tendinopatia indusă de antibioticele fluorochinolone (FQ) este un subiect de controversă, mulți cercetători crezând într-o relație cauzală directă, în timp ce alții consideră că riscul este neglijabil. Odată cu apariția unui „avertisment cu cutie neagră” mandatat de Administrația Statelor Unite pentru alimente și medicamente (FDA), există suficiente date care să sugereze că FQs ar trebui utilizat cu precauție într-o populație selectată de pacienți.,1 Această revizuire este concepută pentru a dezvălui clinicianului fiziopatologia, epidemiologia, opțiunile de tratament și rezultatele legate de tendinita indusă de FQ și ruptura tendonului.

cum a fost recunoscută inițial tendinopatia indusă de fluorochinolonă?

primul raport publicat de Ahile tendinopatie asociate cu FQs a fost publicat în Noua Zeelandă în 1983.2 În acest caz, de 56 de ani, transplant renal, pacientul a fost tratat cu norfloxacin pentru o infectie a tractului urinar și septicemie., Ulterior, au existat multe alte rapoarte de caz anecdotice și studii controlate de caz care au raportat constatări similare, majoritatea provenind din Franța.3-5 FQs sunt o clasă populară de antibiotice cu acoperire cu spectru larg, inclusiv mai mulți agenți patogeni Gram-negativi.2 biodisponibilitatea orală ridicată, cu penetrare tisulară extinsă, susține utilizarea antibioticelor FQ pentru o mare varietate de infecții bacteriene, modul de excreție fiind predominant renal.,2 FQs sunt prescrise în mod obișnuit adulților tratați în ambulatoriu pentru infecțiile dobândite în comunitate care implică tracturile respiratorii, urogenitale și gastro-intestinale.6 FQs prezintă o afinitate ridicată pentru țesutul conjunctiv, cu concentrații în os și cartilaj care le depășesc pe cele măsurate în ser, ceea ce le face ideale pentru infecțiile articulare și osoase.7 tendinita sau ruptura lui Ahile se numără printre cele mai grave efecte secundare asociate cu utilizarea FQ, rapoartele crescând semnificativ, în special cu ciprofloxacina, un FQ foarte popular utilizat pe cale orală în mediul ambulator.,8

care Sf au fost asociate cu tendinopatia / ruptura tendonului?într-un studiu al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) din Australia privind tulburările de tendon asociate cu utilizarea FQ, ciprofloxacina s-a dovedit a fi agentul cauzal în 90% din cazuri, riscul de tendinopatie par a fi independent de doză.9-10

rapoarte suplimentare au fost, de asemenea, observate cu norfloxacină, pefloxacină, ofloxacină și, recent, levofloxacină ca agenți precipitanți.,6 corpul mare de date furnizate de rapoartele clinice, examenul histopatologic și studiile experimentale oferă dovezi concludente care susțin o legătură directă între utilizarea FQ și ruptura tendinită/tendon.6 din iulie 2008, FDA a mandatat că toate produsele FQ au un avertisment cu cutie neagră care indică un risc crescut în evenimentele adverse, inclusiv ruptura tendonului., FQ products affected by the labeling changes include ciprofloxacin (Cipro, Bayer, and generics), extended-release ciprofloxacin (Cipro XR, Bayer; Proquin XR, Depomed), gemifloxacin (Factive, Oscient), levofloxacin (Levaquin, Ortho McNeil), moxifloxacin (Avelox, Bayer), norfloxacin (Noroxin, Merck), and ofloxacin (Floxin, Ortho McNeil, and generic).1

What are the risk factors associated with FQ-induced tendinopathy/tendon rupture?,factorii de risc asociați cu tulburările tendonului induse de FQ includ vârsta mai mare de 60 de ani, terapia cu corticosteroizi, insuficiența renală, diabetul zaharat și antecedente de afecțiuni musculo-scheletice.11 detalii suplimentare privind factorii de risc asociați cu utilizarea FQ sunt discutate mai jos.ce medicamente FQ altele decât ciprofloxacina au fost raportate pentru a predispune pacienții la tendinopatie/ruptură de tendon?conform studiilor epidemiologice anterioare, pefloxacina și ofloxacina au fost frecvent asociate cu tulburări ale tendoanelor pe baza rapoartelor de caz.,12,13 în general, ofloxacina pare să prezinte o asociere mai puternică.14-17

