un Prejudiciu legate de factori care au impact asupra rezultatelor clinice de acetabulară fracturi includ fracturii, fracturi asociate cu luxatie de sold, și daune cartilaj pentru a acetabulului și/sau capului femural.,clasificarea fracturilor acetabulare prin Letournel a identificat cinci modele elementare în care o parte sau întreaga coloană a acetabulului este fracturată și cinci modele asociate care includ cel puțin două dintre fracturile elementare . În virtutea acestui fapt, modelele asociate sunt privite ca fiind mai complexe. Într-un studiu amplu al fracturilor acetabulare tratate operativ, Matta a observat o reducere anatomică pentru 96% din modelele elementare de fractură și 64% din modelele de fractură asociate ., Toate reducerile slabe din acest studiu au fost asociate modelelor de fractură cu fracturi de perete posterior în formă de T, având cea mai mare prevalență a rezultatelor slabe. Această constatare a fost reluată într-un raport de 161 de fracturi acetabulare tratate operativ, urmate timp de 10 ani . Autorii au descoperit că anumite modele de fracturi au fost asociate cu un rezultat slab și au identificat fractura în formă de T cu o fractură de perete posterior asociată drept „cel mai rău scenariu”, deoarece această fractură este dificil de redus și are o rată ridicată de deteriorare a cartilajului articular.,în ciuda acestei constatări, multe dintre studiile menționate în acest capitol au rezultate diferite pentru diferite modele de fracturi. De exemplu, deși se consideră, în general, că modelele de fractură asociate pot fi mai dificil de redus decât modelele elementare de fractură, această credință nu este întotdeauna cazul. În cele mai mari două studii de rezultat ale fracturilor acetabulare tratate operativ , fracturile de perete anterior au avut cel mai grav prognostic. Fracturile de perete posterior mărunțite, așa cum se va discuta în secțiunea următoare, au, de asemenea, un prognostic slab., Peretele anterior, peretele posterior și zona superioară a acetabulului au cea mai mare densitate osoasă datorită vectorului de sarcină mecanică. Leziunile peretelui Anterior tind să apară la persoanele cu OS osteoporotic; aceste fracturi sunt dificil de redus și predispuse la pierderea reducerii. Prognosticul slab pare să se coreleze cu distrugerea articulară a acestor zone critice, mai degrabă decât cu modelele discrete de fractură.rezultatele pentru modelele specifice de fractură vor fi discutate. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că există multe variabile confuze care pot afecta rezultatele raportate., Diferențe în 1) locația geografică 2) experiența chirurgului, 3) clasificările fracturilor, 4) alegerea abordărilor chirurgicale, 5) tehnici de reducere și fixare, 6) cohorte de pacienți și 7) instrumente/analize de evaluare clinică/radiografică sunt variabile semnificative de confuzie în rezultatele pacienților. Totuși, având în vedere aceste variabile, am încercat să analizăm tendințele generale sau constatările consensuale ale acestor rezultate publicate.

fracturi acetabulare cu ambele coloane

Lichte și colab.,, într-un studiu retrospectiv al fracturilor acetabulare cu ambele coloane 115 a demonstrat reducerea anatomică cel mai important parametru pentru un rezultat clinic bun în aceste leziuni . Deplasarea inițială mai mare de 10 mm și prezența fragmentelor intraarticulare corelate cu un rezultat clinic negativ. Dacă au fost prezenți doi dintre următorii trei factori (dislocarea capului femural, leziunea capului femural sau deteriorarea suprafeței articulare acetabulare), pacientul prezenta un risc mai mare de degenerare articulară decât dacă erau prezenți mai puțin de doi dintre acești factori., Deși, în prezența unei reduceri anatomice, prezența a doi sau mai mulți factori nu s – a corelat cu un rezultat negativ-aceasta confirmă faptul că reducerea anatomică este cel mai important factor într-un rezultat reușit.

