Managementul Neonatal

deși colorarea meconiului și MAS sunt probleme neonatale comune, managementul adecvat în sala de naștere și ulterior rămâne controversat.

Respiratorii Compensare: Nu a fost în trecut un acord universal care aspirarea gurii, nasului și faringelui posterior înainte de livrare a toracelui trebuie efectuată în toate cazurile cu MSAF indiferent de meconiu consistență., Cu toate acestea, dovezile actuale sugerează că aspirarea intrapartum a Oro/nazofaringei nu poate reduce riscul aspirației. Prin urmare, recomandările actuale nu mai recomandă aspirarea de rutină intrapartum a căilor respiratorii superioare la sugarii născuți dintr-un mediu de meconiu. Toaletarea traheală ulterioară, care a fost susținută anterior, a fost contestată în secțiile de votare că numai nou-născutul deprimat riscă MAS. Prin urmare, sugarul viguros cu risc scăzut nu trebuie supus acestei proceduri potențial riscante., Este probabil ca MAS să se dezvolte într-o mică minoritate de sugari aparent sănătoși cu meconiu, dar nu există nicio modalitate de a identifica acești nou-născuți cu risc în timpul nașterii. În 2005 a Comitetului Mixt al Academiei Americane de Pediatrie și American Heart Association delimitate resuscitare neonatala liniile directoare recomanda ca traheale toaleta fi efectuate pe meconiu pătat de nou-născuți de curând după naștere în cazul nou-născutului este deprimat . Caracteristicile depresiei fetale delimitate sunt respirația absentă / deprimată, frecvența cardiacă < 100/minut și hipotonia., În plus, se recomandă ca aspirarea inițială să nu depășească cinci secunde. Dacă nu se extrage meconiu, nu este necesară aspirarea repetitivă. Cu toate acestea, dacă meconiul este recuperat și nu există bradicardie, se recomandă reintroducerea și efectuarea aspirației sub acoperire cu oxigen. În caz de bradicardie, se va administra ventilație cu presiune pozitivă, iar toaletarea căilor respiratorii va fi luată în considerare ulterior. Deoarece cantități moderate de meconiu pot rămâne în stomac și pot fi aspirate mai târziu, se recomandă efectuarea unei spălări gastrice după ce copilul s-a stabilizat., Lavajul salin și fizioterapia toracică efectuate cu precauție la copilul stabilizat pot ajuta la îndepărtarea secrețiilor tenace .