ce informații de bază sunt cunoscute despre tendinopatia lui Ahile?tendinopatia lui Ahile este considerată un sindrom de suprasolicitare din încărcarea excesivă a tendonului în timpul activității viguroase de antrenament.11 cauze mecanice posibile includ flexibilitatea gastrocnemius-soleus slabă, pantofii cu flexibilitate redusă, oboseala musculară care duce la alungirea tendonului și micro-ruperea.11 ruptura tendonului lui Ahile (ATR) este o afecțiune care se manifestă ca o ruptură completă sau parțială a tendonului lui Ahile.,3 prevalența ATR a fost raportată într-o serie de studii cu un interval de 6 până la 37/100.000 de persoane și crește odată cu vârsta.18 există o incidență maximă a ATR la persoanele de vârstă mijlocie datorită slăbirii tendonului de la scăderea activității fizice, deși artrita reumatoidă, sexul masculin (2:1) și utilizarea corticosteroizilor sunt factori de risc suplimentari.18 expunerea la corticosteroizi, atât sistemici, cât și cu aplicare locală, a fost raportată ca fiind un antecedent comun al ATR și se crede că crește riscul de ruptură prin atrofie și slăbire a tendoanelor.,19-23 combinația dintre utilizarea corticosteroizilor, insuficiența renală și utilizarea QF a fost asociată cu ATR până la un an după expunerea la antibiotice FQ.5 tendinita lui Ahile precede ruptura acută atunci când este asociată cu tendinopatia indusă de FQ.24 deși majoritatea tinerilor se recuperează complet în urma rupturii tendonului, ATR poate fi asociat cu o morbiditate considerabilă și pierderea funcției, în special în rândul vârstnicilor, subliniind astfel importanța evaluării factorilor de risc și recunoașterea simptomelor precoce ale tendinitei.24-26

ce evenimente adverse sunt asociate cu utilizarea FQ?,ce date epidemiologice și clinice sunt disponibile despre tendinopatia indusă de FQ, inclusiv ruptura tendonului?tendinopatia indusă de FQ a fost observată la diferite doze, cu cele mai profunde efecte la doze mai mari.28 vârsta medie a tendinopatiei induse de FQ este de 64 de ani, cu un raport bărbat-femeie de 2:1 și o incidență de 27% a implicării bilaterale.6 deși mai mult de 95% din cazurile de tendinită/ruptură secundară FQ implică tendonul lui Ahile, alte site-uri raportate de implicare a tendonului includ cvadricepsul, peroneus brevis și manșeta rotatorului.,29 Deși nu există nici o explicatie plauzibila de ce consumul de droguri induse de tendinopatie/ruptura presupune cel mai frecvent la tendonul lui Ahile, a fost teoretizat că rapid și imensă timpul de încărcare a greutății activități (de exemplu, mersul pe jos, alergatul, activități sportive) poate plasa tendonul lui Ahile la risc mai mare decât alte tendon site-uri.12 pe baza datelor epidemiologice, în comparație cu alte clase de antibiotice, FQs demonstrează un risc de 3,8 ori mai mare pentru dezvoltarea tendinitei/rupturii lui Ahile.,30 În plus, într-o mare populație de caz bazate pe analiza de control, pacienții tratați cu FQs prezentat un considerabil risc crescut de a dezvolta tendon tulburări generale (de 1,7 ori), ruptură de tendon (de 1,3 ori), și ATR (de 4,1 ori).3 În același studiu, în comparație cu varsta de potrivire de control, pacienții care iau FQs cu expunerea simultană la corticosteroizii s-au dovedit a experimenta o compunere efect asupra riscului de ruptură de tendon, mai exact 46 de ori mai mare predispoziție.3 vârsta pare, de asemenea, să se coreleze cu un risc mai mare de tendinopatie indusă de FQ., S-a estimat că 2 până la 6% din toate ATRs în rândul pacienților cu vârsta mai mare de 60 de ani ar putea fi atribuite utilizării unui FQ.16 în Plus, pacienții cu mai mult de 60 de ani, care au fost tratate recent cu un FQ de la 1 la 30 de zile au fost la un 1,5 și 2,7 ori mai mare risc pentru dezvoltarea de tendon tulburări și ruptură de tendon în comparație cu pacienții mai puțin de 60 de ani, respectiv.31 unii autori au recomandat pacienților cu antecedente de tendinită Ahile și vârstă înaintată să nu li se prescrie antibiotice FQ.,Deși prevalența leziunilor tendonului induse de FQ este scăzută în populația generală (0,14-0,4%), riscul de tendinită/ruptură de tendon este substanțial crescut la pacienții cu insuficiență renală cronică, hemodializă și terapie sistemică cu corticosteroizi.31,33-37 scăderea clearance-ului renal al FC poate juca, de asemenea, un rol contributiv în predispoziția pacienților la tendinopatii.33 În plus, conform programului FDA privind informațiile privind siguranța și raportarea evenimentelor adverse, beneficiarii de transplant de rinichi, inimă și plămâni prezintă un risc crescut de dezvoltare a tendinopatiilor asociate cu utilizarea FQ.,1 obezitatea, hiperlipidemia, hiperparatiroidismul, tulburările musculo-scheletice și diabetul sunt factori de risc bine stabiliți pentru tendinopatie/ruptura tendonului și cu potențialul lor de risc posibil exacerbat de expunerea concomitentă la FQ.3

