PMC (Română)
EFECTE DE DOBUTAMINĂ ÎN ȘOC SEPTIC
În șoc septic, dobutamina este de obicei folosit pentru a crește debitul cardiac și oxygentransport. Deoarece dobutamina are un efect termogenic,(14) a fost de asemenea utilizată pentru a evalua starea metabolică a pacienților în stare critică-așa-numitul test de flux de oxigen dobutamină., Someclinical studii a constatat că lipsa de creștere a consumului de oxigen în responseto dobutamina este asociat cu mai rău rezultate, ca o indicație a unei severeunderlying celule tulburare.(19,20) din păcate, cliniculutilitatea acestei evaluări nu a fost stabilită în mod adecvat.chiar dacă dobutamina este recomandată în șocul septic pentru a îmbunătăți debitul cardiac și hipoperfuzia corectă,(1) Există rapoarte contradictorii despre efectele sale în această setare. Mai multe experimentale șistudiile clinice au arătat efecte benefice asupra hemodinamicii sistemice.,(21-24) în plus, s-au constatat și creșteri ale perfuziei splanchnice și ale oxigenării tisulare.(25-29) O studyperformed la pacienții cu șoc septic a arătat că dobutamină crescut oxygentransport, împreună cu îmbunătățiri în intramucosal acidoză andhyperlactatemia.(27) În plus, dobutamina ar putea fi utilă pentru recrutarea microcirculației. La șobolanii endotoxemici, dobutamina a împiedicat dezvoltarea constricției arteriolareși a menținut fluxul sanguin villus.(30) rezultate similare au fost descrise în microcirculația sinusoidală hepatică.,(31) la Pacienții cu șoc septic, o infuzie de 5µg/kg/min timp de 2 ore improvedsublingual microcirculația.(32) interesant este că efectele microvasculare nu au fost corelate cu modificările presiunii sanguine sau ale debitului cardiac.cu toate acestea, unele date sugerează că efectele dobutaminei în șocul septic nu sunt atât de previzibile. Efectul inotropic ar putea fi redus în sepsis. Un studiu experimental a arătat că efectul inotropic, dar nu cronotrop, a fost redus după o provocare endotoxină.,(21)
Un studiu efectuat la ovine endotoxemia a arătat că dobutamina a crescut debitul cardiac, dar a scăzut fracțiunea fluxului sanguin direcționat către intestin.(33) mai mult, efectul asupra ieșirii cardiace a fost explicat complet prin tahicardie, deoarece volumul accidentului vascular cerebral a fostneschimbat. În plus, au existat scăderi ale tensiunii arteriale și vasculare sistemicerezistență. Reducerea tensiunii arteriale și a rezistenței vasculare sistemice, împreună cu debitul cardiac conservat, implică faptul că dobutamina a provocat în principal vasodilatație(Figura 2)., În acest studiu, dobutamina a indus vasodilatație și tahicardie, dar nu a prezentat dovezi ale unui efect inotropic. În plus, nu a existat nicio îmbunătățire a perfuziei intestinale. În mod similar, în anexperimental model parțiale ocluzia arterei mezenterice superioare, dobutamină,fără lichid de resuscitare, debit cardiac crescut, dar a scăzut fracțiune de sânge flux direcționat către artera mezenterică superioară și s-a înrăutățit intramucosal pHand portal venos-arterial lactat de gradient.(34)
la pacienții cu șoc septic, dobutamina poate produce vasodilatație severă., Thisphenomenon a fost evident într-un studiu randomizat, controlat, în care 5 -200µg/kg/min de dobutamină au fost folosite pentru a ajunge la supranormal valori de oxygentransport. Această abordare terapeutică nu numai creșterea mortalității, dar mai mare dosesof noradrenalina au fost, de asemenea, necesară la pacienții atribuite dobutamină armcompared la grupul de control.