șaptezeci la sută din cele 20 de milioane de persoane din Statele Unite cu boală renală cronică raportează durere. Prezența durerii la acești pacienți este asociată cu o calitate mai scăzută a vieții, inclusiv o capacitate funcțională mai mică.

pacienții cu boală renală cronică (CKD) suferă adesea de dureri cronice., Poate fi dificil să selectați terapia analgezică adecvată în această populație, deoarece mulți pacienți necesită un management complex al medicamentelor pentru comorbiditățile care însoțesc boala renală. O rată redusă de filtrare glomerulară (GFR) modifică farmacocinetica normală a medicamentelor analgezice și crește potențialul de toxicitate, efecte secundare nedorite și interacțiuni medicamentoase. Selecția adecvată a analgezicelor, stabilirea treptată a dozei și monitorizarea sunt esențiale pentru gestionarea cu succes a acestei populații.,mai mult de 20 de milioane de persoane din Statele Unite au CKD, inclusiv aproximativ 33% dintre adulții cu diabet zaharat și 20% dintre adulții cu hipertensiune arterială.1,2 într-un studiu recent, 70% dintre pacienții cu CKD au raportat durere.3 durerea a fost raportată ca fiind cel mai frecvent simptom cu care se confruntă pacienții cu CKD și, adesea, este subtratată.4,5 prezența durerii la pacienții cu IRC moderată până la severă s-a dovedit a fi asociată cu scoruri mai scăzute ale calității vieții (QOL) comparativ cu populația generală.,3 reducerea QOL restricționează capacitatea funcțională a pacienților și le afectează abilitățile sociale.6 reducerea QOL poate avea efecte negative asupra indicelui de masă corporală, a tensiunii arteriale, a nivelului de durere și a consumului de medicamente.7

determinarea cauzei durerii la pacienții cu CKD este necesară pentru tratamentul adecvat. În afară de cauzele comune ale durerii în populația generală, pacienții cu CKD au afecțiuni de durere multifactoriale (ischemice, neuropatice, osoase și musculo-scheletice) asociate cu boala lor.,8 Ei pot experimenta dureri cauzate de boala primara (boala de rinichi polichistic), boli osoase (osteita fibrosa cystica, osteomalacie, și 2-microglobulină amiloidoză), insuficiență renală (uremic neuropatie și calciphylaxis), și afecțiuni comorbide (boli cardiovasculare, ischemice sau neuropatie diabetică și boala vasculară periferică).managementul eficient al durerii la această populație este împiedicat, deoarece furnizorii de îngrijiri primare și nefrologii primesc o pregătire limitată în evaluarea și tratamentul durerii cronice., Mulți medici nu reușesc să ia în considerare farmacocinetica modificată și efectele adverse ale medicamentelor în stabilirea bolii renale.8

selecție analgezică

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a stabilit o scară în 3 etape pentru gestionarea durerii în cancer în 1986 (Tabelul 1). Deși nu există orientări specifice pentru gestionarea durerii la pacienții cu boală renală, modelul OMS a fost utilizat ca ghid pentru gestionarea cancerului și a durerii non-canceroase.,9 prima etapă a intervenției farmacologice pentru durerea ușoară utilizează de obicei analgezice non-opioide, cum ar fi acetaminofenul sau medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Pentru niveluri moderate de durere, a doua etapă include adăugarea opioidelor din Schema II, cum ar fi codeina și hidrocodona. Tramadolul poate fi introdus în această etapă., În cazurile în care durerea persistă, în ciuda utilizarea de jos-potenta opioide, sau dacă durerea este severă, cel de-al treilea pas presupune adăugarea de morfină, oxicodonă (OxyContin, Roxicodone, altele), hidromorfonă (Dilaudid, Exalgo, altele), metadona (Dolophine, Methadose, altele), sau fentanil (Duragesic, Subsys, altele).10,11