care este perioada de latență dintre debutul expunerii FQ și dezvoltarea rupturii tendinopatiei/tendonului?perioada medie de latență dintre începerea tratamentului cu FC și apariția tendinopatiei a fost raportată la câteva ore până la luni, cu un debut median de 6 zile.,3 într-un raport, jumătate din rupturile tendoanelor au apărut în decurs de o săptămână de la administrarea FQ, simptomele începând în decurs de două ore la un pacient.6 aproximativ 85% dintre pacienți s-au prezentat în mai puțin de o lună, 20% având antecedente de utilizare orală a corticosteroizilor.6 datele disponibile indică faptul că riscul ca o persoană să sufere un ATR a fost de trei ori mai mare în decurs de 90 de zile de la utilizarea unui FQ pentru prima dată.Aproximativ 41 până la 50% dintre pacienții cu tendinopatie indusă de FQ au prezentat ATR chiar și după întreruperea tratamentului cu FQ.,4,15

care este fiziopatologia sugerată a tendinopatiei induse de FQ/rupturii tendonului?fiziopatologia exactă a tendinopatiei induse de FQ rămâne evazivă; cu toate acestea, au fost sugerate unele concepte. FQs sunt antibiotice sintetice care acționează prin inhibarea girazei ADN bacteriene (topoizomeraza II).27 giraza ADN este implicată direct în replicarea ADN și diviziunea celulară.10 Teoretic, FQs nu ar trebui să exercite un efect negativ asupra liniilor celulare umane, deoarece enzimele bacteriene afectate au puțină omologie cu giraza ADN de mamifere.,10 Cu toate acestea, este posibil ca SCF să aibă un efect citotoxic direct asupra enzimelor găsite în țesutul musculo-scheletic al mamiferelor.10 Pentru că studiile la animale au arătat că FQs poate deteriora minori articulațiilor a greutății, mai FQs sunt contraindicate la copii și în timpul sarcinii și alăptării.39-40 FQs au proprietăți de chelare împotriva mai multor ioni metalici (de exemplu, calciu, magneziu, aluminiu) și au fost cunoscute de a provoca toxicitate directă la sinteza colagenului de tip 1 și de a promova degradarea colagenului.,33,35 Experimente pe imatur animale de laborator (câini, iepuri și șobolani) au arătat că FQs provoca daune cartilaj de a induce necroza de condrocite (36 de ore după tratament), o perturbare a matricei extracelulare, și formarea de vezicule și fisuri la suprafața articulară.41 studii in vitro pe celule de tendon cultivate au confirmat observația clinică că SCF pot crește riscul ruperii tendonului.42 în condiții normale, rata de răsturnare a matricei și fibroblastul tendonului este scăzută.,10 alți factori precipitanți, cum ar fi vârsta și utilizarea corticosteroizilor, nu permit repararea adecvată a tendonului, ducând la modificarea matricei ireversibile.43 S-a teoretizat că FQs afectează în mod disproporționat tendoanele umane care au o capacitate limitată de reparare, cum ar fi la pacienții mai în vârstă sau compromisul structural (adică tendinopatia sau trauma preexistentă).10