suport ventilator: o treime din sugarii cu MAS necesită suport ventilator. Deoarece scurgerile de aer sunt o problemă majoră în această stare, inițial sunt necesare concentrații mari de oxigen. Presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) / CPAP cu bule ar putea fi benefică dacă captarea aerului nu este o problemă majoră., Dacă CPAP nu este suficient, ventilația mecanică folosind presiuni inspiratorii scăzute, perioade scurte de inspirație și expirații lungi și rate rapide au fost susținute pentru a menține gazele din sânge în limite normale. Creșterea presiunii expiratorii finale pozitive (PEEP) în timp ce îmbunătățirea oxigenării poate agrava captarea aerului și riscul de pneumotorax. Prin urmare, Peep scăzut pare a fi o opțiune mai benefică. Această strategie, în timp ce previne scurgerile de aer, limitează și hipertensiunea pulmonară, o problemă majoră cu MAS. Sedarea și blocarea neuromusculară ajută ventilația mecanică.,ventilația de înaltă frecvență (HFV) prin asigurarea unui schimb eficient de gaze la volume mici de maree a fost găsită avantajoasă în tratarea MAS. Beneficiile sale includ mai puține barotraume, mobilizarea crescută a secrețiilor căilor respiratorii, atingerea mai rapidă a alcalozei respiratorii și mai puține modificări histopatologice. Într-un studiu retrospectiv amplu, s-a observat că HFV a fost din ce în ce mai utilizat în tratarea bebelușilor cu MAS (12, 2% în 1996 până la 25, 2% în 2003)., S-a observat, de asemenea, că sugarii tratați cu HFV au petrecut mai mult timp pe suport respirator și a existat o rată crescută a mortalității, deși una în scădere, în comparație cu sugarii cărora li s-au furnizat alte modalități de ventilație. Această creștere a morbidității și mortalității s-a datorat probabil faptului că VHF a fost aplicată sugarilor cu cel mai mare risc de efecte adverse grave, mai mult ca terapie de salvare .ventilația lichidă cu perfluorocarburi s-a dovedit a fi benefică în modelele miel de MAS cu supraviețuire îmbunătățită, schimb de gaze și stabilitate hemodinamică., Dovada științifică de calitate a studiilor umane este așteptată cu nerăbdare.terapia cu Surfactant: deficitul de Surfactant în MAS este o consecință a funcției modificate, mai degrabă decât a unei stări de deficiență. Meconiul deplasează surfactantul de pe suprafața alveolară și inhibă funcția de scădere a tensiunii superficiale. În concentrații mari, are un efect citotoxic direct asupra pneumocitelor de tip 2. Studiile la om au arătat rezultate diferite de la o îmbunătățire marcată la una marginală în oxigenare atunci când sunt utilizate în această afecțiune., S-a observat, de asemenea, că terapia cu surfactanți în MAS a restabilit spațiile terminale dilatate ale plămânilor și a păstrat spațiile de la supradistensie neregulată . Înlocuirea surfactantului prin bolus sau perfuzie lentă la sugarii cu sindrom sever de aspirație la meconiu a îmbunătățit oxigenarea și a redus severitatea insuficienței respiratorii, scurgerile de aer și nevoia de oxigenare a membranei extracorporale (RR: 0,64; IÎ 95%: 0,46–0,91; NNT:6). Dozele de la 100-200mg/kg de fosfolipid au fost utilizate în diferite studii, dozele repetate fiind furnizate 6-8 pe oră până la îmbunătățirea oxigenării., Cu toate acestea, nu există încă un consens clar privind doza optimă sau numărul de doze care trebuie furnizate . Deși nu a existat o creștere a morbidității acute la acești sugari, desaturația tranzitorie a oxigenului și obstrucția tubului endotraheal au apărut în timpul administrării în bolus la aproape o treime din sugarii tratați cu surfactant., O revizuire a studiilor de control randomizate (RCT) care evaluează efectele sale la sugarii cu MAS a sugerat că administrarea de surfactant poate reduce severitatea afecțiunilor respiratorii și poate scădea numărul sugarilor cu insuficiență respiratorie progresivă care necesită sprijin cu oxigenarea membranei extra-corporale (ECMO). Eficacitatea relativă a terapiei cu surfactanți, inclusiv surfactantul KL-4, comparativ cu sau împreună cu alte abordări ale tratamentului, inclusiv oxidul nitric, ventilația lichidă, lavajul cu surfactanți și ventilația de înaltă frecvență, rămâne de testat ., Există rapoarte care sugerează că agentul tensioactiv atunci când este combinat cu un adjuvant-Peg/dextran este mai eficace.lavajul bronho Alveolar (BAL): eficacitatea lavajului pulmonar prin bronhoscopie în eliminarea unor cantități mari de meconiu și îmbunătățirea funcțiilor pulmonare este din ce în ce mai documentată. Lavajul surfactantului pentru aspirația meconiului a fost evaluat într-un studiu mic, randomizat. Au fost raportate tendințe spre o durată mai mică a ventilației și severitatea bolii . Rapoartele recente sugerează că agentul tensioactiv este mai eficient decât soluția salină ca lichid de lavaj ., Utilizarea amestecului surfactant / dextran a fost raportată pentru a ajuta capacitatea de clearance a meconiului surfactantului . Există rapoarte de perfluorocarbon lavaj urmată de ventilație parțială lichid fiind o metodă mai eficace în comparație cu surfactant lavaj singur .oxidul Nitric inhalat (INO) este considerat în prezent cea mai eficientă terapie în managementul PPHN care însoțește adesea MAS. Doza recomandată de INO este de 20 de părți pe milion (PPM). Utilizarea eficientă a INO necesită o expansiune pulmonară adecvată pentru a optimiza livrarea acesteia în plămâni., Prin urmare, este necesară o ventilație eficientă pentru a obține beneficiile complete ale INO atunci când există o boală parenchimală semnificativă a plămânilor, așa cum apare în MAS .terapia cu steroizi: meconiul în căile respiratorii evocă un răspuns inflamator caracterizat prin prezența numărului crescut de celule și a citokinelor pro inflamatorii și anume. interleukină( IL-1B), IL-6, factor de necroză tumorală (TNF-α). . S-a constatat că reducerea nivelurilor acestor citokine se corelează cu îmbunătățirea funcției pulmonare ., Steroizii furnizați atât de căile intravenoase, cât și de cele inhalate au fost observate pentru a suprima acest răspuns inflamator și, astfel, pentru a îmbunătăți funcțiile pulmonare la bebelușii cu MAS . Având în vedere disponibilitatea sa ușoară și natura ieftină, această formă de terapie deține promisiunea în aplicarea sa în unitatea de terapie intensivă neonatală (NICUs) a națiunilor în curs de dezvoltare.,