analgezicele adjuvante pot fi adăugate în orice etapă a scării OMS în funcție de natura și etiologia durerii., În general, agenții adjuvanți includ antidepresive pentru afecțiuni dureroase cronice, corticosteroizi pentru boli inflamatorii, anticonvulsivante pentru durerea neuropatică, relaxante musculare pentru durerea asociată cu spasmul muscular și bifosfonați pentru durerea osoasă asociată cu boala metastatică.10,12 selecția analgezicelor trebuie să implice luarea în considerare a tipului de durere, severitatea, durata anticipată a tratamentului, efectele secundare și interacțiunile cu alte medicamente. Abilitatea de a recunoaște natura durerii este necesară pentru adaptarea terapiei analgezice eficiente., Durerea somatică, caracterizată ca dureroasă și localizabilă, răspunde adesea bine la AINS și opioide. Durerea viscerală, care este de obicei profundă și slab localizată, poate răspunde la opioide, dar în unele cazuri opioidele pot exacerba o problemă de bază, cum ar fi obstrucția intestinală. Durerea neuropatică, caracterizată ca arsură sau lancinare în natură, este frecvent asociată cu furnicături, amorțeală și deficite senzoriale. Durerea neuropatică este mai puțin receptivă la opioide și mai receptivă la agenții anticonvulsivanți și antidepresivi.,13

acetaminofenul

acetaminofenul (Tylenol, altele) este unul dintre cele mai frecvent prescrise medicamente. Este bine cunoscut pentru proprietățile sale analgezice și antipiretice. Este recunoscut ca un analgezic cu acțiune periferică, deși adevăratul său mecanism de acțiune rămâne neclar.13 acetaminofenul are efecte minime anti-inflamatorii. Este asociat cu inhibarea slabă a izoformelor enzimei ciclooxigenazei (COX) COX-1 și 2.,Din 1996, Fundația Națională pentru rinichi a sprijinit utilizarea acetaminofenului ca agent non-narcotic de alegere pentru tratamentul episodic al durerii ușoare până la moderate la pacienții cu CKD.7 acetaminofenul este un analgezic bun pentru pacienții cu CKD avansat și boală renală în stadiu final (ESRD), deoarece nu are ca rezultat inhibarea trombocitelor sau iritarea gastrointestinală.13

s-a raportat că acetaminofenul poate fi sigur de utilizat la pacienții cu CKD avansat, stadiile 4-5, fără a crește ratele de progresie a bolii.,15 acetaminofenul este metabolizat de ficat și nu necesită ajustarea dozei în prezența CKD. Este important să recunoaștem că acetaminofenul este frecvent combinat cu narcotice cu potență scăzută și se găsește în multe medicamente fără prescripție medicală. Utilizarea concomitentă a mai multor medicamente care conțin acetaminofen poate pune pacienții cu CKD la risc de insuficiență hepatică.16 Tabelul 2 oferă reducerea recomandată a dozei de acetaminofen pentru pacienții cu rată redusă de filtrare glomerulară (RFG).,17

AINS

AINS inhibă sinteza prostaglandinelor prin efectele lor asupra enzimelor COX.18 COX-1 este exprimat în multe țesuturi, în special în mucoasa gastrointestinală. COX-2 este exprimat în principal în locații de inflamație.19 prin aceste căi, utilizarea AINS poate duce la inhibarea funcției plachetare și iritarea mucoasei gastrointestinale, ceea ce crește riscul de sângerare, în special la pacienții care sunt uremici.,13 AINS sunt asociate cu efecte nefrotoxice directe care includ o scădere semnificativă a RFG și vasoconstricție renală mediată de inhibarea prostaglandinei renale. Acestea au fost cunoscute de a provoca nefrită interstițială, sindrom nefrotic, și glomerulonefropatie membranoasă, printre alte condiții.13,20,21 AINS au fost asociate cu hipertensiune arterială, hiponatremie și edem datorită efectelor lor asupra reabsorbției renale distale de sodiu și secreției hormonului antidiuretic.,Într-o meta-analiză, s-a demonstrat că efectul hipertensiv al AINS este mai mare la pacienții cu hipertensiune arterială preexistentă comparativ cu pacienții fără aceasta.Se consideră că utilizarea agenților selectivi COX-2 (coxibi, Celebrex) este asociată cu un risc redus de efecte gastro-intestinale și hematologice. Studiile publicate care compară efectele agenților selectivi COX-2 împotriva agenților neselectivi au exclus pacienții cu IRC semnificativ clinic.,23,24 efectele gastro-intestinale și hematolgoice ale inhibitorilor COX-2 la pacienții vulnerabili cu ESRD nu au fost, prin urmare, stabilite.13 moartea cardiovasculară la populația cu IRST este o preocupare asociată cu utilizarea inhibitorilor COX-2.25 pacienții cu BRST cu boală arterială coronariană nu trebuie să primească inhibitori de COX-2.având în vedere numeroasele riscuri asociate cu AINS, acestea trebuie limitate la indicații specifice (durere acută) și utilizare pe termen scurt (3 până la 7 zile). Un bun exemplu de utilizare pe termen scurt ar fi pentru controlul simptomelor asociate cu o flare acută de gută., Timpul dintre doze trebuie extins cât mai mult posibil, pentru a limita riscurile și efectele secundare. AINS cu un timp de înjumătățire mai mare de 12 ore (adică meloxicam, naproxen) trebuie evitate deoarece pot scădea fluxul sanguin renal, provocând depresie semnificativă în GFR și insuficiență renală acută, precum și hiperkaliemie care poate pune viața în pericol.26