Gänsslen a demonstrat 70% rezultate clinice G-e în fracturile de coloană tratate operativ cu leziuni ale capului femural și/sau deplasarea inițială a suprafeței articulare fiind indicatori de prognostic negativ . În orice discuție a fracturilor acetabulare cu ambele coloane, conceptul de congruență chirurgicală secundară justifică discuția., Chiar și în fixarea chirurgicală a fracturilor ambelor coloane, chirurgul poate constata că nu poate realiza reducerea anatomică a fracturii. În fracturile ambelor coloane, fragmentele articulare acetabulare libere pot urmări capul femural superior și medial și pot rămâne congruente în jurul capului femural într – o poziție deplasată în raport cu congruența chirurgicală secundară pelvisului ., În aceste cazuri, măsurătorile arcului de acoperiș pot dezvălui implicarea unor porțiuni importante prognostic ale acetabulului; cu toate acestea, aceste linii de fractură acetabulară pot să nu fie exacte, deoarece deplasarea potențială de rotație a coloanelor poate duce la lacune percepute în acetabul cu pierderi minime de congruență. În aceste cazuri, dacă deplasarea fracturii este > 10 mm, așa cum este cel mai bine evaluat pe CT, intervenția chirurgicală este justificată., Înțelegerea acestui concept de congruență chirurgicală secundară este importantă în managementul fracturilor ambelor coloane, deoarece poate afecta tratamentul. Uneori, reducerea segmentului non-articular al fracturii ambelor coloane poate fi dificilă. Dacă chirurgul observă că există congruență chirurgicală secundară, totuși, el/ea poate minimiza timpul dedicat factorilor care au un efect marginal asupra rezultatului.numeroși chirurgi au demonstrat rezultate G-E ale fracturilor ambelor coloane dacă se obține congruența chirurgicală secundară . Acoperișul acetabulului este porțiunea cea mai critică a articulației., Majoritatea eforturilor chirurgului ar trebui să fie dedicate cântăririi opțiunilor de tratament chirurgical sau nechirurgical pentru a maximiza o reducere excelentă a acestei porțiuni a articulației cu cea mai mică morbiditate.fracturile acetabulare ale peretelui Posterior în funcție de cohortă, fracturile acetabulare ale peretelui posterior pot fi unul dintre cele mai frecvente modele de fracturi acetabulare tratate. Herman C. Epstein a publicat câteva dintre primele studii asupra acestui model de fractură ., El a demonstrat rezultate superioare cu îndepărtarea fragmentelor încarcerate și fixarea internă a reducerii deschise comparativ cu reducerea închisă . Așa cum am discutat mai devreme, acoperișul și peretele posterior al acetabulului au cea mai mare densitate osoasă datorită celor mai mari sarcini mecanice. Astfel, leziunile din aceste zone sunt predispuse la eșecul articulațiilor, iar reducerea anatomică este critică.mai mulți autori au raportat rezultatele tratamentului chirurgical al fracturilor acetabulare ale peretelui posterior. Letournel a raportat 75% rezultate excelente la 87 de fracturi ., Matta a raportat o supraviețuire de 76% la 20 de ani pe 107 fracturi acetabulare ale peretelui posterior tratate operativ . Pantazopolous și colab. au fost revizuite 52 de fracturi ale peretelui posterior la 2-15 ani după leziune și, de asemenea, corelate reducerea fracturii cu rezultate clinice/radiografice cu rezultate clinice G-e la 85% . Chiu și colab. a demonstrat 81% rezultate G-e cu o monitorizare medie de 7 ani . Mitsonis și colab. au publicat rezultatele dislocărilor asociate ale șoldului posterior cu fracturi ale peretelui posterior, cu o urmărire medie de 18,5 ani ., După cum s-a suspectat, au confirmat că rezultatul clinic s-a corelat cu reducerea fracturii (< 2 mm rezultate G-E). De asemenea, nu au găsit nicio corelație între timpul până la reducerea dislocării șoldului și incidența necrozei avasculare.în ciuda „simplității” percepute a acestui model de fractură, există un mare potențial de morbiditate semnificativă a articulațiilor. Saterbak și colab. rezultat slab demonstrat asociat cu distrugerea peretelui posterior și implicarea fracturii arcului subcondral ., În studiul lor, toate cazurile eșuate au fost prezentate în decurs de un an postoperator, cu constatări cum ar fi subluxația posterioară a capului și îngustarea spațiului articular superior. Într-o altă revizuire a 94 de pacienți cu fracturi de perete posterior tratate operativ, urmate timp de 5 ani, autorii au raportat 10,6% rezultate clinice slabe . Reducerea întârziere > 12 h după dislocare de sold, vârstă > 55, și extinsă intra-articulare pulverizare au fost factori asociate cu o slabă rezultate clinice.Kreder și colab., s-au evaluat rezultatele funcționale, clinice și radiografice ale 128 de pacienți cu fracturi simple și complexe ale peretelui posterior pentru a identifica factorii asociați cu rezultatul advers . Deficitele funcționale Severe au fost determinate de scorurile AMF și SF-36 și corelate cu dezvoltarea artritei. Dovezile radiologice ale artritei au fost prezente la 38,3% dintre pacienți la o medie de 5,3 ani de urmărire., Factori care corelează cu artrita incluse: 1) semne radiografice de artrita, 2) asociate fracturii de perete posterior cu coloana dorsală, 3) marginale impactare, și 4) rezidual deplasarea > 2 mm.

