Abstract

Introducere

diabetul zaharat este o pandemie mondială cu prevalență în continuă creștere. Prevalența estimată în Statele Unite este de 29, 1 milioane, ceea ce reprezintă aproximativ 9, 3% din populație . Cetoacidoza diabetică (DKA) este o indicație comună pentru spitalizările generale și de îngrijire critică la această populație . DKA este una dintre complicațiile acute ale diabetului zaharat necontrolat și poate prezenta un spectru de simptome gastro-intestinale, cum ar fi dureri abdominale, greață și vărsături ., Frecvent, sângerarea gastrointestinală este asociată cu DKA și este un motiv comun pentru a solicita evaluarea gastroenterologiei în ambulatoriu. Sângerarea gastrointestinală poate fi evidentă sau ocultă la prezentare . Sângerarea gastrointestinală evidentă poate fi hematemeza sinceră, emeza măcinată de cafea, melena sau hematochezia.am identificat necesitatea studierii incidenței sângerărilor gastrointestinale, a factorilor de risc asociați și a prognosticului unei astfel de sângerări, deoarece nu există multe studii efectuate din această perspectivă., În acest sens, am încercat să evaluăm incidența sângerărilor gastrointestinale în stabilirea DKA. Am emis ipoteza că variabilele demografice, clinice și de laborator pot contribui la sângerarea gastrointestinală în această cohortă. De asemenea, studiul a avut ca scop examinarea detaliilor endoscopice și a intervențiilor terapeutice asociate efectuate.

metode

o analiză retrospectivă a graficelor a fost efectuată în perioada ianuarie 2010-decembrie 2015. Acest studiu a fost aprobat de Consiliul de revizuire instituțională la instituția noastră, Bronx Liban Hospital Center, New York., Am inclus toți pacienții internați cu diagnosticul de DKA în instituția noastră. Înregistrările pacienților au fost căutate în baza de date medicală electronică a spitalului pentru diagnosticul de descărcare care conține coduri ICD 9 (250.10) și ICD 10 (E13.10).DKA este definită ca glicemie crescută, prezența cetonelor în sânge sau urină și acidoză metabolică însoțită de decalaj anionic. Diagnosticul și managementul DKA au fost în conformitate cu protocoalele actuale de îngrijire critică . Toate persoanele cu vârsta de 18 ani și peste au fost incluse în studiu., Au fost colectate date demografice inițiale, inclusiv vârsta, sexul și etnia. Datele de laborator care au inclus electroliți, funcția renală, decalajul anionic și nivelurile de lactat au fost obținute la admitere și la 24 de ore după resuscitare. Au fost înregistrate caracteristici de spitalizare, cum ar fi durata totală a șederii și durata de îngrijire critică a șederii, utilizarea vasopresorului și cerința de ventilație mecanică care poate contribui la morbiditatea în pacient. Am documentat, de asemenea, rata mortalității de toate cauzele în timpul spitalizării specifice.,detalii despre endoscopie și intervenții endoscopice au fost obținute de la ProVationMD, care este baza de date electronică a endoscopiei spitalului. Toate endoscopiile au fost efectuate de unul dintre cei nouă gastroenterologi de la Centrul endoscopic din spital. Toate endoscopiile au fost efectuate sub anestezie monitorizată sau anestezie generală furnizată de o echipă de anesteziologi și anesteziști autorizați înregistrați.pe baza apariției sângerărilor gastrointestinale, persoanele studiate au fost împărțite în două grupuri: cele cu sau fără sângerări gastrointestinale., Persoanele cu sângerare gastrointestinală au fost subdivizate în continuare în cele cu sângerare evidentă sau cele cu sângerare ocultă. Sângerarea ocultă este definită ca o hemo-ocultă pozitivă efectuată pe probe de scaun obținute în timpul unui episod suspect de sângerare gastrointestinală. Sângerarea evidentă a fost luată în considerare atunci când pacientul a avut hematemeză sinceră, vărsături măcinate în cafea, melenă sau sângerare rectală.

o revizuire manuală a diagramei a fost efectuată de medicii individuali de medicină internă, iar detaliile endoscopice au fost revizuite de membrii facultății de Gastroenterologie., Datele au fost analizate folosind software-ul JMP 12 cu metode statistice standard. Proporțiile au fost utilizate pentru a calcula ratele de incidență. Pentru asocierea a două variabile categorice, am folosit analiza chi-pătrat; pentru asocierea unei variabile categorice și a unei variabile continue, am folosit teste t; și, pentru asocierea a două variabile continue, am folosit corelația lui Pearson. O valoare p mai mică de 0, 05 a fost considerată semnificativă statistic.rezultatele căutării inițiale au dus la un total de 234 de pacienți care au îndeplinit criteriile de includere și excludere., Dintre cei 234 de pacienți cu DKA, 27 au dezvoltat AGIB în timpul admiterii. Pe baza numărului, incidența AGIB în stabilirea DKA a fost de 11,5%. Restul de 207 pacienți au fost incluși în grupul non-AGIB. Pacienții cu AGIB au fost împărțiți în continuare în pacienți cu sângerare evidentă (n=24) și cei cu sângerare ocultă (n=3). Incidența sângerărilor cu semnificație clinică a fost de 10,2% din totalul pacienților cu AVC. Dintre pacienții cu sângerări evidente, 22 de pacienți au prezentat sângerări acute gastro-intestinale superioare (AUGIB), atingând o incidență de 9.,4%, în timp ce doi pacienți au avut sângerări gastro-intestinale mai scăzute, cu o incidență de 0, 8% (figura 1).