opioide

când un pacient cu BRST prezintă dureri moderate până la severe care persistă în ciuda tratamentului cu non-opioide, trebuie luate în considerare beneficiile potențiale ale medicamentelor opioide.,Ca și în cazul altor medicamente pentru durere, farmacocinetica opioidelor este modificată în insuficiența renală. Majoritatea opioidelor sunt metabolizate de ficat și excretate de rinichi, astfel încât ajustarea dozei este adesea necesară la pacienții cu CKD și rate mai mici de GFR., Aici vom acoperi cele mai frecvent utilizate opioide și lor de utilizare recomandat:

• Recomandat cu prudență: hidromorfonă, fentanil, tramadol, oxicodonă, și buprenorfină
• Recomandat cu precauție, utilizarea pe termen scurt: morfina
• Nu se recomandă: codeină și meperidine

Morfină

sulfat de Morfină este una dintre cele mai vechi apar în mod natural opiacee, și, prin urmare, este una dintre cele mai bine studiate medicamente opioide. Practicanții folosesc în mod obișnuit morfina ca standard cu care sunt comparate alte medicamente opioide., Morfina este metabolizat în principal în ficat săi metaboliți primari morfină-3-glucuronid (M3G), morfină-6-glucuronid (M6G), și normorfină. Este metabolizat extensiv la primul pasaj hepatic, rezultând o biodisponibilitate orală mai mică de 40%.Toți metaboliții sunt excretați în principal prin urină, până la 10% fiind excretați nemodificați. În insuficiența renală, se cunoaște acumularea acestor metaboliți, ceea ce duce la evenimente adverse, inclusiv mioclonus și deprimare respiratorie.,29-32 au fost raportate cazuri care sugerează că pacienții cu BRST pot prezenta un risc mai mare de complicații ale sistemului nervos central (SNC) induse de morfină și depresie respiratorie.S-a demonstrat că 33 M3G antagonizează analgezia indusă de morfină, ducând la un control slab al durerii.34,35 M6G se acumulează la pacienții cu insuficiență renală și poate provoca depresie respiratorie. La pacienții cu BRST, timpul de înjumătățire plasmatică al M6G este de aproximativ 50 ore, comparativ cu 3 până la 5 ore la pacienții cu funcție renală normală.,36 formulările de morfină cu eliberare susținută pot avea timpi de înjumătățire care depășesc 10 ore și, prin urmare, trebuie acordată o atenție deosebită atunci când sunt utilizate. 37

