Discuții

principalele constatări din studiul nostru include ca recidivă după tratamentul inițial de VIN 2/3 avut loc în 28.7% dintre pacienți și a fost asociat cu fumatul, mai mare dimensiunea leziunii, și marje pozitive. În plus, pacienții tratați cu ablație laser au prezentat rate de recurență semnificativ mai mari comparativ cu excizia sau imiquimod.,similar cu studiile anterioare (3, 4, 7), am observat o rată mai mare a bolii recurente la cei care au avut margini chirurgicale pozitive la excizia VIN 2/3. Dintre cei cu marje pozitive, 31.5% au recidivat, în timp ce 10.9% dintre cei cu marje negative au recidivat. Jones și colab. (3) a observat o rată de recurență de 50% în rândul celor cu margini chirurgicale pozitive față de 15% în cazul celor ale căror margini au fost negative. În plus, van Seters și colab. (4) recurență raportată la 47% dintre cei cu margini implicate, comparativ cu 17% dintre pacienții cu margini chirurgicale libere. Mai mult, Modesitt și colab., (7) a constatat recurență în 46% cu marje pozitive, în timp ce 17% cu marje negative au avut boala recurente. Studiul nostru a avut o rată de 62.6% a marjelor pozitive, care a fost similară cu rata de 66% raportată de Modesitt et al. Acești autori au teoretizat că, având în vedere o rată de marjă pozitivă atât de mare, boala microscopică există probabil dincolo de zonele cu modificări acetowhite. În plus față de o asociere semnificativă cu boala recurentă, Modesitt și colab. s-a constatat că timpul median până la recurență a fost redus semnificativ la cei cu marje pozitive (15 luni), comparativ cu cei cu marje negative (41 luni)., În timp ce scopul tratamentului cu VIN 2/3 este prevenirea bolii invazive și trebuie încercate marjele chirurgicale negative, rămâne de stabilit dacă obținerea marjelor negative reduce de fapt riscul de progresie către cancer invaziv (4). În studiul nostru, nu a fost clar dacă cei 7 pacienți cu boală invazivă au dezvoltat leziunile din cauza eșecului tratamentului cu invazie care apare la locul principal al tratamentului anterior cu VIN 2/3 sau din cauza unei noi leziuni „de câmp” care apare la locul separat. În acest domeniu sunt necesare studii suplimentare.cu toate acestea, a fost sugerat de Jones și colab., că, printre care au fost tratați pentru VIN, boală invazivă apare în unul din cele două modele—(a), după „eșecul tratamentului” specificate de invazie care au loc la un site de VIN înainte de tratament și/sau într-un pacient care a avut marje pozitive la data de VIN excizia, sau (b) un nou „teren” carcinom produce mulți ani după ce VIN de tratament, la o locație diferită de cele tratate anterior ului (3).spre deosebire de alte studii, am descoperit că un istoric de fumat actual sau anterior este asociat cu recurența după tratamentul pentru VIN 2/3., Fumatul este un factor de risc stabilit pentru incidența VIN 2/3 (3). Cu toate acestea, în studiile care au abordat în mod specific recurența în ceea ce privește statutul de fumat, nu a fost raportată nicio astfel de asociere (6, 7, 8). Kuppers și colab. (6) a efectuat un studiu prospectiv pe 102 pacienți tratați pentru VIN; după o urmărire medie de 3, 5 ani, nu a fost găsită nicio asociere între recurență și fumat. În plus, Modesitt și colab (7) nu au găsit o corelație semnificativă între recurența VIN 3 și consumul de tutun într-o revizuire retrospectivă a 73 de pacienți tratați pentru VIN 3. von Gruenigen și colab., (8) de asemenea, nu a găsit nicio asociere între recurență și fumat într-un studiu prospectiv al aspirației chirurgicale laser vs.ultrasunete pentru displazia vulvară și vaginală. Este posibil ca aceste studii să fi fost sub-alimentate pentru a detecta o astfel de asociere. În schimb, în timp ce Jones și colegii (3) nu au analizat în mod specific o asociere între fumat și recurența VIN, 15 (88%) dintre cei 17 pacienți care au progresat la carcinom vulvar invaziv, perianal sau uretral au fost fumători de țigări., Acest lucru este în concordanță cu constatarea studiului nostru că toți cei 7 pacienți