care sunt manifestările clinice ale tendinopatiei/rupturii tendonului induse de FQ?tendonul lui Ahile este cel mai frecvent afectat în tendinopatia indusă de FQ, care apare în 89.,8 la sută din cazuri; cu toate acestea, alte tendoane, cum ar fi biceps brachii, supraspinatus și extensor pollicis longus, pot fi, de asemenea, afectate.11 Alte site-uri incluse triceps epicondilul, teaca tendonului flexor, tendonul patelar, cvadriceps, rotator bantă, și subscapularis terrea.33 până la 50 la sută din cazuri pot prezenta cu implicare bilaterală.44 în funcție de gradul de implicare a articulației, pacienții pot prezenta durere, umflare sau inflamație în zona tendonului timp de până la două săptămâni înainte de apariția rupturii.,1 Semnele rupturii tendonului pot include o „lovitură” sau „pop” în zonă, vânătăi sau imobilitate a articulației.1 ruptura tendonului este aproape întotdeauna precedată de durere spontană la inserția osoasă la 2 până la 3 cm deasupra punctului de inserție, considerată a fi corelată cu vascularizarea diminuată la acest sit anatomic.27 tendinita indusă de FQ se distinge de alte forme de tendinopatie atât prin debutul brusc, cât și prin durerea ascuțită care apare spontan la mers sau palpare.27 cu implicarea lui Ahile, pacienții pot întâmpina dificultăți în efectuarea flexiei plantare a piciorului (semnul lui Thompson).,27

ce constatări histologice au fost găsite în cazurile de tendinopatie indusă de FQ?din punct de vedere histologic, edemul interstițial și modificările degenerative severe cu absența unui infiltrat inflamator sunt observate în tendinopatia indusă de FQ, constatări care au fost observate și în condiții de utilizare excesivă la sportivi.11 epuizarea condrocitelor și fisurile de pe tendoanele nonruptate adiacente sunt, de asemenea, sugestive pentru toxicitatea directă legată de expunerea la FQ.6 important, aceste constatări nu au specificitate și seamănă îndeaproape cu cele găsite cu rupturi de tendon idiopatice.,27 într-un studiu, tendinopatia lui Ahile indusă de FQ a prezentat necroză și modificări chistice care nu se găsesc în tendinopatiile asociate cu nondrug.45 deoarece constatările histopatologice sunt similare cu cele observate în condiții de utilizare excesivă la sportivi, se acordă sprijin teoriei conform căreia FQ-urile modifică funcția celulară și creează o schimbare în raportul celulă-matrice.36

sunt orice proceduri de imagistică radiologică utile în evaluarea tendinopatiei/rupturii tendonului induse de FQ?,atât ultrasunetele, cât și imagistica radiografică magnetică (RMN) pot furniza informații despre morfologia tendoanelor și a structurilor înconjurătoare. Aceste proceduri imagistice sunt utile în evaluarea diferitelor etape ale degenerării, ceea ce ajută la diferențierea între peritendinită și tendinoză.11 deși rolul radiografiei simple este limitat în evaluarea leziunilor țesuturilor moi, cum ar fi tendinopatia, prezența sau absența unei fracturi poate fi evaluată în acest mod., Ultrasonografia este relativ ieftină și este o metodă imagistică ușor disponibilă care poate fi utilizată pentru a confirma ruptura parțială sau completă a tendonului.27 zone hipoechoice, în concordanță cu țesutul degenerativ și grosimea crescută a tendonului sunt descoperiri importante la ecografie.11 constatările lacrimilor acute includ lacune la locul rupturii, capetele tendonului rupt hiperemic și colectarea de lichide în jurul locului rupturii.11 RMN este, de asemenea, util în identificarea tendinopatiei și poate oferi informații mai precise despre amploarea implicării.,27 în concordanță cu tendinoza, un RMN poate arăta, de asemenea, îngroșarea extensivă a tendoanelor de la inserție la joncțiunea musculotendină.11 important, pacienții care sunt asimptomatici pot prezenta, de asemenea, anomalii RMN corespunzătoare edemului secundar ischemiei.27