codeina

codeina este o morfină metil natural. Se consideră a fi un analgezic opioid slab. Codeina frecvent este utilizat pentru ușoară până la moderată durere, și, de asemenea, este folosit ca un antitusiv. Este metabolizat hepatic prin intermediul citocromului P450 (CYP450) codeina-6-glucuronid, norcodeine, morfină (aproximativ 10%), M3G, M6G, și normorfină.,38 Guay et al au descoperit că codeina și metaboliții săi au avut timpi de înjumătățire semnificativ mai lungi la pacienții aflați la hemodializă.Timpul normal de înjumătățire al metaboliților principali ai codeinei este de aproximativ 2,5 ore, în timp ce la pacienții cu BRST este de aproape 13 ore.Utilizarea codeinei la pacienții cu insuficiență renală a fost asociată cu deprimarea SNC și stop respirator.40,41 în plus, codeina nu este eliminată la pacienții cu hemodializă.36 având în vedere toxicitatea potențială a codeinei la pacienții cu insuficiență renală, utilizarea acesteia nu este recomandată.,oxicodona este un opioid semisintetic indicat pentru tratamentul durerii moderate până la severe. Este disponibil în formulări pe termen scurt și lung și în produse combinate care conțin AINS sau acetaminofen. Este metabolizat hepatic, prin intermediul CYP450, la metaboliții săi primari noroxicodonă și oximorfonă, mai puțin de 10% fiind excretați nemodificați în urină.Se consideră că Noroxicodona este inactivă. Cu toate acestea, Oximorfonul (Opana, altele) este un analgezic opioid puternic., Timpul său de înjumătățire este de 2 până la 4 ore la pacienții sănătoși normali și este prelungit la 3 până la 5 ore la pacienții cu ESRD. Kirvela et al au demonstrat că timpul mediu de înjumătățire plasmatică al oxicodonei și metaboliților săi a fost prelungit la pacienții cu BRST care erau uremici.Având în vedere excreția redusă a metaboliților oxicodonei și potențialul de toxicitate asupra SNC, se recomandă reducerea dozei. Bunn și Ashley recomandă începerea cu cea mai mică doză la pacienții cu RFG <10 mL/min,
și creșterea dozei tolerate până la o doză eficientă.,Cu toate acestea, Long recomandă începerea cu 75% din doza normală de oxicodonă la pacienții cu RFG între 10 și 50 mL/min și 50% din doza normală la pacienții cu RFG <10 mL/min.43 Bunn și Ashley recomandă dozarea pacienților la hemodializă, așa cum ați face cu pacienții cu RFG <10 mL/min. Aceste precauții trebuie aplicate preparatelor cu acțiune îndelungată și oximorfonului.36

