un anumit grad de divizare este o parte așteptată a dezvoltării psihice timpurii. O vedem la copiii mici care, de la început, ne presează să le spunem “este bine?”sau” este rău?”Auzim frustrarea lor atunci când răspundem”, situațiile nu sunt negre sau albe; viața este mai complicată!””Da, știu toate astea”, spun ei,” acum spune-mi, este bine sau este rău?,”

progresele ulterioare de dezvoltare favorizează capacitatea ego-ului de a accepta afectele paradoxale și de a sintetiza și integra binele și răul, Dragostea și ura împreună cu afectele asociate. Necesitatea unui “Da” sau “nu” definit scade, iar posibilitățile și variațiile multiple pe o temă devin tolerabile.împărțirea expresiei a devenit o parte a vernacularului vieții de zi cu zi., În ciuda originilor sale psihanalitice, chiar și cei care sunt nihiliști psihodinamici consideră că este firesc să descrie acei pacienți care creează haos în sală sau în viață prin termenii: “el se desparte”, “ea se desparte” sau “se despart.”În acest context, se referă la o scindare în comunitatea spitalicească provocată de comportamentul pacienților. urmează un scenariu familiar: un pacient, care se luptă cu tulburările interioare, găsește pe cineva din secție care pare să răspundă nevoilor sale, idealizează acel membru al personalului și investește această persoană cu putere, dragoste și putere., Membrul personalului, aflat sub această lumină strălucitoare, îi este greu să reziste tentației de a accepta ca realitate minunatele sentimente ale specialității idealizate. Orice tensiuni ar putea exista în episcopie sunt amplificate de o subtilă intensificare sau manipulare a celor care sunt experimentați la fel de buni și a celor care sunt hotărâți să fie răi. în mod inevitabil, membrul personalului trădează idealizarea pacientului prin unele dovezi ale fragilității umane. Pacientul, depășit de afecțiunile intense și de anxietatea pe care o evocă, se întoarce pe persoană ca pe un inamic mortal și atacă., Pacientul apoi pleacă în căutarea altcuiva pentru a idealiza și a folosi ca protecție. Membrul personalului se simte înjosit, umilit și atacat. aceasta este o explicație simplistă, dar obișnuită a ceea ce se întâmplă atât în comunitatea spitalicească, cât și în psihoterapie. Atât transferul, cât și contratransferul pot fi forțe puternice în munca noastră cu pacienții care utilizează divizarea ca mecanism principal de apărare.

de ce au nevoie acești pacienți?,

divizarea pacienților are nevoie de un psihiatru care este o forță constantă, continuă, empatică în viața lor; cineva care poate asculta și se poate descurca fiind ținta furiei și idealizării intense, definind în același timp limite și limite cu fermitate și candoare. Acești pacienți au nevoie de cineva care să le poată oferi experiența necesară de a fi înțeleși și acceptați și care nu vor fi copleșiți de nevoile, temerile și anxietățile lor.,

la suprafață, satisfacerea acestor nevoi nu pare dificilă, dacă nu ar fi existența acelei forțe puternice cunoscute sub numele de countertransference. “Contratransfer” este folosit aici pentru a însemna atât terapeutului transfer reacțiile pacientului de transfer, de exemplu, produse de propria istorie personală și conflicte nerezolvate, și, de asemenea, acele reacții care sunt naturale omului răspunsurile la ambele idealizare și furie. cu toții ne bucurăm să fim admirați și respectați și suntem tentați să credem în această venerație., În mod similar, strigătul unui copil care țipă atinge inima unei persoane care se simte, iar ura îndreptată cu intensitate acerbă vede sufletul celor mai rezistenți. Dar intensitatea de contra-reacții de suprafață în timpul terapeutic de lucru cu un pacient al cărui principal mecanism de apărare este divizarea poate fi surprinzătoare și înfricoșătoare chiar și la cele mai terapeuti cu experienta.

psihiatrii în formare întreabă frecvent “ ” cum pot face față acestor reacții de contratransferență?”cu speranța exprimată că într-un fel pot fi analizate sau măturate., Cu toate acestea, situație terapeutică presupune ca mergem mai departe cu munca noastră, indiferent de contratransfer sentimente. În caz contrar, în timp ce așteptăm ca reacțiile noastre să scadă, pacientul poate face o încercare de sinucidere, să fugă din spital sau să se angajeze într-un alt comportament periculos și impulsiv.

