New Jersey výbor nemá rozhovoru s příbuznými zemřelého, ani to posoudit, zda smrt byla předejít. Navíc, jako každý jiný stát, který provádí takové recenze, New Jersey, „de-identifikuje“ záznamy — proužky nich nějaké informace, které by mohly ukazovat na jednotlivé nemocnice nebo konkrétní ženu. V opačném případě by lékařská komunita a zákonodárci odmítli jít dál., Cílem je „zlepšit péči o pacienty obecně,“ řekl Joseph Apuzzio, profesor porodnictví a gynekologie na Rutgers New Jersey Medical School, který vede výbor. To vyžaduje proces, který je „mimosoudní“ a „ne represivní“, řekl. „To je nejlepší způsob, jak získat bezplatnou diskusi o všech poskytovatelích zdravotní péče, kteří jsou v místnosti.,“

Ještě výsledek de-identifikaci, jako Larry brzy si uvědomil, je, že přezkum je v přiřazení odpovědnosti za jednotlivé úmrtí, nebo vyhodnotit, zda některé nemocnice, lékaři nebo zdravotní sestry jsou více náchylné k chybám, než ostatní. Pro Larryho to vypadalo jako kritický dohled-nebo možná úmyslné popření. V úmrtí nebo jiné lékařské chybě, řekl, někdy, kdo a kde jsou stejně důležité, jako proč. „Pokud někdo neukazuje prstem konkrétně,“ řekl, “ Myslím, že skutečná příčina je ztracena.,“

„zařízení není v souladu“

Někdo nakonec nasměroval Larry směrem na New Jersey Ministerstvo Zdravotnictví licencí a inspekcí oddělení, které dohlíží na nemocnice a ošetřovatelství-bezpečí domova. V roce 2012 podal stížnost na Monmouth Medical Center.

DOH zkoumal Lauren záznamy, rozhovory s její pečovatelé a kontrolovány Monmouth politik a postupů. V prosinci 2012 vydala zprávu, která zálohovala vše, co Larry viděl z první ruky., „Nemáme žádný záznam v lékařském záznamu, že Registrovaná Sestra upozorněni na zvýšený krevní tlak pacienta před dodáním,“ vyšetřovatelé našli. A: „v lékařském záznamu nejsou žádné důkazy o dalším hodnocení a sledování pacienta před porodem.“A:“ v lékařském záznamu nebyl žádný důkaz, že zvýšené krevní tlaky byly řešeny až po zavolání mrtvice kódu.“

zpráva faultovala nemocnici. „Zařízení není v souladu s licenčními normami nemocnice v New Jersey, uzavřel., „Zařízení nedokázalo zajistit, aby zaměstnanci dodržovali doporučené pokyny pro porodnictví.“

k řešení těchto kritik implementovalo Monmouth Medical Center plán korekce, který je také obsažen ve zprávě. Plán vyzval k povinné vzdělávací program pro všechny práce a dodávky zdravotních sester o preeklampsie a HELLP syndrom; školení personálu v Advance Life Support Porodnictví a intenzivní Péče v Porodnictví, a další školení na používání důkazy,-metody založené na hodnocení pacientů a zlepšení komunikace mezi pečovatele.,

některé změny byly nápadně základní: „personální sestry byly vzdělávány ohledně nutnosti přezkoumání, pokud je k dispozici, nebo získání prenatálních záznamů pacientů. Vzdělání identifikovalo, že musí provést srovnání prenatálního krevního tlaku proti počátečnímu vstupnímu krevnímu tlaku.“A:“ opakování vitálních funkcí bude dosaženo minimálně každé 4 hodiny.“

důležitou součástí plánu korekce byl Václavík, i když ani on, ani sestry nebyly identifikovány podle jména., Vedoucí oddělení ob/gyn v Monmouthu poskytl „odbornou sanaci identifikovanému lékaři“, uvedla zpráva Ministerstva zdravotnictví. Kromě toho bylo “ sledování 100% záznamů pro lékaře záznamu za měsíc x 3 měsíce.“Monitorování se zaměřilo na“ dodržování včasného zásahu lékaře při zvýšených krevních tlacích / hodnocení a řízení bolesti.“

předseda ministerstva Robert Graebe zjistil, že Václavíkovy grafy jsou na 100 procent vyhovující, “ uvedl ve výpovědi Václavík., Graebe byl při výpovědi z března 2017 dotázán, zda byl Václavík v době léčby v nemocnici v dobrém stavu. „Byl a je,“ odpověděla Graebe.