Hydrocodone

Hydrocodone, un opioid semisintetic, este derivat din codeină., Este cel mai adesea prescris ca un produs combinat cu acetaminofen (Vicodin, altele). US Food and Drug Administration (FDA) a aprobat recent o formulare cu eliberare extinsă numită Zohydro care nu conține acetaminofen. Această aprobare a fost supusă unei anumite examinări din cauza preocupărilor legate de potențialul de abuz și abuz.44 deși nu există recomandări definitive în acest moment, deoarece hidrocodona este metabolizată hepatic (prin intermediul CYP450) în hidromorfonă, ar fi prudent să se urmeze orientări similare cu cele pentru hidromorfonă.,hidromorfonul (Dilaudid, Exalgo, alții) este un opioid semisintetic puternic (cetonă hidrogenată a morfinei) care este de 5 până la 7 ori mai puternic decât morfina. Hidromorfonul este metabolizat în ficat la metaboliții săi primari hidromorfon-3-glucuronid (H3G), dihidromorfină și dihidroizomorfină.Acești metaboliți sunt excretați prin urină. În 2001, Durnin et al au studiat efectele insuficienței renale asupra farmacocineticii hidromorfonă., Au arătat deficiențe de eliminare a hidromorfonă metaboliți la pacienții cu insuficiență moderată până la severă, comparativ cu persoanele sanatoase.45 În plus, au arătat că hemodializa a fost eficientă la reducerea nivelurilor plasmatice de hidromorfonă.Babul et al au raportat, de asemenea, acumularea de metaboliți la pacienții cu IRC.46 acumularea de metaboliți, în special H3G, care este similară cu M3G-ul morfinei, ar putea duce la neuroexcitație și insuficiență cognitivă.,Într-un studiu retrospectiv, Lee et al au prezentat profiluri îmbunătățite ale efectelor secundare (scăderea efectelor cognitive/somnolență/greață) la 80% dintre pacienții cu CKD au trecut de la un alt opioid la hidromorfonă.47 pacienți cu IRC tratați cu hidromorfonă trebuie să aibă ajustări ale dozelor în funcție de nivelul lor de insuficiență renală.meperidina (Demerol, altele), primul opioid sintetic, a fost introdusă pe piață în 1932. Acesta este metabolizat în ficat la principalul său metabolit activ normeperidine., Normeperidina este un metabolit proconvulsivant cu proprietăți neuroexcitatorii care se observă în primul rând la persoanele cu insuficiență renală.48 în 1983, Kaiko et al au raportat o serie de cazuri de 48 de pacienți care au prezentat reacții adverse la meperidină, iar 29% dintre acești pacienți au avut insuficiență renală.Cele mai frecvent raportate reacții adverse ale meperidinei includ convulsii, mioclonii (spasme bruște sau convulsie) și modificări ale stării mentale.50-52 efecte Adverse sunt tratate cel mai eficient cu hemodializă (HD) și nu cu antagoniști competitivi, cum ar fi naloxona.,Meperidina nu trebuie utilizată niciodată la pacienții care iau inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei sau inhibitori ai monoaminooxidazei, deoarece combinația crește foarte mult riscul de apariție a sindromului serotoninergic potențial letal. Având în vedere potențialul acestor complicații grave, meperidina nu este recomandată pentru utilizarea la pacienții cu IRC și trebuie evitată.metadona este un opioid sintetic care a fost dezvoltat în 1937. Metadona are efectul dublu de a fi atât un agonist mu-opioid, cât și un antagonist al receptorului N-metil-D-asparat (NMDA).,53 activitatea sa antagonistă NMDA poate reduce toleranța la opioide și excitoxicitatea glutamatului. Metadona a fost utilizată atât pentru tratamentul dependenței de opioide, cât și pentru gestionarea durerii cronice. Acesta este metabolizat în ficat la metabolitul său primar 2-etiliden-1,
5-dimetil1-3,3-difenilpirolidină, care este inactiv.Are o biodisponibilitate orală ridicată și un timp de înjumătățire tipic de 13 până la 47 de ore.Au fost raportate 36 de Timpi de înjumătățire de până la 120 de ore, datorită solubilității sale lipidice.,55

Kreek et al au arătat că într-un anuric pacienților hemodializați, 10% la 45% de metadonă metaboliți au fost excretată prin fecale traseu.56 metadona nu este îndepărtată prin hemodializă.36,57 în plus, nu s-au evidențiat acumulări de metadonă sau metaboliți la cei 3 pacienți cu IRC studiați.Înainte de începerea tratamentului cu metadonă, pacienții trebuie să facă o electrocardiogramă la momentul inițial., La o săptămână după începerea tratamentului cu metadonă, pacienții trebuie să efectueze o electrocardiogramă repetată pentru a evalua prelungirea intervalului QT și să fie monitorizați periodic pentru riscul de torsadă a vârfurilor, în special după creșterea dozei. Justo et al au efectuat o revizuire a literaturii și au identificat insuficiența renală ca factor de risc pentru prelungirea intervalului QT la pacienții tratați cu metadonă pentru dependența de opioide.58 La pacienții cu funcție renală normală, tratați cu metadonă pentru durere, un studiu în recurs a constatat că 5% dintre pacienți au fost la risc grav pentru Torsade, cu QTc ori >500 ms.,58 clinicienii trebuie să fie atenți la orice interacțiune medicamentoasă (adică ciprofloxacină , escitalopram , haloperidol ) care ar putea crește nivelurile de metadonă și/sau crește intervalul QT, crescând riscul de torsade.Având în vedere dovezile disponibile, metadona este o opțiune de tratament sigură pentru pacienții cu IRC atunci când este monitorizată corespunzător. Bunn și Ashley recomandă o doză inițială de 50% din valoarea normală pentru pacienții cu RFG <10 mL/min și o doză normală pentru pacienții cu insuficiență renală ușoară până la moderată.,36 Din cauza evenimentelor adverse potențiale asociate cu metadona, se recomandă ca numai medicii familiarizați cu utilizarea sa să prescrie acest agent.fentanilul este un opioid sintetic puternic, cu debut rapid și durată scurtă de acțiune, care a fost sintetizat pentru prima dată în 1960. În comparație cu morfina, fentanilul este mult mai lipofil și de 50 până la 100 de ori mai puternic. Aceasta provoacă o eliberare mai mică de histamină și este asociată cu o incidență mai mică a constipației., Este disponibil în mai multe formulări, dar plasturele transdermic este cel mai frecvent utilizat pentru managementul durerii cronice, cu formulări transmucoase cu eliberare imediată pentru durere intensă.60