înțelegerea și analizarea propriului istoric de dezvoltare ne ajută să mutăm, să folosim și să controlăm afecțiunile și răspunsurile noastre. Cu toate acestea, aprecierea propriilor noastre istorii din trecut nu va elimina răspunsurile noastre emoționale și nici nu am dori acest lucru.,deoarece nu putem scăpa de impulsul de a ne recul sau de a fi prea protectivi, cum procedăm? Acest proces de a merge mai departe terapeutic evocă imagini pentru mine de vizionarea prima mea autopsie. Ca un student dornic de pre-med mi-am dorit foarte mult să văd o autopsie. Un student la medicină care lucra în patologie a făcut posibil, dar în timp ce stăteam în fața ușii laboratorului, am fost brusc drenat de toată energia și curiozitatea mea medicală. Pe punctul de a lua în considerare alunecarea, presiunea fermă a mâinii prietenului meu m-a împins prin ușile batante., Eram acolo, simțindu-mă copleșit de realitățile bolii, bolii și morții și întrebându-mă: “a fost cu adevărat locul în care am vrut să-mi petrec restul vieții profesionale?”

ce m-a ajutat să trec peste aceste sentimente? A fost același lucru care ne trece peste toate tragediile foarte reale pe care le vedem și le simțim în munca noastră. Am împins sentimentele deoparte și am început să mă cufund în înțelegerea puzzle-urilor pe care le-a prezentat autopsia. Care a fost procesul bolii? De unde a început? Ce patologie a produs? Cum ar fi putut fi prevenită?,când pacientul cu o tulburare de personalitate limită emite un strigăt plâns de disperare sau ne lovește cu o palmă verbală în față, constrângem impulsul de a fi prea protector sau de a ne recul. Apoi începem căutarea înțelegerii. De ce sa întâmplat? Ce în istoria dezvoltării pacientului a prezis erupția? Ce conflicte interne, afectează și anxietăți au generat atacul pacientului? Concentrarea conștientă asupra realității clinice a momentului crește capacitatea noastră de a fi înțelegători, empatici și acceptanți., Deși o interpretare a descoperirii noastre ajută doar ocazional pacientul, nedumerirea în mintea noastră ne concentrează răspunsul în direcția corectă.de obicei, în timpul fazei de început a tratamentului, suntem implicați în menținerea pacienților în viață, ajutând la identificarea afecțiunilor dureroase și intolerabile care duc la comportamente distructive, oferind în același timp un “mediu de menținere”, așa cum este descris de Winnicott (1965). Aceasta nu este nici o sarcină ușoară, nici rapidă.,această fază de început a identificării și conținerii afecțiunilor este una care poate părea nesfârșită, dar este un factor de bază în tratamentul de succes. De obicei, exploziile pacienților nu apar într-un ritm blând după ce ați stabilit confortabil o relație bună de lucru. Caracteristic, ei erupe în mijlocul nopții, atunci când ați avut abia o șansă de a spune “Bună ziua.”Există un apel telefonic frenetic, iar intensitatea disperării provoacă reacția reflexă a psihiatrului pentru a calma și liniști., A doua zi, ușurat că pacientul este încă în viață, psihiatrul poate fi reticent în a stânca barca cu întrebări de sondare despre ceea ce a precipitat apelul, cu atât mai puțin ceea ce sa întâmplat pentru a le permite să se simtă mai bine. nu este neobișnuit ca psihiatrii mai puțin experimentați să spere că incendiile anxietății de separare vor fi stinse de disponibilitatea constantă și răspunsurile empatice liniștitoare, așa cum se găsește în Kohut (1971). Pe lângă faptul că aceste incendii rareori ard înainte ca terapeutul să înceapă să fie epuizat, există cel puțin alte două motive pentru care această abordare nu funcționează., unul este descris bine de Gunderson: „astfel de contacte pot crește conștientizarea pacientului la limită detașat de nevoia reprimată, care este apoi însoțită de rușine intensă și de apariția suicidalității .”Este analog cu foamea care se declanșează atunci când trecem printr-o brutărie, iar mirosul de coacere a pâinii stimulează fluxul de sucuri gastrice și declanșează o dorință despre care nici nu știam că există., în al doilea rând, cu tulburări care sunt la fel de profunde și rănite ca cele prezente la pacienții la limită, disponibilitatea noastră pentru un apel telefonic de 15 minute nu poate începe să pătrundă adâncurile anxietății și nevoii lor. Contactul scurt poate oferi ajutor temporar, dar trebuie să oferim mult mai mult dacă pacientul trebuie să modifice problemele de bază., desigur, pacientul va fi supărat dacă terapeutul, adresându-se apelului telefonic din noaptea precedentă, nu oferă altceva decât o interpretare precum: “cred că te-ai simțit înspăimântat de a fi singur și ai vrut să-mi dau o baghetă magică pentru a alunga temerile nocturne.”Deși probabil exacte, auzirea comportamentului descris în lumina zilei poate face pacientul să se simtă izolat și rușinat, cu excepția cazului în care afectează și nevoile care stau la baza sunt abordate.,în schimb, terapeutul trebuie să demonstreze interesul de a asculta și de a înțelege intensitatea temerilor care au precipitat apelul telefonic și apoi, fără a implica critici, să exploreze ce a fost despre apelul telefonic care părea să facă lucrurile mai bune. Angajarea pacientului în acest mod vă pune pe amândoi pe drumul către o relație de lucru care poate încet să tachineze acele temeri primitive care generează o astfel de anxietate., când vă simțiți confortabil cu realitatea că nu puteți (chiar dacă doriți) să fiți un părinte idealizat, este posibil să lucrați spre realizarea unei alianțe terapeutice, căutând alternative, înlocuitori și, eventual, mijloace mai mature pentru a face față afecțiunilor interne, conflictelor și anxietății.odată atins acest punct critic în relația terapeutică, se pot introduce cu succes comentarii precum: „când aud frica din vocea ta, aș vrea să pot flutura o baghetă și să o fac să dispară. Și tu trebuie să simți la fel. Dar nu am această putere., Să ne uităm să vedem ce alternative putem găsi.”