variabile demografice

vârsta medie a pacienților din grupul cu AGIB a fost de 54 de ani.,5 ani față de 52 de ani în grupul non-AGIB (p =0,43). Proporția pacienților de sex masculin a fost de 48% în AGIB grup versus 43,0% în non-AGIB grup (p =0.38). Sexul și etnia nu au jucat un rol semnificativ în apariția sângerării (ambele p >0, 05). Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în prevalența obezității și a indicelui de comorbiditate Charlson (ICC) între cele două grupuri (Tabelul 1)., variabilele de laborator studiate au inclus electroliții, funcția renală, diferența anionică, glicemia, pH-ul și nivelurile de lactat (Tabelul 2). Azotul de uree din sânge (BUN), creatinina și lactatul pot fi modificate atât în sângerarea gastrointestinală, cât și în DKA. Am încercat să studiem efectele resuscitării agresive asupra rezultatelor la pacienții cu DKA. În acest sens, am evaluat modificarea electroliților și a markerilor metabolici după 24 de ore de resuscitare. Am clasificat electroliții / markerii ca fiind mici, normali sau mari la momentul inițial., După 24 de ore de resuscitare, acești parametri ar putea fi mici, normali sau mari. Pe o bază combinată, aceasta a dat nouă combinații. am observat că nivelurile inițiale ale glicemiei (p =0,014) au fost mai mari în grupul AGIB decât în grupul non-AGIB. Tendințe similare au fost observate pentru AUGIB, chiar dacă nu a atins o semnificație statistică. Avem, de asemenea, remarcat faptul că, în majoritatea AUGIB pacienți (13 din 22 pacienți), mai mic de admitere bicarbonat de niveluri nu au fost corectate în ciuda inițială de 24 de ore de resuscitare (p =0,04) și a rămas în acidoză gama.,dintre toți pacienții incluși în studiu, 14 au efectuat endoscopie, 10 pacienți din grupul AGIB și patru din grupul non-AGIB. Doar un singur pacient a avut nevoie de intervenție terapeutică pentru a realiza hemostaza. În grupul AGIB, descoperirile endoscopice includ leziuni esofagiene (esofagită, ulcerații esofagiene, cicatrici și varice) la șase pacienți, eritem gastric la doi pacienți, eroziune bulb duodenală la un pacient și unul a avut o endoscopie normală. În grupul non-AGIB, doi pacienți au avut endoscopie normală, unul a avut eroziune gastrică și unul a avut ulcer duodenal., A fost un ulcer fără sângerare, care nu a necesitat intervenție terapeutică (Tabelul 3). în ambele grupuri au fost studiate utilizarea ventilației mecanice, utilizarea vasopresoarelor în timpul spitalizării, durata șederii, inclusiv durata generală a spitalizării și durata șederii critice (Tabelul 4). Creșterea mortalității s-a remarcat în DKA pacienți care au avut AGIB în spital curs (7.4% în AGIB grup vs 4,8% în non-AGIB grup), deși acest lucru nu a atins semnificația statistică.,