(35)în Consecință, dozele maxime de noradrenalina au fost 1.20 versus0.23µg/kg/min, respectiv. În trei studii mari, randomizate, controlate, în care dobutamina a fost utilizată ca parte a EGDT, nu au fost raportate efecte secundare legate de dobutaminăau fost raportate.,(36-38) cu toate Acestea, cerințele mai mari forvasopressors în EGDT grup, comparativ cu grupul de control s-ar putea reflectdobutamine induse de vasodilatație.puține studii clinice au încercat să identifice răspunsurile cardiovasculare eterogene, luând în considerare răspunsurile individuale. În aceste studii observaționale, utilizareadobutamina a fost asociată cu răspunsuri neregulate și efecte secundare frecvente.(5-7) într-unul dintre aceste studii, au fost efectuate 19 studii de creșteredoze de dobutamină la 12 pacienți.(5) în 12 cazuri, dobutamina a fost suspendată din cauzahipotensiune sau tahicardie., Majoritatea pacienților nu au avut un accident vascular cerebralvolum. Un alt studiu a arătat, de asemenea, efecte cardiovasculare imprevizibile.(6) din nou, la majoritatea pacienților,dobutamina a produs tahicardie și vasodilatație fără efecte inotrope.cel de-al treilea studiu a evaluat efectele creșterii dozelor de dobutamină la 23 de pacienți cu șoc septic.(7) responsesof variabile hemodinamice la dobutamină au fost dichotomized potrivit changesgreater mult sau mai puțin de 10% de la valoarea inițială până la doza maximă. Doza maximă de 10 µg/kg și min a fost atinsă doar la 8 pacienți., La majoritatea pacienților, studiul nu a putut fi finalizat din cauza apariției efectelor secundare, în principal scăderea tensiunii arteriale și creșterea frecvenței cardiace. Dobutamina a crescutproducția cardiacă la 70% dintre pacienți. Au existat efecte opuse asupra arterelor mediitensiunea arterială: a scăzut la 43% dintre pacienți și a crescut la 22% dintre ei.Volumul accidentului vascular cerebral s-a îmbunătățit doar la jumătate dintre pacienți. La majoritatea pacienților, ritmul cardiac a crescut, iar rezistența vasculară sistemică a scăzut (Figura 3)., Nu au existat diferențe în hemodinamica de bază între pacienții cu volum crescut de accident vascular cerebral ca răspuns la dobutamină și la cei care nu au răspuns. Volumul de accident vascular cerebral răspuns, cu toate acestea, stânga jos ventricleejection fracțiune și mai frecvent arătat disfuncție sistolică și severesystolic disfuncție mult de non-răspuns a făcut-o. În consecință, volumul accidentului vascular cerebral se schimbăîn răspunsul la dobutamină corelat cu fracția de ejecție a ventriculului stâng inițial.Pacienții care au răspuns la volumul AVC au avut o creștere mare a indicelui cardiac și o tendință sprecreșterea tensiunii arteriale., La non-respondenți, debitul cardiac a rămas aproapeneschimbat și tensiunea arterială a scăzut. Aceste constatări indică faptul că dobutamină behavedas o inotropă în răspuns, în timp ce acesta a fost doar un vasodilatator fără inotropiceffects în non-respondenți (Figura 4).comportamentul individual al variabilelor hemodinamice la pacienții cu septicshock tratați cu doze crescânde de dobutamină. (A) indicele Cardiac; (B) volumul accidentului vascular cerebral; (C) ritmul cardiac; (D)presiunea arterială medie; (E) rezistența vasculară sistemică.,
diferența în comportamentul hemodinamic al pacienților care au răspuns la volumul AVC și la pacienții care nu au răspuns la șoc septic la doza maximă de debutamină. La respondenți, dobutamina sa comportat ca un inotrop, în creșteretensiunea arterială și indicele cardiac., La cei care nu au răspuns, dobutamina în principalacționat ca vasodilatator, deoarece tensiunea arterială a scăzut, iar cardiacindexul a crescut marginal. (A) modificarea presiunii arteriale medii; (B)modificarea indicelui cardiac.