fentanilul suferă o metabolizare hepatică rapidă la metabolitul său primar inactiv norfentanil.61 mai puțin de 7% se excretă nemodificată în urină.Fentanilul nu este eliminat prin hemodializă, datorită legării ridicate de proteine și solubilității scăzute în apă.,36 Koehntop et al remarcat redus clearance-ul fentanilului în uremic sever pacienți (azotul ureic sanguin >60 mg/dL), care a dus în postoperatorie depresie respiratorie.62 oficial, producătorii plasturelui transdermic de fentanil citează acest studiu și recomandă utilizarea plasturelui la pacienții cu insuficiență renală severă.Nu există date suficiente privind utilizarea fentanilului transdermic la pacienții cu insuficiență renală ușoară până la moderată. Bunn și Ashley recomandă ajustări ale dozelor în funcție de GFR.,Având în vedere lipsa metaboliților activi, metabolizarea hepatică primară și datele de siguranță disponibile, fentanilul poate fi utilizat în condiții de siguranță la pacienții cu IRC ușoară până la moderată. Sunt sugerate ajustări ale dozelor și acest medicament trebuie utilizat cu prudență la pacienții uremici. Sunt necesare mai multe cercetări privind utilizarea fentanilului transdermic la pacienții cu durere cronică și CKD.

buprenorfina

buprenorfina este un modulator al receptorilor opioizi semi-sintetici, cu agonist–antagonist mixt.64 are un rol în tratarea dependenței de opioide, unde poate fi recunoscută de numele de marcă Suboxone., La doze mai mici, buprenorfina poate fi utilizată pentru a controla durerea acută și cronică moderată până la severă (Butrans).65

buprenorfina este metabolizată în ficat la metaboliții activi norbuprenorfină și buprenorfină-3-glucoronid. Se excretă prin sistemul Billiar, unde este nemodificat, iar metaboliții săi sunt excretați prin rinichi.Într-un studiu realizat de Hand et al, concentrațiile plasmatice ale metaboliților norbuprenorfină și buprenorfină-3-glucuronid s-au dovedit a fi crescute la pacienții cu boală renală.,67 considerate mult mai puțin puternice din punct de vedere analgezic, Hand și colegii au sugerat că acești metaboliți pot fi nesemnificativi.Dahan și colegii au demonstrat că buprenorfina are un efect de plafon asupra depresiei respiratorii. Efectele anti-respiratorii s-au dovedit a fi reduse la aproximativ 50% față de rata inițială de respirație, comparativ cu alte opioide, cum ar fi fentanilul, care poate provoca apnee completă la doze comparabile.68 Filitz et al nu au găsit niveluri crescute de buprenorfină sau norbuprenorfină la pacienții cu insuficiență renală care utilizează buprenorfină transdermică până la 70 mcg/h., În plus, au descoperit că hemodializa nu a avut niciun efect asupra nivelurilor plasmatice de buprenorfină.Aparent sigur la pacienții cu afecțiuni renale, buprenorfina transdermică poate avea un rol util în tratarea afecțiunilor precum durerea osteoartrită. Continuă analgezie pot fi furnizate pe parcursul a 7 zile, în formă de Butrans (buprenorfină transdermic), cu o rezistență de până la 20 mcg/hr Transdermic livrare de buprenorfină asigură medicamentul este livrat în mod sistematic pe o perioadă îndelungată, și menține stabil concentrațiile plasmatice.,70

