Abstract

pierderea bruscă senzorineurală a auzului poate fi prezentă ca simptom în bolile autoimune sistemice sau poate să apară ca tulburare primară fără implicarea altui organ (boala autoimună a urechii interne). Diagnosticul bolii autoimune a urechii interne este încă bazat pe caracteristicile clinice și până în prezent nu sunt disponibile teste de diagnostic specifice., Ne-am raporta un caz de bilaterale pierderea bruscă a auzului, tinitus, intens rotație vertij, greață și într-un pacient de sex feminin, în care manifestările clinice, în plus față de nivelurile crescute de complexe imune circulante, antithyroglobulin anticorpi, și prezența de HLA A1-B8-DR3 haplotip, ne-a permis să ipoteza autoimune urechii interne, boala. Ciclosporina-un tratament imunosupresor în plus față de steroizi a ajutat la recuperarea auzului care a avut loc progresiv cu normalizarea funcției auditive după un tratament de cinci luni., Ciclosporina-A ar putea fi propusă ca opțiune terapeutică în cazul bolii autoimune a urechii interne, permițând suspendarea corticosteroizilor care, la doze mari, expun pacienții la evenimente adverse potențial grave.

1. Introducere

Bruscă pierdere de auz neurosenzorială (SSNHL) este definită ca o pierdere de 30 dB sau mai mult la una sau mai multe frecvențe pe o perioadă de 3 zile sau mai puțin; este frustrant și înfricoșătoare starea, mai ales dacă pierderea auzului este bilaterală., Deși vasculare și virale mecanisme au fost implicate în etiologia SSNHL, o prevalenta crescuta a titrului de autoanticorpi fost raportate în cazuri bilaterale SSNHL, sugerând eventual o bază de proces autoimun . Prezentăm aici un caz de SSNHL bilateral asociat cu implicarea autoanticorpilor în prezența unui anumit haplotip de antigen leucocitar uman (HLA), SUPERHAPLOTIPUL HLA A1-B8-DR3.

2. Raport de caz

o femeie de 28 de ani s-a prezentat la clinica noastră plângându-se de pierderea bilaterală a auzului, tinitus, vertij Rotativ intens și greață., Ea a raportat că, în ultimele două săptămâni, a experimentat 2 episoade de vertij care au durat câteva ore, cu greață și vărsături asociate, plinătate în urechea dreaptă și durere în ambele urechi. O scanare CT și un RMN au fost normale.la admitere, examenul otoneurologic a evidențiat nistagmus orizontal cu fază rapidă spre stânga. Otoscopia a fost normală., Audiograma tonică a evidențiat pierderea bilaterală senzorineurală a auzului, mai mare la urechea dreaptă (Figura 1); la urechea dreaptă pierderea auzului a fost moderată cu deteriorarea la frecvențe înalte; la urechea stângă pierderea ușoară a auzului a fost prezentă și cu deteriorarea la frecvențe înalte. Pacientului i s-au administrat corticosteroizi intravenoși și medicamente vasodilatatoare. Investigațiile de laborator/imunologice au arătat niveluri normale de complement C3, C4, niveluri crescute ale complexelor imune circulante (5,4 mgEq/mL, ref. valori 4), valori crescute ale imunoglobulinei IgE serice (560 UI/mL, ref., valorile 10-100) și imunoglobulinele serice normale IgA, IgM și IgG. Testelor funcției tiroidiene (FT3, FT4 și TSH) și antitiroidieni peroxidaza autoanticorpi (anti-TPO) au fost normale, în timp ce antithyroglobulin autoanticorpi (anti-TG) au fost găsite crescute (240 UI/mL, ref. valori 0-115). Electroforeza proteică a fost fără fracții anormale. Testele de sânge pentru autoimunitate, cum ar fi ALS pentru sifilis, HbA1c pentru diabet, HBsAg și anti-VHC și-HIV au fost negative. Numărul total de sânge, feritina, ESR, CRP, ANA, Rf, c-ANCA, P-ANCA, anticorpii anticardiolipin G,m au fost normali., Screeningul complet de coagulare a sângelui (fibrinogen, ATIII, APCR, anticoagulant lupus și PT, aPTT) a fost normal.la două zile după inițierea tratamentului, vertijul s-a remis complet. Cu toate acestea, pacientul sa plâns că nu a avut nici o îmbunătățire a auzului în urechea dreaptă, în timp ce ea a raportat o îmbunătățire a urechii stângi.în a zecea zi de tratament, electronistagmografia a evidențiat nistagmus orizontal spre stânga și în jos numai cu ochii închiși ai pacientului; cu ochii deschiși, acest nistagmus a dispărut., Testul caloric a arătat o pareză dreaptă unilaterală ușoară (18%) și o preponderență direcțională 100% spre stânga. Vemp-urile erau prezente doar pe partea stângă.o lună mai târziu, la externare, pacientul a raportat o îmbunătățire a urechii stângi, deși cu o senzație intermitentă de plenitudine în urechea dreaptă. Cu toate acestea, audiograma tonică (Figura 1) a arătat o îmbunătățire pe ambele părți, la aproape toate frecvențele.,