V samostatném poznámka, Ministerstvo Zdravotnictví, řekl Larry, že zaslal svou stížnost na Rady lékařů a New Jersey Rada Ošetřovatelství. Ani jedna z agentur podle svých internetových stránek nepodnikla disciplinární řízení.

Larryho kopie zprávy DOH dorazila poštou. Byl potěšen zjištěními, ale zděšen, že nebyly veřejně zveřejněny. To znamenalo, že je skoro nikdo neuvidí.,

několik měsíců po DOH vážil, on žaloval Monmouth, Vaclavik a pět zdravotních sester v Monmouth County vrchní Soud v Freehold, N. J. Pro zanedbání lékařské péče žalobu jít vpřed v New Jersey, odborník musí potvrdit, že to má význam. Larry prošel musterem s ob-gynem. Kromě výpovědí se ale v případu nic nedělo.

vytvoření „toolkitů“

vzhledem k tomu, že úmrtnost matek rostla po USA, mobilizoval se malý kádr reformátorů., Některé z nejčasnějších a nejdůležitějších prací přišly v Kalifornii, kde se rodí více dětí než v jakémkoli jiném státě -500 000 ročně, jedna osmina z celkového počtu USA.

po Vzoru velké BRITÁNIE procesu, Kalifornie Mateřské Kvalitní Péče Spolupráce je informován o zkušenosti zakladatel Elliott Hlavní, profesor porodnictví a gynekologie na Stanfordu a na University of California-San Francisco, který po mnoho let vedl ob/gyn oddělení v San Francisco nemocnice., „Jeden z mých nejsmutnějších okamžiků jako porodník byla žena s těžkou preeklampsií, že jsme si mysleli, že jsme udělali všechno správně, kdo ještě měl mrtvici a mohli jsme ji zachránit,“ řekl nedávno. Tato ztráta ho tíží už 20 let. „Když jste měli mateřskou smrt, Vzpomínáte si na to po zbytek svého života. Podrobnost.“

zahájeno před deseti lety, cílem CMQCC je snížit nejen úmrtnost, ale také život ohrožující komplikace a rasové rozdíly v porodnické péči., Začalo to analýzou úmrtí matek ve státě během několika let; téměř v každém případě se zjistilo, že „existuje alespoň nějaká šance změnit výsledek.“Nejvíce úmrtí, kterým lze předcházet, bylo krvácení (70 procent) a preeklampsie (60 procent).

Main a jeho kolegové pak začali vytvářet řadu „nástrojů“, které pomohou lékařům a sestrám zlepšit jejich řešení mimořádných událostí. První, cílení, porodnické krvácení, doporučená věci jako „krvácení vozíky“ pro ukládání léků a zásoby, krize protokoly pro masivní krevní transfuze, a pravidelná školení a cvičení., Místo běžné praxi „oko-balling“ ztráta krve, což často vede k podcenění závažnosti krvácení a oddálení léčby, zdravotní sestry naučili sbírat a váží poporodní krevní získat přesné měření.

Nemocnice, která přijala toolkit viděl 21 procent pokles v blízkosti úmrtí z mateřské krvácení v prvním roce; v nemocnicích, které nepoužil protokol měl 1,2 procenta snížení., Do roku 2013, podle Hlavní, úmrtí matek v Kalifornii klesly až kolem 7 na 100 000 porodů, podobný čísla v Kanadě, Francii a Nizozemsku — dramatický rozporu s trendy v jiných částech USA.