opioide atipice

tramadolul

tramadolul este un agonist slab al receptorilor mu-opioizi și un inhibitor al recaptării serotoninei și noradrenalinei.71 acționează atât periferic, cât și central, deci este eficient atât pentru durerea nociceptivă, cât și pentru cea neuropatică. Tramadolul produce, de asemenea, mai puțină sedare și depresie respiratorie decât alte opiacee. Are un rol în tratamentul durerii moderate la pacienții cu CKD. Tramadolul este metabolizat de ficat. Cu toate acestea, metabolitul său activ, o-demetil tramadol, este excretat prin rinichi., Timpul de înjumătățire prin eliminare este de aproximativ 5 ore la pacienții cu funcție renală normală, dar timpul de înjumătățire poate fi prelungit semnificativ la persoanele cu RFG redus.72 îi lipsește potențialul de ABUZ care este văzut cu alte opioide.73 reacțiile adverse frecvente includ greața, depresia SNC și constipația. S-a demonstrat că tramadolul provoacă convulsii la pacienții care au un prag de convulsii redus, cum ar fi pacienții uremici.74,75 Tramadol prezintă un risc de potențare a sindromului serotoninergic și nu trebuie administrat pacienților care utilizează SSRI sau alte medicamente serotoninergice.,76

medicamente anticonvulsivante

Gabapentina

gabapentina este un medicament antiepileptic care este utilizat în mod obișnuit ca analgezic adjuvant în gestionarea durerii neuropatice. Deși este legat structural de acidul gama-aminobutiric (GABA), nu se leagă de receptorii GABA. O parte din activitatea sa poate fi mediată prin efectul său asupra canalelor de calciu dependente de tensiune, dar mecanismul exact de acțiune este neclar. Gabapentina poate fi utilizată pentru tratamentul neuropatiei periferice, nevralgiei postherpetice, sindromului picioarelor neliniștite și pruritei secundare uremiei.,Se știe că Gabapentina provoacă multe reacții adverse la nivelul SNC, inclusiv amețeli, letargie și ataxie (eșecul controlului muscular la nivelul brațelor și picioarelor). Gabapentina este excretată prin rinichi, iar rata de eliminare depinde de GFR.82,83 la pacienții cu RFG normală, doza inițială este de 300 mg în ziua 1, 300 mg de două ori pe zi în ziua 2 și 300 mg de trei ori pe zi în ziua 3. Doza este apoi crescută în funcție de răspunsul la 1, 2 grame pe zi, administrat în 3 doze divizate.36 concentrațiile plasmatice de gabapentină pot fi reduse cu aproximativ 35% după hemodializă.,84,85

Pregabalin

pregabalinul este bine cunoscut pentru rolul său în tratarea afecțiunilor SNC și pentru efectul său asupra controlului durerii neuropatice. Este un ligand alfa-2-delta, care prin legarea cu canale de calciu inchisa tensiune, reduce afluxul de calciu în nervi. Aceasta duce la o reducere a eliberării neurotransmițătorilor, incluzând glutamatul, noradrenalina și substanța P, care îi conferă proprietăți analgezice, anxiolitice și anticonvulsivante. Pregabalinul este inactiv la receptorii GABA-A și GABA-B., Nu este transformată metabolic în GABA sau antagonist GABA și nici nu modifică absorbția sau degradarea GABA.86,87 nu se leagă de proteinele plasmatice și nici nu este metabolizat semnificativ.datorită acestor proprietăți, peste 90% din acesta este eliminat nemodificat prin rinichi.Profilul său farmacocinetic este liniar, concentrațiile plasmatice crescând proporțional cu creșterea dozei.89 a demonstrat un potențial redus de a interacționa cu alte medicamente.,90,91 Randinitis et al au demonstrat că pregabalin clearance-ul este direct proporțională cu creatina-ul creatininei (Clcr), și deci o ajustare a dozei ar trebui să fie luate în considerare pentru pacienții cu Clcr <60 mL/min.Autorii recomandă ca dozele de pregabalin să fie scăzute cu aproximativ 50% pentru fiecare scădere de 50% a Clcr.La pacienții tratați prin hemodializă, poate fi necesară creșterea dozei de pregabalin, pentru menținerea stării de echilibru după fiecare tratament.,Carbamazepina este un alt medicament antiepileptic care este utilizat ca analgezic adjuvant în gestionarea durerii neuropatice. Acționează prin stabilizarea canalelor de sodiu cu tensiune și blochează selectiv arderea activă a fibrelor nociceptoare. Spre deosebire de gabapentin, carbamazepina este eliminată de ficat. Nu necesită ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență renală. Carbamazepina este utilă pentru tratarea nevralgiei trigeminale și a neuropatiei diabetice. De asemenea, este eficient în reducerea durerii asociate cu nevralgia postherpetică.,93,94 reacții adverse frecvente includ amețeli, oboseală și ataxie. Un efect secundar rar, dar semnificativ asociat cu acest medicament este agranulocitoza (capacitatea redusă de a face celule albe din sânge). Pacienții care iau medicamente pentru perioade lungi de timp ar trebui să obțină un număr complet de sânge la fiecare 2 până la 4 luni pentru a monitoriza agranulocitoza și anemia aplastică. Pentru pacienții cu RFG normală, doza inițială recomandată este de 100 mg, de 1 până la 2 ori pe zi; doza uzuală crește la 200 mg administrată de 3 până la 4 ori pe zi.36 doza maximă este de 1.,6 g pe zi-doza este apoi redusă treptat, pe măsură ce durerea intră în remisie.36