pacientul Nostru a fost scris pentru HLA-A*, B*, C*, și -DRB1* prin intermediul unui disponibile în comerț kit (Dynal Invitrogen Corporation), folosind reacția de polimerizare în lanț de amplificare secvență-primeri specifici metodei. Tipizarea HLA, a relevat O*01/24, B*08/44, Cw*04/07, și DRB1*03/11 alele. Metilprednisolonul a fost administrat în doză de 64 mg/zi timp de o lună, urmată de reducerea treptată a dozei într-o perioadă de cinci luni., La patru luni de la inițierea tratamentului cu steroizi și pe baza analizei imunologice la secția de imunologie clinică, pacientul a început tratamentul cu ciclosporină-175 mg/zi în asociere cu metilprednisolon 16 mg/zi.urmărirea clinică și de laborator bilunară, introdusă pentru a detecta orice efecte secundare ale ciclosporinei, a evidențiat funcția renală și hepatică normală și absența efectelor secundare gastro-intestinale., După un tratament combinat de cinci luni cu ciclosporină – A și metilprednisolon, îmbunătățirea clinică asociată cu absența inflamației, normalizarea anticorpilor anti-TG și absența complexelor imune circulante au permis reducerea steroizilor (până la 16 mg/zi). Ciclosporină-a concentrațiile serice au permis ciclosporină în continuare-o reducere a dozei (125 mg/zi).la un an de la inițierea tratamentului, pacientul nu a avut plângeri. Audiograma tonică (Figura 1) prezintă praguri auditive normale pe ambele părți la toate frecvențele, cu excepția a 8 KHz, unde există o scădere la 70 dB.,

3. Discuții

funcția de Primar de molecule HLA este participarea în prezentării antigenului ceea ce duce la activarea celulelor T și B, celule producerea de anticorpi pentru a șterge agenți infecțioși și maligne auto-țesut și de a preveni autoimunitate de selecție negativă a celulelor T autoreactive. Studiile populaționale au arătat că predispoziția la aproape toate bolile autoimune umane este legată de genele HLA, în primul rând genele de clasa II, jucând un rol cheie în răspunsul imun specific și în paralel asociat cu mai multe boli autoimune.,

