g & H hur länge stannar patienter med gastroesofageal refluxsjukdom vanligtvis på protonpumpshämmare?

JP patienter med gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) som är svår (dvs symtom uppträder 2 till 3 gånger per vecka) brukar sluta stanna på underhåll protonpumpshämmare (PPI) terapi för livet om de inte genomgår operation. GERD är en kronisk sjukdom som inte går bort om inte den anatomiska defekten är fixerad (via operation)., Men många patienter placeras på empirisk PPI-behandling för alla symptom som kan vara reflux och aldrig berättas att sluta ta PPI trots att de inte behöver PPI; endast patienter med faktisk GERD behöver långvarig PPI-behandling.

g& H finns det några problem i samband med långvarig användning av PPI?

JP Data från observationsstudier samt erfarenhet från klinisk praxis visar att PPI förändrar gastrointestinala bakterier, vilket gör patienten mer mottaglig för utveckling av gastroenterit eller Clostridium difficile kolit., Om en patient är på en strikt diet eller benägna att undernäring, kan PPI terapi påverka absorptionen av vissa vitaminer (i synnerhet B-vitaminer) och vissa mineraler (såsom järn och, potentiellt, kalcium), som alla bör beaktas om patienten är på lång sikt PPI-behandling. Således bör patienter som tar PPI uppmuntras att äta en välbalanserad diet och se till att de äter en tillräcklig mängd vitaminrika livsmedel., Om patienter är benägna att benskörhet eller ben frågor, bör de se till att ha tillräckligt lösligt kalcium i sin kost samt motion och bör ge med sin primärvård läkare för att se till att de inte faller bakom när det gäller osteopeni och osteoporos förebyggande. Således finns det några långsiktiga risker för PPI-terapi, men vid utvärdering av risk/nytta-förhållandet hos en person med signifikant GERD uppväger fördelarna tydligt riskerna.,

problemet uppstår när patienter är på PPI-behandling när de inte borde vara; detta inkluderar patienter som inte har signifikant GERD eller en allvarlig risk för sår (dvs patienter som inte är på icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel eller aspirin med samtidig antikoagulation eller som inte har en historia av sår). Hos dessa patienter är risk / nytta-förhållandet nästan all risk eftersom det verkligen inte finns någon fördel att ta PPI., Patienter som behöver sårprofylax eftersom de har hög risk för utveckling av sårblödning, vilket kan vara katastrofalt om de har andra comorbiditeter, bör ta PPI eftersom det finns en klar fördel att göra det.

g&h Vad är den vanliga processen för att avbryta PPI hos patienter som inte kräver långvarig behandling?

JP det är rimligt att försöka avvänja patienter på långvarig PPI-behandling som har okomplicerad eller icke-erosiv refluxsjukdom (dvs inga endoskopiska tecken på allvarlig esofagit eller strikturer) ner till den lägsta effektiva PPI-dosen., Till exempel kan en patient på en dos två gånger dagligen gå ner till en dos en gång dagligen. Om patienten svarar bra på denna förändring kan han eller hon gå längre ner till hälften av dosen en gång dagligen, vilket är standardläkningsunderhållsdosen. När patienten bibehålls på denna dos kan han eller hon försöka-om villig—on-demand-behandling, där PPI-användning är helt stoppad om inte symtomen återkommer. vid den tiden tar patienten PPI fram till 24 timmar efter att hans eller hennes symtom kontrolleras., Patienter tenderar att tycka om on-demand-terapi eftersom det ger dem viss kontroll, men enligt min erfarenhet verkar det inte vara optimalt när det gäller hur patienter använder det. PPI-terapi är något svår att använda på efterfrågan eftersom det tar tid att arbeta. Om patienter slutar behöva on-demand-behandling Mycket ofta, bör de gå tillbaka till standard PPI-behandling. Längden på denna avvänjningsprocess varierar beroende på läkaren; det finns ingen bestämd tid för varje steg. Jag brukar bara stoppa medicinen och be patienter att rapportera tillbaka.,

det har förekommit viss oro när det gäller syraåtervinning vid avvänjning av patienter från PPI. Detta är dock inte en signifikant klinisk fråga utom hos patienter som faktiskt har GERD, som inte ska avvänjas och bör förbli på långvarig PPI-behandling.

g&H kan esofagusfunktionstester användas för att avgöra när man ska avbryta PPI?,

JP om esofagusfunktionstester som övervakar syra i matstrupen (dvs pH, pH-impedans eller Bravo-test) är negativa och patienten fortfarande upplever symtom trots PPI-behandling, ska patienten tas bort av PPI-Terapi och utvärderas för en alternativ orsak. Ett negativt test är lika viktigt som ett positivt test; om återflödesövervakningstestet är negativt, har läkaren mer bevis på att patienten behöver en alternativ diagnos och bör avbryta PPI-behandlingen.,

g& H hur effektiva är dessa test för att utvärdera GERD-symtom?