care este managementul tendinopatiei / rupturii tendonului induse de FQ?după identificarea severității implicării într-un caz de tendinopatie indusă de un antibiotic FQ, tratamentul trebuie să includă odihna și scăderea încărcăturii fizice a tendonului.46 tratamentul cu FQ trebuie întrerupt și trebuie inițiată terapia fizică.,44 în prima lună de reabilitare a tendinopatiei lui Ahile, tendonul afectat trebuie protejat cu un ascensor de călcâi, contravântuiri și cârje pentru a reduce sarcina de tracțiune transmisă tendonului lui Ahile în timpul mersului timp de șase săptămâni până la șase luni.47 aproximativ 50% dintre pacienți se vor recupera în decurs de 30 de zile, 25% dintre pacienți având simptome persistente mai mult de două luni.4,48 în anumite cazuri, poate fi necesară o odihnă strictă în pat cu un însoțitor, în special la vârstnici.,27 deoarece ruptura poate apărea chiar târziu în cursul tratamentului sau după întreruperea utilizării FQ, pacienții care primesc FQ trebuie sfătuiți să solicite imediat asistență medicală dacă apar simptome, cum ar fi roșeață, durere, umflare și rigiditate.44 tendinoza se recuperează, de obicei, într-un interval de timp de săptămâni, de obicei în decurs de două luni, după întreruperea tratamentului cu FQ.11 diagnosticul precoce bazat pe recunoașterea simptomelor sugestive de tendinopatie, urmat de întreruperea QF și tratamentul de susținere, poate preveni ruperea tendonului și tendinita.,44 în cazurile de ruptură de tendon indusă de FQ, tratamentul ortopedic trebuie să continue, ca și în alte cazuri de întrerupere a tendonului, luând în considerare terapia operativă după evaluarea riscurilor potențiale față de beneficiile anticipate ale intervenției chirurgicale.27

ce concluzii pot fi trase din datele disponibile privind tendinopatia indusă de FQ/ruptura tendonului?SCF trebuie utilizat cu precauție la pacienții cu factori de risc asociați cu tendinită, cum sunt vârsta înaintată, antecedente de ruptură de tendon, utilizarea de corticosteroizi și/sau disfuncție renală acută sau cronică.,44 un rezumat al caracteristicilor caracteristice ale tendinopatiei/rupturii tendonului induse de FQ este prezentat în tabelul 1. Tendinita poate fi diagnosticată greșit ca o flare gută, infecție sau tromboză venoasă (implicarea regiunii piciorului).Deoarece tendinita lui Ahile poate fi debilitantă și poate duce la ruptură, este posibil ca medicii să fie nevoiți să monitorizeze modificările de mers și simptomele sugestive de tendinopatie la pacienții tratați cu FQ.44 deși tendinopatia lui Ahile este, în general, rezultatul unei leziuni repetitive, este util să se țină cont de posibilitatea unor cauze neobișnuite, cum ar fi tendinoza și ruperea indusă de medicamente.,11 modalitățile de ultrasunete și RMN sunt valoroase în evaluarea prezenței, extinderii și severității implicării tendoanelor dacă apar simptome și semne de tendinopatie.11 din punct de vedere clinic, poate fi dificil să se demonstreze o relație cauză-efect între un medicament și un efect secundar. Acest lucru este valabil în ceea ce privește ruptura tendonului, care poate apărea în absența unui medicament cauzal, în special deoarece cazurile raportate au avut frecvent factori de risc coexistenți., Cu toate acestea, multitudinea de rapoarte clinice, constatări patologice și modele experimentale susțin în mod colectiv o corelație puternică între utilizarea FQ și tendinopatie. În concluzie, dacă un antibiotic FQ este medicamentul adecvat de prescris este în cele din urmă o decizie pe care clinicianul trebuie să o ia în funcție de cauza și tipul de infecție, de prezența sau absența factorilor de risc specifici pacientului și de alternativele relevante clinic disponibile.,d=”575545405f”>

Causative quinolones reported6,9,10 Ciprofloxacin (most commonly reported), norfloxacin, pefloxacin, ofloxacin, levofloxacin Associated risk factors11,31,33–37 Age >60 years, corticosteroid therapy, renal failure, diabetes mellitus, history of tendon rupture Relative risk of tendon disorders3,16,31 1.,De 7 ori crește pentru toate tendinopathies
1.3 ori mai mare crestere pentru ruptura de tendon
4.1 ori a lui Ahile ruptură de tendon
46 de ori mai mare crestere de ruptură de tendon concomitent cu corticosteroizi expunere
creștere de 1,5 ori în tendon tulburări dacă vârsta >60 ani
2,7 ori crește în ruptură de tendon dacă vârsta >60 de ani Afectate tendons11,33,44 tendonul lui Ahile, cel mai frecvent afectate (89.,8% din cazuri)
mai Multe alte tendoane raportat
Până la 50% din cazuri cu implicarea bilaterală
Simptome de tendinită de multe ori preced ruptura de tendon de până la 2 săptămâni perioadă de Latență de tendinopathy3,4,6,15 Median debutul de 6 zile (85% din cazuri în prima lună)
Până la 50% din cazuri după fluorochinolone întrerupt