Moed confirmat aceste rezultate într-un studiu de 46 de pacienți cu elementare perete posterior fracturi . Rezultate similare au fost observate cu scoruri totale ale AMF mult sub valorile normative, indicând deficite funcționale reziduale care persistă în urma fracturilor acetabulare ale peretelui posterior tratate operativ., Rezultatul clinic poate fi slab, în ciuda reducerii anatomice a fracturilor peretelui posterior și a modelelor de fractură asociate care implică peretele posterior.la fel ca Moed, Matta a raportat 22 de fracturi de perete posterior cu o reducere anatomică, dar doar 68% dintre pacienți au raportat rezultate G-E. Matta a sugerat că radiografiile simple nu pot demonstra incongruențe articulare. Moed a demonstrat în continuare că CT dezvăluie incongruențe articulare mai bune decât radiografiile simple și se corelează mai bine cu rezultatul clinic ., Fluoroscopia intraoperatorie și radiografiile postoperatorii au fost reperul evaluării reducerii. Cu toate acestea, mașinile fluoroscopice intraoperatorii mai noi (o-arm™, Medtronic) care permit reconstrucții 2-dimensionale și 3-dimensionale pot fi benefice pentru vizualizarea incongruențelor articulare. Totuși, o înțelegere aprofundată a fluoroscopiei intraoperatorii este una dintre cele mai valoroase abilități pentru chirurgul acetabular. Este important să se înțeleagă că radiodensitatea osului subcondral este maximizată atunci când fasciculul de raze x este tangențial la curba acetabulului., Acest concept este deosebit de important atunci când se utilizează vederi oblice ale acetabulului pentru a evalua reducerea articulațiilor.

Un studiu de cohortă retrospectiv realizat de Firoozabadi și colab. a demonstrat că fractura peretelui posterior fixată cu mai puțin de 1 mm de diastază/step-off pe baza CT nu a avut nici o conversie la un THA . Pentru fracturile fixate cu 1-4 mm de diastază/step-off, a existat o conversie de 10%, iar pentru 4 mm sau mai mult de malreducție, rata de conversie a fost de 54%.,

fracturi ale coloanei anterioare/peretelui anterior

există o literatură rară privind fracturile izolate ale coloanei anterioare și / sau ale peretelui anterior, cu excepția celor observate în serii mari. Reducerea coloanei anterioare cu un perete anterior de asociere este importantă. Chiar și o ușoară deplasare a liniei de fractură în coloana anterioară poate provoca imperfecțiunea în reducerea peretelui anterior cu incongruența ulterioară a articulației.Letournel a menționat că fractura acetabulară a peretelui anterior demonstrează cele mai puțin satisfăcătoare rezultate în mijlocul modelelor simple de fractură – 67% rezultate G-E., Matta a demonstrat o supraviețuire de 34% la 20 de ani a fracturilor de perete anterior tratate operativ . Letournel a atribuit aceste rezultate faptului că acești pacienți sunt adesea vârstnici cu oase osteopenice. Aceste fracturi nu sunt doar dificil de redus, dar chiar și după reducere, ele sunt predispuse la pierderea reducerii. Și din moment ce implică acoperișul, eșecul articulației este mai probabil.alții au examinat, de asemenea, rezultatele fracturilor acetabulare ale coloanei anterioare/peretelui anterior., Într− un studiu cu 30 de cazuri anterioare de coloană + / -perete anterior tratate printr-o abordare ilioinguinală (76%) sau tehnici percutanate (24%), Giannoudis a demonstrat 76% rezultate G-E. Aceste rezultate par mai favorabile în comparație cu Matta și Letournel lui. În acest studiu de Giannoudis, totuși, au fost doar 4 peretului anterior fracturi de 30 de restul care au fost izolate anterior fracturi de coloană – care au o mult mai favorabil prognosticul.,

Hessmann-a demonstrat 73-85% G-E rezultate funcționale în cohorta de tratate chirurgical anterior de coloana, fracturi, dar și mai rău, cu rezultate anterioare perete fracturi secundare incidența lor la pacienții vârstnici cu osteoporoză os .

