru pacienții care suferă de paralizie unilaterală a diafragmei. Acești pacienți nu necesită tratament decât dacă simptomele persistă sau limitarea efortului fizic devine semnificativă. Plicarea diafragmei devine o opțiune în acest moment.4

paralizia nervului frenic este o cauză rară de dispnee de efort care trebuie inclusă în diagnosticul diferențial., Fluoroscopia este considerată cea mai fiabilă modalitate de a documenta paralizia diafragmatică, iar testul sniff este necesar pentru a confirma că excursia anormală a hemidiafragmei se datorează mai degrabă paraliziei decât slăbiciunii unilaterale.Referințe1. Piehler JM, Pairolero PC, Gracey DR, Bernatz PE. Paralizie diafragmatică inexplicabilă: un avertizor al bolii maligne? J Thorac Cardiovasc Surg. 1982;84:861-864.
2. Canbaz S, Turgut N, Halici U, și colab. Evaluarea electrofiziologică a leziunilor nervoase frenice în timpul chirurgiei cardiace-un studiu clinic prospectiv, controlat. BMC Surg. 2004; 4: 2.
3., Sacher F, Monahan KH, Thomas SP, și colab. Leziuni ale nervului frenic după ablația cateterului de fibrilație atrială: caracterizare și rezultat într-un studiu multicentric. Sunt Coll Cardiol. 2006;47:2498-2503.
4. Graham DR, Kaplan D, Evans CC, și colab. Plicația diafragmatică pentru paralizia diafragmatică unilaterală: o experiență de 10 ani. Ann Thorac Surg. 1990; 49: 248-252.