Acest studiu a evaluat, de asemenea, efectele dobutaminei asupra microcirculației sublinguale.,În grupul în ansamblu, nu au existat modificări semnificative ale microcirculatoruluivariabile. Cu toate acestea, au existat răspunsuri individuale variabile. Comportamentul microcirculației a fost independent de hemodinamica sistemică. Modificările densității capilare neperfuzate nu au fost corelate cu modificări ale tensiunii arteriale din avanputor cardiac. În schimb, modificările au fost dependente de starea bazalămicrocirculația. Prin urmare, pacienții cu microcirculație compromisă labazelina a avut un răspuns pozitiv la dobutamină., Pe de altă parte, o controlledcrossover proces la pacienții cu șoc septic constatat efecte negative ofdobutamine pe muscular și hepatic, în perfuzie, o lipsa de ameliorare în peripheralperfusion, și o tendință nesemnificativă față de o creștere în proporție ofperfused sublingual capilare.(39)
explicațiile pentru răspunsurile eterogene la dobutamină în șocul septic rămân neclare. Un motiv presupus este modelul fiziopatologic inconstant al septicshock., Profilul hemodinamic al șocului septic rezultă din interacțiunile dintrecomponentele variabile ale hipovolemiei, modificările tonusului vascular și funcția miocardică. După resuscitarea fluidelor, majoritatea pacienților prezintă hipotensiune arterială, tahicardie și debit cardiac normal sau ridicat. În ciuda conservate sistemice oxygentransport, șoc septic pacienți frecvent muri de insuficienta multipla de organ orcardiovascular colaps. De obicei, moartea de șoc septic este legat de thepersistence de un hyperdynamic stat progresiv și refractoryvasodilation.,(40) Septicpacienții mor din incapacitatea de a regla circulația periferică, nu din producția cardiacă scăzută. În acest context, disfuncția miocardică poate fi un factor care contribuie la instabilitatea hemodinamică, dar nu cauza principală. În plus, cardiace modificări inseptic șoc cuprinde disfuncție sistolică și diastolică,(41) dinamic stânga intraventricularobstruction,(42) și acutestress cardiomiopatie.(43) disfuncția diastolică este frecventă la pacienții septici (48%) și este legată de creșterea mortalității. În schimb, disfuncția sistolică este mai puțin frecventă (30%) și nuinfluențează rezultatele.,(41) obstrucția intraventriculară stângă dinamică se găsește la 22% dintre pacienții cu șoc septic și este asociată cu rezultate mai slabe.(42) numai disfuncția sistolică poate fi îmbunătățită prin utilizareadobutamină; disfuncția diastolică, obstrucția intraventriculară stângă dinamică și cardiomiopatia acută de stres ar putea fi agravată. Prin urmare, dobutamina nu va fiutile pentru majoritatea modificărilor cardiace în șocul septic. După cum susțin rezultatele unui studiu observațional, (7) numai pacienții cu disfuncție sistolică au răspunsuri pozitiveîn volumul AVC., Această observație ar putea fi o explicație pentru eterogenrăspunsuri la dobutamină.cu toate acestea, alți câțiva factori ar putea contribui la variabilitatea răspunsurilor.Sepsisul se caracterizează prin modificări ale receptorilor adrenergici, careapoi poate modifica răspunsul la catecolamine.(44-46) Geneticpolimorfismele ar putea fi, de asemenea, implicate în răspunsul hemodinamic. În healthyindividuals, frecvența cardiacă de repaus răspunsurile la 6µg/kg/min de dobutamină were4.De 7 ori mai mare în Arg389Arg decât în Gly389Gly homozigoți.,(47) un Alt studiu a aratat thatdobutamine a dus la mai mare rata de inima și de a crește contractilitatea și diastolicblood presiunea scade în Arg389 – versus Gly389-beta1ARsubjects.(48) pe de altă parte, sa raportat că polimorfismele nu influențează în mod substanțial magnitudinea răspunsului hemodinamic la dobutamină în timpul stresului dobutaminei.(49) În plus, un răspuns cronotrop inotrop, dar conservat sau crescut, a fost asociat cu procesul de îmbătrânire.,(50,51) Vârsta legate de scăderea funcției contractile ca răspuns la dobutamină ar putea beexplained de incapacitatea de a crește infarct utilizarea glucozei.(51) O evaluare, prin intermediul ofcardiac imagistica prin rezonanță magnetică, a arătat că dobutamină a scăzut semnificativ thepassive atriului stâng golirea și a crescut în mod corespunzător activeemptying funcție la adulți mai în vârstă (60 – 70 de ani), dar nu în tinere (20 – 30 de ani)subiecții sănătoși.(52) în consecință,adulții mai în vârstă au avut un debit cardiac mai mic în timpul stresului dobutaminei., În cele din urmă, femeile potau un răspuns cronotrop crescut(53), dar datele sunt neconcludente.(54)