jp Esophageal test är mycket effektiva för att utvärdera GERD-symtom, eftersom höga nivåer av syraexponering hos patienter med bra symptom reflux korrelation är ganska bra bevis på att GERD är närvarande hos en patient. Problemet är att en betydande patientpopulation med borderline onormala nivåer och/eller en misstänkt symptom reflux korrelation faller i ett grått område. Hos dessa patienter är esofageal testning inte till hjälp., I den andra änden av spektrumet har vissa patienter helt normala test, vilket innebär att deras syraexponering är normal och att de inte har någon symptomrefluxkorrelation. Läkaren ska känna sig säker på att dessa patienter inte har GERD.

G& H i klinisk praxis, hur ofta använder läkare dessa test för att bestämma när man ska sluta använda PPI, och hur ofta följer patienterna testrekommendationerna?

jp primärvårdsläkare, som behandlar många patienter med GERD, använder vanligtvis inte pH-testning., De flesta av utnyttjandet av dessa tester görs av gastroenterologer och kanske öron, näsa och hals läkare och allmänna kirurger som utför antireflux förfaranden. Om dessa tester användes oftare skulle det inte finnas så många människor som tar PPI som inte behöver dem eftersom de inte faktiskt har GERD., Om läkare noggrant studerade dessa patienter på framsidan och visade dem att de inte har onormal sura uppstötningar, skulle patienterna vara mer benägna att avbryta PPI-behandlingen och därför vara mindre benägna att uppleva de milda till måttliga biverkningar som har förknippats med PPI-användning hos ett litet antal patienter.

med mer esofageal testning skulle läkare vara mer benägna att uppmuntra patienter att sluta PPI-användning, vilket ofta behövs för att övertyga patienterna att göra det., Vi har funnit att även när tester är negativa, patienter är oftast nervös om att stoppa läkemedlet eftersom de oroar sig för att det kan ha vissa fördelar även om deras symptom inte förbättras. En annan vanlig orsak till att patienter stannar på PPI-behandling när de inte borde vara eftersom patienter ofta inte får råd mycket bra efter att ha fått veta att deras test är negativt. De får ofta bara veta att de inte har återflöde; de är inte nödvändigtvis berättade att de borde sluta sin medicin., I en nyligen publicerad studie av mina kollegor och jag stannade 60% av patienterna med ett negativt esofagustest faktiskt på PPI-terapi, vanligtvis av 1 av dessa 2 skäl.

g &H är det kostnadseffektivt att använda esofagustester för detta ändamål?

jp mina kollegor och jag publicerade ett papper som visade att användning av esofageala tester framför på patienter som presenterar med GERD som är på PPI-terapi skulle vara kostnadsneutralt vid 1 år., Således, om patienterna kommer att fortsätta PPI—terapi för resten av sina liv—vilka patienter med GERD gör-med hjälp av esofagustester för att utvärdera patienter skulle vara kostnadseffektiva. Problemet är att många patienter inte vill genomgå dessa test. De skulle hellre bara ta PPI eftersom det är lättare. Men eftersom det finns några verkliga—men inte katastrofala-komplikationer i samband med PPI är det viktigt att försöka hålla patienterna borta från PPI-behandling om de inte behöver det.

g&H vilka är begränsningarna för dessa tester?,

jp Esophageal tester äventyrar patienternas normala aktiviteter i 24 till 96 timmar. De kateterbaserade testerna, såsom pH-elektroden och det kombinerade impedanstestet pH eller MII, kräver att patienter bär en transnasalkateter i 24 timmar, vilket patienter ofta tycker är pinsamt att göra. Bravo pH-elektroden, en trådlös elektrod som placeras under endoskopi, är associerad med signifikant bröstsmärta hos cirka 1 av 20 patienter och måste avlägsnas hos cirka 1 av 100 till 200 patienter., Avlägsnandet blir emellertid mindre vanligt eftersom patienterna är mer medvetna om möjligheten till denna komplikation, som går bort när kapseln faller av (om cirka 4 till 5 dagar).

g& H finns det några andra verktyg som kan användas för att avgöra om PPI ska avbrytas?

JP annat än esofagustester, är det nödvändigt med god klinisk bedömning för att bedöma huruvida PPI kan avbrytas hos patienter., Läkare bör ta sig tid att prata med patienter eftersom de kan få en bra känsla om huruvida en patient har en hög sannolikhet för GERD, i motsats till ett funktionellt problem. Esophageal tester bör användas för att bekräfta denna kliniska bedömning och hjälpa till att definiera behandlingsalternativ.