care au progresat la cancer vulvar invaziv erau țigări fumători de țigări în momentul în care au fost tratate leziunile inițiale VIN 2/3.până în prezent, există date limitate privind eficacitatea diferitelor tratamente pentru VIN 2/3 și ratele de recurență asociate. Am observat rate mai mici de recurență la pacienții tratați cu excizie chirurgicală sau imiquimod comparativ cu cei tratați cu ablație laser. Similar cu constatările noastre, Irod și colab., (9) a constatat, într-o revizuire a 114 femei cu VIN tratate cu metode chirurgicale, o rată semnificativ mai mare de recurență în rândul celor tratați cu ablație laser (75%) față de excizia locală (40%). Aceste constatări sunt în contrast cu cele mai multe rapoarte anterioare, inclusiv o revizuire Cochrane, care nu au arătat o diferență în ratele de recurență printre modalitățile de tratament cel mai frecvent utilizate, excizia chirurgicală și ablația laser (4, 6, 8, 10). Cu toate acestea, au existat diferențe în ceea ce privește recurența în rândul tehnicilor mai puțin utilizate., O meta-analiză a 3322 total de pacienți (4) a constatat crescut ratele de recurență la pacienții tratați cu crioterapie (N = 16, recurență în 56%), dar nu a găsit o diferență semnificativă între ratele de recurență în rândul pacienților tratați cu vulvectomie (19%), vulvectomie parțială (18%), excizie locală (22%), sau ablatie laser (23%). Cu toate acestea, o revizuire retrospectivă mai mică a pacienților 93 de către Hillemans și colab. (11) nu a prezentat nicio diferență semnificativă în recurență între excizia locală largă (41, 7%) și ablația laser (40, 4%), dar nu s-au constatat recurențe la 7 pacienți tratați cu vulvectomie., În cele din urmă, imiquimod sa dovedit a fi eficace față de placebo, dar există o lipsă de cercetare care compară acest tratament cu alte intervenții comune pentru VIN 2/3 (12). Datele noastre sugerează că imiquimod poate fi superior ablației laser în prevenirea recurenței, dar este necesară o evaluare prospectivă.pe scurt, recurența după tratamentul pentru VIN 2/3 a fost asociată cu fumatul, dimensiunea mai mare a leziunii și marjele pozitive. În mod semnificativ mai puțini pacienți au recidivat după excizia chirurgicală sau imiquimod comparativ cu ablația laser., Rezultatele noastre au confirmat datele existente care arată o asociere între marjele pozitive și recurență. Cu toate acestea, spre deosebire de investigațiile anterioare, acest studiu sugerează că fumatul este asociat cu recurența și că pacienții tratați cu ablație laser pot avea mai multe șanse să reapară decât cei tratați cu excizie chirurgicală sau imiquimod. Studiul nostru este limitat de colectarea retrospectivă a datelor și de o perioadă lungă de studiu, precum și de dimensiuni mai mici ale eșantioanelor de pacienți tratați cu ablație laser sau imiquimod comparativ cu cei care au suferit excizie chirurgicală., În plus, având în vedere numărul mare de furnizori din Departamentul de Oncologie ginecologică de la Universitatea din Texas MD Anderson Cancer Center, ar fi putut exista o variabilitate considerabilă în toate abordările furnizorilor pentru tratamente specifice în această populație de studiu. În ciuda acestor limitări, acest studiu a inclus un număr mare de subiecți tratați la o singură instituție. Având în vedere constatările noastre coroborate cu datele extinse privind legătura dintre fumat și incidența VIN, sugerăm fumatul să fie, de asemenea, considerat un factor de risc pentru recurență după tratamentul VIN 2/3., Și în timp ce majoritatea celorlalte studii nu au găsit o asociere între metoda de tratament și recurență, datele noastre arată o rată mai mare de recurență în rândul celor tratați pentru VIN 2/3 cu ablație laser. Aceste constatări sugerează că modalitățile majore de tratament pentru VIN 2/3 pot să nu fie la fel de eficiente. Pentru a îmbunătăți managementul clinic al VIN 2/3, sunt necesare studii clinice prospective. Descoperirile noastre încurajează și oferă materiale generatoare de ipoteze pentru o astfel de cercetare.