moartea în urma unui emfizem subcutanat masiv

emfizemul subcutanat este o constatare relativ frecventă în practica clinică. Rareori duce la decese. Puținele decese raportate în literatură au fost asociate cu pneumotorax. Prezentăm cazul unui bărbat de 61 de ani care a dezvoltat un emfizem subcutanat masiv fatal pe fondul bolii pulmonare Obstructive cronice în stadiu final cu insuficiență respiratorie de tip 2., Acest caz evidențiază faptul că emfizemul subcutanat poate fi fatal chiar și în absența unui pneumotorax.emfizemul subcutanat este de obicei o complicație comună, benignă și auto-limitată a procedurilor toracice. De obicei, nu necesită management activ. Emfizemul subcutanat masiv, pe de altă parte, necesită, de obicei, un management activ pentru a limita disconfortul și pentru a minimiza riscul compromisului respirator; cu toate acestea, foarte rar duce la moarte., Prezentăm studiul de caz al unui bărbat în vârstă de 61 de ani care a avut un rezultat fatal în urma unui emfizem subcutanat masiv.un bărbat în vârstă de 61 de ani cu antecedente cunoscute de boală pulmonară obstructivă cronică în stadiu terminal, insuficiență cardiacă congestivă și anxietate s-a prezentat la secția de urgență cu detresă respiratorie acută și confuzie. GCS a fost de 8, rata respiratorie a fost de 40, iar saturațiile de oxigen au fost de 70% pe aerul din cameră. Gazele sale arteriale din sânge au evidențiat o acidemie cu insuficiență respiratorie de tip 2., După eșecul unui studiu de BiPAP, el a fost intubat prin inducție secvență rapidă, și transferat la unitatea de terapie intensivă, unde a fost diagnosticat un pneumotorax mare stânga față-verso (Figura 1).decompresia imediată a acului a fost efectuată, urmată de plasarea unui cateter intercostal (ICC) conectat la o scurgere de etanșare subacvatică. CPI a fost prin barbotare și swinging, sugerând plasarea adecvată a scurgerii. Un ECG nu a prezentat modificări ischemice, dar testele biochimice au evidențiat niveluri ridicate de troponine, în concordanță cu un sindrom coronarian acut., S-a îmbunătățit peste noapte și a fost extubat la BIPAP în dimineața următoare. El părea să se îmbunătățească clinic în următoarele câteva zile, necesitând doar un suport intermitent de ventilator pozitiv (BiPAP). Radiografia toracică a confirmat reinflația pulmonară.cu o îmbunătățire continuă, el a început auto-încercări de mobilizare cu drenul toracic in-situ. După o astfel de încercare, el a dezvoltat brusc debut detresă respiratorie. Mai mult, s-a observat că a dezvoltat umflături extinse în piept, mâini, față și fisuri palpebrale bilaterale. Nu a putut să-și deschidă ochii și gura., Caracteristicile clinice au fost în concordanță cu un emfizem subcutanat masiv, care a fost confirmat în continuare pe radiografie toracică. Figura 2 prezintă o imagine a pacientului în momentul deteriorării (stânga), precum și o imagine a radiografiei toracice cu emfizem subcutanat masiv (dreapta).