antidepresive triciclice

antidepresivele triciclice (TCAs) sunt medicamente antidepresive care sunt utilizate ca analgezice adjuvante în gestionarea durerii neuropatice.78 TCAs au frecvent efecte analgezice la doze mai mici decât sunt utilizate în mod obișnuit pentru gestionarea depresiei. Atunci când este utilizat împreună cu opioide, TCAs au un efect analgezic sinergic care poate ajuta la scăderea dozei de opioid necesar.,13 TCAs suferă metabolism hepatic și au efecte secundare semnificative care limitează adesea utilizarea lor, în special la pacienții cu CKD. Aceasta este legată de concentrațiile serice crescute ale metaboliților glucuronidați ai TCAs, care au fost găsite la pacienții cu afecțiuni renale în studiile farmacocinetice.95 TCAs au frecvent efecte secundare anticolinergice, inclusiv ortostază, sedare, constipație, retenție urinară, vedere încețoșată, tulburări de memorie, confuzie, delir și gură uscată. Acest ultim efect secundar este slab tolerat la pacienții dializați., TCAs intensifică setea indusă de restricția fluidelor, hiperglicemia și hiperosmolalitatea la pacienții cu ESRD. Nortriptilina este un TCA care prezintă mai puține efecte anticolinergice și este, în general, mai sigur în această populație. TCAs poate crește intervalul QT și, prin urmare, acești agenți trebuie utilizați cu prudență la pacienții cu anomalii de conducere cardiacă, în special la pacienții cu CKD care suferă frecvent de tulburări electrolitice, cum ar fi hiperkaliemia, hipocalcemia și alcaloza.,96

rezumat

scara OMS oferă un cadru important pentru gestionarea durerii la pacienții cu CKD. Acetaminofenul are un profil de siguranță excelent în această populație și are un rol în abordarea durerii ușoare până la moderate. Utilizarea AINS trebuie evitată, dacă este posibil, la pacienții cu IRC. Dacă este necesară utilizarea AINS, medicamentele cu acțiune scurtă sunt preferate și trebuie întrerupte cât mai curând posibil. Inhibitorii selectivi ai COX-2 nu au fost bine studiați la pacienții cu CKD, deci trebuie să aveți grijă dacă sunt utilizați., Opioidele necesită adesea o monitorizare atentă a toxicității și ajustarea dozei, deoarece au metaboliți și farmacocinetică modificată la pacienții cu insuficiență renală care cauzează adesea reacții adverse adverse. Metadona, fentanilul și buprenorfina sunt bine tolerate la această populație de pacienți și trebuie luate în considerare pentru tratamentul durerii cronice severe. Analgezicele adjuvante, cum ar fi anticonvulsivantele și TCAs, sporesc eficacitatea altor analgezice și au roluri foarte importante în gestionarea durerii., Utilizarea concomitentă a adjuvanților poate permite reducerea dozei de opiacee și limitarea efectelor secundare nedorite.citește în continuare: dializă, opioide și managementul durerii