discuție

DKA reprezintă o complicație obișnuită a diabetului zaharat necontrolat și are ca rezultat invariabil spitalizări multiple. Bronx borough reprezintă o zonă din Statele Unite cu rate ridicate de diabet și complicații . Spectrul simptomatologiei gastro-intestinale, inclusiv sângerarea care însoțește de obicei DKA, este un motiv comun pentru a solicita consultarea gastroenterologiei în spitalul nostru. Studiul a avut ca scop principal evaluarea asocierii dintre sângerarea gastrointestinală și cetoacidoza diabetică.,manifestările gastrointestinale în diabetul zaharat necontrolat se pot datora neuropatiei autonome gastrice, care poate apărea secundar efectelor asupra nervilor enterici intrinseci sau a nervilor autonomi extrinseci, a nervilor vagi parasimpatici și a inervației mezenterice simpatice . De asemenea, a fost postulat că diabetul necontrolat influențează funcționarea celulelor interstițiale ale Cajalului, care sunt în esență celulele stimulatoare ale intestinului implicate în controlul motilității ., Tulburările metabolice, inclusiv cetonemia și acidoza care însoțesc DKA, pot fi asociate cu dilatarea gastrică acută, care probabil explică simptomele gastro-intestinale în această stare hiperglicemică acută .deși au existat puține rapoarte de sângerare gastrointestinală în DKA, până în prezent, există o cantitate redusă de studii în acest domeniu . În căutarea noastră, am remarcat cercetările efectuate de Faigel și colab. în 1996, în care a fost studiată o asociere între sângerarea gastrointestinală superioară și DKA ., În studiul lor, au ajuns la concluzia că hemoragia gastrointestinală superioară s-a corelat cu nivelul glucozei din sânge și al creatininei. De asemenea, au fost observate necesitatea transfuziilor de sânge, creșterea admiterilor critice și tendința spre creșterea mortalității la pacienții cu DKA care au avut sângerări gastrointestinale superioare.a trecut mai mult de un deceniu de când a fost raportat studiul anterior. Credem că, în timpul acestei cronologii, s-au înregistrat progrese în îngrijirea acută a DKA, cu practici de management mai agresive și mai bune., În acest context, am încercat să studiem incidența sângerării gastrointestinale globale și a sângerării gastrointestinale superioare, împreună cu diverși constatări demografice, de laborator și endoscopice, precum și parametrii de morbiditate și mortalitate. Mai exact, am vrut să analizăm modul în care managementul dereglărilor metabolice subiacente a afectat rezultatele. Pentru a realiza acest lucru, am studiat rezultatele în asociere cu modificările acestor markeri metabolici în primele 24 de ore. Credem că aceasta este o idee nouă și nu a mai fost studiată până acum.,studiul nostru notează o prevalență generală de 11, 5% a sângerărilor gastrointestinale și 9, 4% a sângerărilor gastrointestinale superioare la pacienții cu DKA. Incidența generală a sângerărilor gastrointestinale superioare pare să fi fost neschimbată chiar și cu trecerea a mai mult de două decenii de la ultimul studiu . Deși, numeric, o incidență de 9,4% a sângerărilor gastrointestinale superioare pare mai mică, având în vedere amploarea admiterilor pentru DKA, acest lucru se poate traduce în morbiditate și mortalitate semnificative .

CCI este un mod nou de măsurare a mărimii condițiilor co-morbide subiacente ., Pentru a evalua diferențele dintre comorbiditățile de bază în ambele, am luat CCI ca măsură și ambele grupuri par a fi similare. Acest lucru este unic pentru studiul nostru și concluzionăm în linii mari că rezultatele studiului nu sunt înclinate de spectrul co-morbid al pacientului inițial.am observat că glicemia inițială este asociată cu mai multe sângerări. Dilatarea gastrică acută și motilitatea esofagiană modificată pot fi legate de zaharuri din sânge mai mari . De asemenea, au existat studii care au prezis reacții adverse la pacienții cu sângerări gastro-intestinale atunci când au avut niveluri mai ridicate ale glicemiei ., Printre caracteristicile de spitalizare, nu a existat nici o diferență semnificativă în durata șederii-atât durata generală și critică de îngrijire a șederii. De asemenea, ambele grupuri au fost similare în ceea ce privește utilizarea ventilației mecanice și a vasopresoarelor pentru suportul hemodinamic. Postulăm că progresele în monitorizarea îngrijirii critice și practicile de management agresiv ar fi putut duce la aceste diferențe nesemnificative.interesant este că, deși nu este semnificativă statistic, s-a observat o mortalitate totală de 7, 4% la pacienții cu DKA cu sângerare gastrointestinală., Considerăm că acest număr poate fi important din punct de vedere clinic, având în vedere tendința de creștere a mortalității atunci când sângerarea complică DKA și acest lucru necesită îngrijiri mai agresive în acest grup. Nu credem că această diferență poate fi atribuită diferențelor dintre comorbiditățile inițiale, având în vedere că ambele grupuri au fost similare în ceea ce privește ICC inițiale. Această constatare ridică problema posibilității ca sângerarea gastrointestinală să fie considerată ca un marker prognostic în rezultatul DKA., De asemenea, posibil, chiar dacă sângerarea nu este semnificativă din punct de vedere clinic și nu necesită intervenție endoscopică emergentă, aceasta ar trebui să alerteze medicul curant cu privire la un management agresiv mai vizat al parametrilor metabolici din acest grup.studiul nostru nu este fără limitări. Limitările includ dimensiunea generală mică a eșantionului și puținii pacienți care au primit evaluare endoscopică printre cei care au avut sângerări și indisponibilitatea datelor privind utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și a anticoagulantelor înainte de internarea în spital., Studii prospective multi-centru mai mari în viitor pot contribui la și confirma aceste constatări.

Declarație privind conflictul de interese: niciuna declarată.