Anterior de coloană posterioară hemitransverse acetabulară fracturi

Nu referințe specifice ar putea fi identificate examinând rezultatele după operative repararea acestor tipuri de fracturi decât în contextul unor studii mai ample. Aceste modele de fracturi au rezultate similare cu fracturile acetabulare pe ambele coloane., Acest model de fractură este în esență același, cu excepția faptului că este „articulat” în coloana posterioară. Letournel realizat 82.2 și 85.3% G-E rezultate în ambele coloană și coloana anterioară/posterioară hemitransverse operativ tratate acetabulară fracturi . Matta a demonstrat o supraviețuire de 91 și 88% la 10 ani a fracturilor acetabulare hemitransverse atât pe coloană, cât și pe coloană anterioară/posterioară .fracturile acetabulare transversale

există literatură recentă privind rezultatele după fixarea chirurgicală după fracturile acetabulare transversale., Rezultatele se corelează cu implicarea tectumului sau a acoperișului acetabulului, deoarece fracturile acetabulare transversale transtectale au un rezultat mai rău. Li și colab. raportat asupra rezultatelor după fixarea chirurgicală a 37 de pacienți cu rezultate G-E 75%. Rezultate pozitive corelate cu rezultatele radiografice. Rezultatele slabe au fost corelate cu fracturile mărunțite ale acoperișului, instabilitatea șoldului posterior și deteriorarea capului femural. Oh și colab. de asemenea, corelat mărunțirea acoperișului cu rezultate slabe .,numeroase articole au demonstrat că tendința acetabulului cu fractură transversală plus leziune a peretelui posterior are rezultate mai puțin favorabile. Matta a demonstrat o supraviețuire de 20 de ani de 74%. Letournel a demonstrat 74,2% rezultate G-E. Gänslenn a raportat rezultatele a 104 pacienți tratați chirurgical cu fracturi acetabulare de perete transversal plus posterior . El a demonstrat 59,2% rezultate G-E și eșec în comun în 32,7%. Eșecul articular a fost mai probabil în fracturi cu mărunțire acetabulară., Aceste constatări sunt de acord cu rezultatele menționate mai sus de Oh și colab. în care mărunțirea cupolei oferă un rezultat slab.

fracturi acetabulare în formă de t

nu am putut identifica niciun studiu specific privind fracturile acetabulare în formă de t tratate chirurgical. Autorii pot specula, totuși, pe baza rezultatelor altor modele de fracturi similare, adică fracturi transversale, că rezultatele clinice se pot corela cu implicarea acoperișului (tipuri trans-tectale)., Deoarece, în transvers acetabular fracturi, hemipelvis balamale pe simfiza pubiană, rotația este mai puțin de o problemă, deoarece chirurgul poate permite o reducere directă cu „asistența” de o bază stabilă – simfiza pubiană. În fracturile acetabulare în formă de T, segmentul Ramus ischio-pubian este plutitor liber și, pe lângă restaurarea acoperișului, rotația acestui segment poate fi dificil de redus. Deoarece rotația acestui segment va influența articulația, trebuie acordată atenție reducerii anatomice.,nu am putut identifica niciun articol dedicat rezultatelor clinice după fixarea chirurgicală a fracturilor acetabulare posterioare ale coloanei +/− peretelui posterior. Cu toate acestea, vom discuta rezultatele lor clinice din serii mari publicate. Letournel a demonstrat 81,82% rezultate excelente în cohorta sa de 492 de pacienți cu fracturi de coloană posterioară . Această rată scade la 29, 4% atunci când există o fractură de perete posterior asociată., Matta a demonstrat o supraviețuire de 100% la 20 de ani într-o cohortă de 14 fracturi acetabulare ale coloanei posterioare tratate operativ . Când fractura coloanei posterioare este asociată cu o fractură a peretelui posterior, supraviețuirea de 20 de ani scade la 85% (26/816 fracturi). Astfel, în ciuda disparității rezultatelor, aceeași tendință este demonstrată în două dintre cele mai mari serii: fracturile coloanei posterioare au un prognostic mai bun decât fracturile coloanei posterioare plus peretele posterior., Acest concept nu este surprinzător, având în vedere discuția anterioară privind fracturile peretelui posterior și potențialul lor semnificativ de insuficiență articulară.dislocarea șoldului Posterior este un factor controversat care a fost implicat pentru a avea un prognostic negativ în tratamentul fracturilor acetabulare. În timp ce unii susțin reducerea în decurs de 24 de ore , Letournel nu a simțit că timpul de reducere este un factor determinant important al rezultatului ; rata necrozei avasculare la pacienții care și-au redus șoldul în șase ore, 7-24 ore sau 2-3 zile a fost de 5, 8 și, respectiv, 4%., Rata globală a fost de 7,5%. Ei au simțit că insulta primară a arterelor circumflex femurale mediale a avut loc la momentul rănirii. Cea mai mare întindere a arterei circumflex femurale mediale (MFCA) poate să apară în dislocarea pură a șoldului fără fracturarea peretelui posterior. Atunci când apare o fractură-dislocare a peretelui posterior, capul femural se poate odihni în defectul fracturii-cu MFCA sub tensiune mai mică decât să se odihnească „în afara” articulației.,rezultatele lui Bhandari coincid cu cele ale Letournel – demonstrând că nu există o asociere semnificativă între timp și relocare și gradul radiologic, gradul clinic sau dezvoltarea artritei . Pantazopolous și colab. de asemenea, nu au simțit că timpul de reducere a determinat rezultatul; ei au simțit, de asemenea, că insulta vasculară are loc în momentul accidentului și nu în timpul dislocării .alții au demonstrat că timpul până la reducerea dislocării posterioare a capului femural are efect., Într-un studiu pe 94 de pacienți cu fracturi acetabulare ale peretelui posterior urmate în medie de 5 ani, Moed a identificat întârzierea reducerii luxației de șold mai mare de 12 ore și vârsta mai mare de 55 ca fiind factori prognostici importanți pentru rezultat . În același studiu, osteonecroza capului femural și cominuția intraarticulară au fost, de asemenea, factori determinanți importanți ai rezultatului., Autorii comentează, totuși, că osteonecroza nu apare întotdeauna cu întârzierea reducerii dislocării șoldului > 12 h și, în plus, reducerea precoce nu împiedică neapărat această complicație.pentru a examina în continuare factorii predictivi ai rezultatului după fractura acetabulară cu dislocare posterioară a șoldului, Bhandari și Matta au examinat 109 pacienți tratați operativ în decurs de 3 săptămâni de leziune, cu urmărire de doi sau mai mulți ani . Dislocările au fost reduse la o medie de 18 ore de la leziune și toate fracturile au fost tratate operativ., Reducerile anatomice au fost obținute la 88%, iar rezultatele clinice ale G-E la 84% dintre pacienți la o medie de 5,9 ani de urmărire (interval 2-19). În timp ce calitatea reducerii, timpul până la reducerea dislocării și deteriorarea capului femural au fost asociate semnificativ statistic cu gradul radiologic, calitatea reducerii articulare a fost cea mai importantă variabilă predictivă a rezultatului clinic la urmărire. Dislocările șoldului trebuie reduse cât mai curând posibil, dar capacitatea de a obține o reducere anatomică ar trebui să fie cea mai mare prioritate în planificarea chirurgicală a acestor cazuri.,deteriorarea cartilajului la nivelul capului femural și/sau acetabulului

