prezentare de caz

prezentăm cazul unei femei caucaziene în vârstă de 47 de ani care a vizitat Departamentul de urgență cu o creștere pe suprafața plantară a călcâiului stâng despre care a declarat că a crescut în dimensiune timp de cel puțin un an. Ea a negat orice antecedente personale sau familiale de cancer de piele. Ea a fost însoțită de mama și fratele ei la Departamentul de urgență. Ei au declarat că a trăit singură și a refuzat să vadă un medic de când era copil., Familia ei a raportat că au adus-o la spital după ce au observat un miros neplăcut care venea de la picior și au descoperit creșterea care fusese înfășurată și ascunsă.

la întrebări suplimentare, pacienta a declarat că a observat o aluniță „de mărimea unei monede” pe picior, care a fost prezentă de la naștere, a început să crească în dimensiune cu câțiva ani în urmă. Ea a atribuit acest lucru îmbătrânirii normale. Când a observat pentru prima dată că leziunea crește în dimensiune, a solicitat tratament de la un medic homeopat care a recomandat utilizarea unui unguent de salve negru., I sa spus că alifia Neagră ar provoca ulcerarea leziunii și a crezut că tratamentul a funcționat atunci când a observat ulcerarea leziunii împreună cu un miros neplăcut. De remarcat, ea a declarat, de asemenea, că istoricul medical trecut a fost pozitiv pentru o „hernie inghinală” auto-diagnosticată, pe care a descris-o ca o masă inghinală de dimensiuni softball. Ea a raportat că masa sa dezvoltat cu o lună înainte de prezentare, dar sa auto-rezolvat după câteva zile. Ea a negat orice istoric medical sau chirurgical din trecut și a negat expunerea excesivă la soare sau bronzarea.,examenul fizic a relevat o masă fungantă care măsoară aproximativ 10cm×8cm pe suprafața plantară a piciorului stâng. Nu a fost dureros la palpare și nu a avut drenaj brut. Cu toate acestea, un miros vizibil neplăcut a fost prezent la îndepărtarea bandajului. Pacientul a avut, de asemenea, ganglioni limfatici inghinali dureroși, măriți pe partea dreaptă. Studiile de laborator au fost, în esență, în limite normale, cu excepția unui nivel crescut de lactat dehidrogenază de 7031 U/L (nivel normal: 140–280u/L).a fost efectuată o biopsie incizională., Morfologia hematoxilinei și eozinei (H&E) a fost în concordanță cu melanomul. Raportul histopatologic a descris secțiuni de țesut ulcerat, necrotic. O figură mitotică a fost vizualizată din eșantion, care a apărut epitelioid în morfologie. Cu toate acestea, după cum sa menționat mai sus, aceasta a fost luată dintr-o mică secțiune a tumorii, iar caracteristicile morfologice suplimentare în altă parte a țesutului nu au putut fi excluse. Țesutul colorat pozitiv pentru melan-A și S100 și negativ pentru pancytokeratin.,

tomografie computerizata (CT), imagistica de stânga extremității inferioare a arătat o masă mare care decurg din aspectul lateral al hindfoot extinderea la nivelul dermului măsurare 9.7 cm x 8.3 cm, cu prelungire de-a lungul plantară toc și medial hindfoot. Nu s-a observat nicio implicare osoasă. Imagistica toracelui a evidențiat noduli pulmonari difuz, emboli pulmonari bilaterali, adenopatie supraclaviculară bilaterală și efuzii pleurale bilaterale. Scanările abdominale și pelvine au arătat nenumărate leziuni hepatice mici, mase suprarenale bilaterale până la 2.,4cm în dimensiune, și o masă în polul superior al rinichiului stâng de măsurare 2.1 cm. A fost vizualizată o masă retroperitoneală mare de 11,4 cm × 6,0 cm, care deplasa anterior aorta și vena cavă inferioară și se presupune că este un ganglion limfatic mărit. Adenopatia difuză s-a extins de-a lungul lanțului iliac stâng și o leziune contiguă de masă extinsă din canalul femural anterior. O lucență subtilă a fost observată în corpul vertebral L1 stâng. Aceste constatări au fost percepute ca indicând stadiul IV al bolii metastatice difuze cu stadializarea t4bn3m1 C.,

pacientul întâlnit sepsis sever criteriile pe baza prezentării și a fost empiric a început pe intranveous vancomicină și piperacilină-tazobactam pentru tratamentul tesuturilor moi masă suprainfecție. Cu toate acestea, ea a refuzat ulterior tratamentul cu antibiotice, deoarece credea că medicamentele intravenoase îi agravau boala. Ea a fost transferată la trimetoprim oral / sulfametoxazol în a treia zi de spital și a finalizat 10 zile de terapie cu antibiotice., De asemenea, a început tratamentul anticoagulant cu enoxaparină din cauza emboliilor pulmonare bilaterale, dar ulterior a refuzat tratamentul, precum și alte lucrări de laborator.a) raze X și B) Imagini tomografice computerizate ale masei țesuturilor moi ale gleznei

oncologia a fost consultată pentru a recomanda tratamentul înainte și a avut loc o discuție multidisciplinară cu membrii echipelor de Hematologie/Oncologie, Podiatrie, chirurgie și medicină internă pentru a discuta planul optim de tratament înainte., Chirurgia paliativă nu a fost recomandată, având în vedere starea nutrițională slabă și perspectiva puțin probabilă a vindecării rănilor chirurgicale. Pacientul a fost de acord să înceapă tratamentul cu pembrolizumab intravenos (Keytruda®, Merck & Co., Inc., Kenilworth, New Jersey), 2mg / kg la fiecare trei săptămâni și aipxaban oral (Eliquis®, Bristol-Myers Squibb Co., Princeton, New Jersey; Pfizer, Inc., New York, New York), 2,5 mg de două ori pe zi, în a șaptea zi de spital.

în ziua 19, pacientul a prezentat scăderea funcției renale. Nefrologia a fost consultată cu o preocupare pentru sindromul de liză tumorală., Cu toate acestea, diagnosticul diferențial a inclus și toxicitatea medicamentoasă secundară pembrolizumabului. O ecografie renală a exclus hidronefroza și obstrucția. Pacientul a fost, de asemenea, hiponatremie (de sodiu: 126mEq/L) și hipercalcemie (potasiu: 5.6 mEq/L) secundare de insuficiență suprarenală, care a fost în concordanță cu suspiciune de metastaze suprarenale pe imagine. În acest moment, ea a fost începută pe steroizi (1g de solumedrol intravenos zilnic pentru 3 doze urmate de 40 mg de prednison oral) și alopurinol zilnic. Pacientul a avut, de asemenea, un nivel de acid uric de 18.,9mg / dLand a primit trei doze de rasburicază intravenoasă, ceea ce a dus la ameliorarea acidului uric seric. Starea ei clinică a continuat să se agraveze din cauza progresiei bolii și a insuficienței mai multor organe. Ea nu a fost un candidat pentru a doua doză de pembrolizumab după trei săptămâni. A devenit encefalopatică secundară insuficienței hepatice și renale și a fost transferată la îngrijiri paliative. Pacientul a murit la 32 de zile după prezentarea și internarea Departamentului de urgență.