declarațiile sunt foarte reale și sincere. Nu ne dorim cu toții am putea găsi doar dreptul de cuvânt, fraza sau înțelegere pentru a oferi instant relief! Acesta este un motiv pentru care mulți dintre noi au decis să devină medici. Ca psihiatri avem multe de oferit, dar fără o acceptare a limitărilor noastre suntem extrem de vulnerabili la atac.,

În Concluzie

de Lucru cu pacientii care sufera de tulburari de personalitate borderline începe cu o acceptare că trăiesc într-un imatur psihologic lume, alimentate de anumite constituționale vulnerabilități, unde vor încerca să se ferească de conflict și anxietate prin divizarea lumii în bine și rău. Deși acest lucru produce un sentiment iluzoriu de siguranță psihologică, de fapt, face relațiile fragile și haotice și îndepărtează chiar oamenii care sunt atât de necesari pentru a stabiliza pacientul.,

provocare pentru terapeuți nu este de a fi alungat fizic sau emoțional, ci mai degrabă să se angajeze cu pacientul într-un mod consecvent și constructiv explorare a lor afectează și comportamentul, indiferent de cât de intens explozie de sentiment sau cum sfâșie atacul lor asupra noastră stima de sine și profesionalism. Numai atunci când pacienții sunt capabili să recunoască ceea ce simt și cum se referă la ceea ce fac, vor începe să dezvolte structuri psihologice mai mature., Explorarea și înțelegerea rădăcinilor genetice și de dezvoltare pot facilita adesea acest proces, ducând la o lume mai puțin divizată în binele și răul dihotomic. dr. Kraft Goin este profesor clinic de psihiatrie la Universitatea din California de Sud Scoala de Medicina.Gunderson JG (1996), intoleranța pacientului la limita singurătății: atașamente nesigure și disponibilitate terapeut. Am J Psihiatrie 153 (6): 752-758.