deteriorarea cartilajului la nivelul capului femural este un alt factor legat de leziuni care afectează rezultatul funcțional. Liebergall și colab. revizuite 53 operativ tratate acetabulară fracturi și a găsit pacientul varsta mai tanara de 40 de ani, simplu fracturii, și lipsa de deteriorare a capului femural au fost statistic semnificative pozitive predictori de un rezultat pozitiv . Deteriorarea capului femural a fost evaluată pe radiografii preoperatorii, scanări CT și la momentul intervenției chirurgicale. În seria lor 26.,4% dintre pacienții cu leziuni ale cartilajului capului femural au suferit un eșec din cauza artritei post-traumatice.în seria Matta de 262 de fracturi, deteriorarea capului femural a afectat, de asemenea, rezultatul, deoarece 80% dintre pacienții fără leziuni ale cartilajului au avut un rezultat G-e, în timp ce doar 60% dintre pacienții cu leziuni ale cartilajului au demonstrat un rezultat g-E. Rezultate similare au fost raportate de Mears, cu rezultate mai grave asociate cu afectarea sau abraziunea capului femural sau a acetabulului . Un rezultat clinic bun-excelent a fost observat la 89% dintre pacienții cu < 10% afectare., Pentru cei cu implicare de 11-20%, 70% au progresat către un rezultat echitabil sau slab; toți pacienții cu implicare de 21-40% au demonstrat un rezultat slab.mai recent, J. Clarke-Jenssen și colab. a demonstrat că leziunea capului femural și afectarea acetabulară sunt cei mai puternici predictori ai eșecului după fixarea fracturii acetabulare . Când ambii factori au fost prezenți, supraviețuirea șoldului nativ a scăzut la 0% la 3 ani postoperator la pacienții > 60 ani.

Rommens și colab., prezența corelată a impactării subchondrale, fragmentarea fracturii și fragmentele de fractură intraarticulară cu un rezultat negativ în ciuda reducerii anatomice . Aceste rezultate slabe pot explica cazurile cu rezultate slabe, în ciuda reducerii anatomice. Deteriorarea cartilajului capului femural / acetabulului și impactarea marginală sunt predictori ai rezultatului clinic slab.