trei haplotipuri HLA clasa II se remarcă ca fiind cei mai predispuși factori genetici autoimuni: HLA-DQ2/DR3, HLADQ6/DR2 și HLA-DQ8/DR4. Aceste trei haplotipuri reprezintă aproape 90% din toate bolile autoimune, în timp ce, în același timp, în studiile asupra populației caucaziene, acestea prezintă cea mai mare frecvență, sugerând că probabil au fost critice pentru supraviețuirea speciei.,cel mai frecvent dintre aceste haplotipuri este HLA A1-B8-DR3, găsit la o frecvență de aproximativ 7% la caucazieni europeni și este asociat cu mai multe boli autoimune, inclusiv diabetul de tip 1, artrita reumatoidă și tiroidita autoimună . Superhaplotipul de mai sus pare, de asemenea, să influențeze mai multe aspecte ale răspunsului imun prin modificarea echilibrului citokinelor produse . Potrivit altor anchetatori, cel mai semnificativ dezechilibru se referă la răspunsurile celulelor helper de tip 1 T, care sunt scăzute în contrast cu răspunsurile de tip 2., Mai exact, profilul helper de tip 2 T joacă un rol important în manifestările autoimune la purtători printr-o apoptoză spontană crescută a limfocitelor din sânge și o producție crescută a unor autoanticorpi . Alte studii asupra purtătorilor A1-B8-DR3 indică niveluri serice mai scăzute ale IgG (IgG2) care conferă un clearance mai lent al agentului infecțios și, prin urmare, o prezență persistentă a acestuia. Acest lucru ar putea permite o producție prelungită de autoanticorpi și un risc mai mare de reacții încrucișate .,până în prezent, singurul studiu în care haplotipul HLA A1-B8-DR3 a fost încercat să fie legat de bolile urechii interne a fost cel al lui Bernstein et al., ; în acest studiu, 14% de 111 pacienți care suferă de urechea interna boli cum ar fi boala lui Ménière și-a exprimat HLA A1-B8-DR3 haplotip în contrast cu numai 7% din populația generală; ei au ajuns la concluzia că aceste gene HLA poate fi cauza de o anomalie a mecanismului de sistemul imunitar, care poate duce la dezvoltarea de anticorpi, complexe imune circulante, scădere în complexe imune clearance-ul, și deprimată funcția celulelor T, care în cele din urmă afecta urechea interna.,conform mai multor studii , haplotipurile HLA clasa II, cum ar fi HLA-DRB1 și-DQB1, s-au dovedit a fi semnificativ crescute la pacienții cu SSNHL. În plus, prezența de HLA clasa a II-a alelelor a fost folosit ca un marker genetic în prognosticul la pacienții care suferă de SSNHL; HLA-DQA1*01 și -DQB1*06 alele zile un bun prognostic la pacienții cu SSNHL; dimpotrivă, HLA-DRB1*14, -DQA1*03, și -DQA1*05 alele sunt asociate cu o slabă recuperare de la SSNHL . În cele din urmă, s-a constatat că alela HLA-CW * 07 clasa I este strâns asociată cu boala Ménière .,studiul nostru a arătat pentru prima dată asocierea SSHL cu haplotipul HLA A1-B8-DR3, susținând teoria imunologică pentru patogeneza SSHL. Acesta a fost deja raportat că SSHL poate fi prezentarea simptom de o boală autoimună, cum ar fi granulomatoza Wegener, recurent polychondritis, sindromul Sjogren, poliarterita nodoasă, lupus eritematos sistemic sau boala Behcet ., Brusc pierderea senzorineurală a auzului ar trebui să fie distins de la rapid progresivă bilaterală a auzului care apare la un curs de mai mult de 3 zile, în decurs de 3 luni ; acest lucru este, de asemenea, o boală autoimună mediată urechii interne, boala care răspunde cu succes la tratamentul cu steroizi și este cauzată de autoanticorpi împotriva endogene antigenele provocând pagube la audiovestibular țesuturi .,deoarece SSH bilateral ar putea fi de origine autoimună, se recomandă un tratament pe bază de steroizi ca procedură terapeutică standard pentru o perioadă de cel puțin 4 săptămâni urmată de un tratament în a doua fază de 18 săptămâni cu doze mai mici . Este important să se sublinieze participarea corticosteroizilor la terapia de urgență. Au fost identificați receptorii corticosteroizilor din țesuturile cohleare și vestibulare ale modelelor animale, care au condus la tratamentul bolilor autoimune umane cu corticosteroizi intratimpanici sau sistemici ., S-au raportat niveluri ridicate de C3, C4 și C1q la pacienții cu SSHL, care pot identifica pacienții care răspund la medicamente antiinflamatorii de tip corticosteroid . Acțiunea principală a corticosteroizilor în SSHL ar fi blocarea producției de anticorpi, a interleukinelor (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6), a TNF-α și a IFN-γ și reducerea procesului limfoproliferativ .,ciclosporina-A, prin inhibarea sintezei limfocitelor T a diferitelor citokine (în special IL-2, IL-4) și inducerea unei reduceri a expresiei ligandului CD40, este responsabilă pentru inhibarea interacțiunii celulelor T și B și o reducere suplimentară a producției de anticorpi ., Introducerea ciclosporinei-O la tratament cu steroizi pentru a 5-luni-curs ar putea avea, ca și în cazul nostru suferă din bilaterale SSHL, un efect benefic pe termen lung cu ameliorare clinică asociată cu absența inflamației, normalizarea de autoanticorpi, și lipsa de complexe imune, care ar putea fi menținut, cu un minim de steroizi și ciclosporină-O doza (pentru cazul nostru 12 mg/zi, și 125 mg/zi resp.).