în Plus corporal oxigenare prin membrană (ECMO): În 1990, substanțiale lucru a fost făcut evaluarea utilitatea ECMO la nou-născuți cu MAS care s-a dovedit a fi eficiente în reducerea atât de deces si invaliditate severa la nou-născuți. Studii suplimentare au indicat că pacienții cu MAS au avut un număr semnificativ mai mic de complicații față de pacienții fără MAS la ECMO. Aceste date susțin luarea în considerare a criteriilor relaxate de intrare ECMO pentru MAS .

antibiotice: meconiul este aproape întotdeauna steril., Totuși, mai mulți muncitori de rutină administrarea de antibiotice la copii cu MAS, rațiunea fiind:-

• (o)

  Meconiu produce o substanță chimică pneumopatie cu atelectazie segmentară imitarea pneumopatie bacteriană.

• (b)

  există posibilitatea ca infecția să fie stimularea trecerii meconiului in utero.creșterea in vitro a creșterii bacteriene prin meconiu sugerează riscul crescut de infecție bacteriană suprapusă în MAS.,cu toate acestea, opinia consensuală nu favorizează utilizarea de rutină a antibioticelor la sugarii cu MAS .îngrijirea de susținere: este necesar să se mențină un mediu termic optim și o manipulare minimă, deoarece acești sugari se agită ușor și devin rapid hipoxemici și acidotici. O atenție deosebită trebuie acordată tensiunii arteriale sistemice și volumului sanguin., Extinderea volumului, terapia prin transfuzie și vasopresoarele sistemice sunt critice în menținerea tensiunii arteriale sistemice mai mari decât tensiunea arterială pulmonară, scăzând astfel șuntul de la dreapta la stânga prin ductus arteriosus brevet.terapii mai noi: INO ca agent de relaxare vasculară pulmonară a fost utilizat pentru a trata PPHN, un acompaniament comun al MAS. Studiile sugerează că, deși statisticile privind mortalitatea nu s-au modificat semnificativ, îmbunătățirea susținută a oxigenării cu oxid nitric și o mai bună oxigenare la inițierea cu ECMO pot avea beneficii clinice importante., S-a speculat că adoptarea unor strategii specifice de expansiune pulmonară cu oxid nitric poate duce la utilizarea redusă a ECMO mai invazivă. Romanul intervenții farmacologice ca pentoxiphylline de marcant antiinflamatorii proprietăți de prevenire meconiu induse polimorf degranularea, CC10 și tezosentan sunt în așteptarea studiile cu suficientă putere înainte de a veni ei să fie utilizate în mod regulat în acest scenariu .