Toate indicațiile sugerat că emfizem subcutanat poate fi dezvoltat ca urmare a dislodgment de piept de scurgere, cel mai probabil în urma pacientului încercări de auto-mobilizare. Mai mult, explorarea scurgerii toracice a arătat că a fost, de asemenea, înfundată cu cheaguri de fibrină., Au fost făcute încercări imediate de aspirare a cheagurilor de fibrină, iar pacientul a început imediat ventilația cu presiune pozitivă, în timp ce a fost introdus un nou canal de scurgere în piept. Aspirația de joasă presiune a fost aplicată la scurgere și, în ciuda barbotării continue, emfizemul subcutanat masiv a împiedicat pacientul să-și deschidă ochii și gura.nu s-au înregistrat îmbunătățiri în următoarele zile. Pacientul a refuzat în mod constant să stea în pat, deoarece se simțea mult mai confortabil petrecând toată ziua și noaptea într-un scaun de dormit în poziția trepiedului., El sa plâns de incapacitatea de a respira și de a deschide gura și ochii. Incapacitatea de a deschide gura nu a permis intubarea sau utilizarea adjuvanților căilor respiratorii. Prin urmare, el a fost ținut pe BiPAP.atât pacientul, cât și familia sa au refuzat un management agresiv. Prin urmare, el a fost paliat și a murit câteva ore mai târziu.dezvoltarea emfizemului subcutanat la pacientul nostru a fost cel mai probabil o consecință directă a dislocării drenului toracic în timpul mobilizării., Emfizem subcutanat este de obicei benignă, auto-limitarea stare, care apare atunci când penetrante sau traumatismul provoacă aer pentru a urmări din tesuturile interstitiale din jurul vaselor sanguine pulmonare și în hilul, conducând astfel la dezvoltarea de pneumomediastin. De aici, aerul poate urmări apoi în țesuturile moi ale gâtului, feței și peretelui toracic, ceea ce duce la complicații clinice, cum ar fi umflarea semnificativă, dispnee, disfagie și disfonie ., Emfizem pot apărea din cauza la oricare dintre cele trei situații, și anume: (a) Gazoși formarea de microorganisme în timpul unei infecții, (b) introducerea Directă a aerului în țesuturile moi următoarele traumatice perturbare a cutanate sau mucoase, bariere, și (c) în mod Spontan, atunci când există o suficientă diferență de presiune între aerul umplut alveolă și din jur interstițiului ceea ce duce la rupturi alveolare .țesuturile moi ale gâtului sunt împărțite în trei compartimente de fascia cervicală profundă. Spațiul visceral investește traheea și esofagul., Aceasta creează o comunicare directă între gât și piept. În inferioritate, spațiul visceral comunică cu spațiul retroperitoneal al țesuturilor moi urmând esofagul prin hiatusul diafragmatic .prin urmare, există un continuum care leagă gâtul, pieptul și abdomenul .o revizuire a literaturii sugerează că moartea cauzată de emfizemul subcutanat este extrem de rară, puținele decese raportate având loc în contextul pneumotoraxului. În special Johnson, et al., revizuit mai multe cazuri de emfizem subcutanat, inclusiv tehnicile de management utilizate, precum și rezultatele ulterioare. Nu au fost raportate decese în urma tratamentului acestor pacienți.moartea cauzată de emfizemul subcutanat în prezența pneumotoraxului a fost atribuită a 2 mecanisme posibile. Aerul poate comprima vasele mari și căile respiratorii în hipofaringe, ducând la instabilitate hemodinamică și, ulterior, la moarte., Alternativ, dacă emfizemul subcutanat apare în contextul unui pneumotorax, dezvoltarea ulterioară a unei tensiuni în pneumotorax poate duce la scăderea debitului cardiac și, eventual, la moarte .mai multe studii au explorat modalități optime pentru tratamentul emfizemului subcutanat extensiv . Cele mai frecvente abordări includ incizii infraclaviculare, drenaj subcutanat și aspirație pe canalele de scurgere toracice in situ . Terapia cu oxigen cu flux mare poate fi, de asemenea, utilizată pentru a facilita resorbția azotului din țesuturile dilatate ., În cazul nostru, intubarea nu a fost posibilă deoarece pacientul nu și-a putut deschide gura și a dezvoltat umflături extinse ale gâtului. Combinația de insuficiență respiratorie în curs de desfășurare, instabilități hemodinamice și anxietate a dus la suferință continuă pentru pacient, de aceea s-a luat decizia de a-l începe pe ventilația cu presiune pozitivă și de a plasa o scurgere toracică formală. Din păcate, el nu sa îmbunătățit în zilele următoare declanșării emfizemului masiv. Atât el, cât și familia sa au refuzat să aibă un management invaziv al insuficienței respiratorii și al emfizemului subcutanat masiv.,emfizemul subcutanat este o constatare relativ frecventă în practica clinică și rareori duce la fatalitate. Foarte puține decese legate de emfizem subcutanat raportate în literatura de specialitate au fost asociate cu pneumotorax. Acest raport de caz evidențiază faptul că emfizemul subcutanat poate fi fatal, chiar și în absența unui pneumotorax. Vigilența clinică este justificată.

contribuții ale autorilor

manuscrisul a fost citit și aprobat de către toți autorii, astfel încât au fost îndeplinite cerințele de autor menționate anterior în acest document., Fiecare autor consideră că manuscrisul reprezintă o muncă cinstită.

1. O ‘ Reilly P, Chen HK, Wiseman R (2013) Managementul emfizemului subcutanat extensiv cu o scurgere subcutanată. Respirol Caz Rep 1: 28-30.
2. Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD (1984) emfizem subcutanat și mediastinal. Fiziopatologie, diagnostic și management. Arch Intern Med 144: 1447-1453.Johnson CH, Lang SA, Bilal H și colab., (2014) la pacienții cu emfizem subcutanat extensiv, care tehnică atinge o rezoluție clinică maximă: incizii Infraclaviculare, inserție de scurgere subcutanată sau aspirație pe canalele de scurgere in situ? Interactiv Cardiovasc Thorac Surg 18: 825-829.
3. Peatfield RC, Edwards PR, Johnson NM (1979) două decese neașteptate din cauza pneumotoraxului. Lancet 1: 356-358.
4. O ‘ Neill TJ, Johnson MC, Edwards DA, și colab. (1979) ventilație cu oxigen 100% pentru emfizem mediastinal și subcutanat care pune viața în pericol. Piept 76: 492-493.