CMQCC je preeklampsie toolkit, která byla zahájena v roce 2014, zdůraznil, že praktiky, které by mohly mít uloženy Lauren Bloomstein: pečlivé sledování krevního tlaku a včasná a agresivní léčba síran hořečnatý a anti-hypertenzní léky. Údaje o jeho účinnosti nebyly zveřejněny.,

práce spolupráce inspirovala ACOG a obhajuje v několika státech k vytvoření vlastních iniciativ. Velká část finančních prostředků pochází z 10leté iniciativy pro zdraví matek ve výši 500 milionů dolarů od farmaceutického gigantu Merck. Původně v úmyslu zaměřit se na méně rozvinuté země, Merck pro Matky rozhodl, že to nemohl ignorovat rostoucí problém v USA V USA je úmrtnost „nepřijatelné,“ řekl výkonný ředitel Mary-Ann Etiebet. Bezpečnější těhotenství a porod “ nejen zachrání životy žen, ale zlepší a posílí naše zdravotní systémy … pro všechny.,“

ale opravdu tvrdá práce teprve začíná. Podle Institutu medicíny trvá v průměru 17 let, než bude nový lékařský protokol široce přijat. Dokonce ani v Kalifornii polovina z 250 nemocnic, které porodí děti, stále nepoužívá nástroje, řekl Main, který z velké části obviňuje setrvačnost.

ve státě New York některé nemocnice zpochybnily potřebu toho, čemu říkají „cookbook medicine“, řekl Columbia ‚s d‘ Alton. Její odpověď: „variabilita je nepřítelem bezpečnosti., Spíše než mít 10 různých přístupů k porodnímu krvácení nebo léčbě hypertenze, vyberte jeden nebo dva a udělejte to konzistentní … Když děláme věci standardizovaným způsobem, máme lepší výsledky.“

jedna velká překážka: trénink. Další: peníze. Zejména menší poskytovatelé nemusí vidět smysl. „Je velmi těžké sehnat nemocnici, která by poskytla prostředky na změnu něčeho, co nevidí jako problém,“ řekla Barbara Levy z ACOGU. „Pokud neměli mateřskou smrt, protože porodí pouze 500 dětí ročně, kolik let to bude, než uvidí vážný problém?, Může to být 10 let.“

v New Jersey poskytovatelé nepotřebují tolik přesvědčivých, a to díky nedávnému projektu na snížení poporodní ztráty krve vedené asociací zdravotních, porodnických a novorozeneckých sester. Počet nemocnic viděl zlepšení; v jednom, průměrná délka krvácení související s JIP propadla z 8 dní na 1,5 dne., Ale jen 31 z stavu je 52 porodní nemocnic podílel na úsilí, v části — možná — protože sestry led, řekl Robyn D’Oria, výkonný ředitel Central Jersey Rodina Zdraví Konsorcia a členského státu je úmrtnost matek výboru. „Vzpomínám si, že jsem měl rozhovor s nemocnicí, kterou bych popsal jako progresivní, a ona mi řekla:“ nemohu se dostat přes některé lékaře, kteří se do toho nechtějí koupit.,'“

New Jersey nemocnice jsou o to zkusit znovu, tentokrát přijímání mini-sady vytvořené ACOG-vedl Aliance pro Inovace v oblasti Zdraví Matek pro krvácení a preeklampsie. „Jsme na samém začátku“ roll-outu, který bude pravděpodobně trvat nejméně dva roky, řekl D ‚ Oria. Mezi těmi, kteří pomáhají vytvářet dynamiku, byl Ryan Hansen, manžel učitele, který zemřel v Monmouth Medical Center několik měsíců před Lauren Bloomstein.,

Larry a Carolyn Bloomstein hrát si s jejich dcerami Aria, 2, (vlevo) a Hailey, 5, doma v New Jersey. Bryan Anselm ProPublica skrýt titulek

přepnout titulek

Bryan Anselm ProPublica

Přesto, jak nemocnice begin předělat, matky ve státě i nadále hynou. Jedním z nich byla Ashley Heaney Butlerová. Absolventka Rutgers University žila v Bayville, kde zdobila stěny svého domu kotvami, což odráželo její vášeň pro oceán., Pracovala pro státní divizi profesních rehabilitačních služeb jako poradce, a sloužil jako prezident New Jersey rehabilitační asociace. Její manžel Josef byl hasič. Loni v Září porodila v Monmouthu zdravého chlapce a zemřela o pár týdnů později ve věku 31 let, nikdy neopustila nemocnici. Ukázalo se, že se u ní vyvinula infekce pozdě v těhotenství, možná související s předchozí operací bypassu žaludku. Byla v péči několika lékařů včetně Václavíka.,

„nedostala to, co si zasloužila“

náhlá smrt nové matky je tragická pro všechny kolem ní. „Když si vezmete, že jedna smrt a co to dělá, a to nejen s manželem, ale k rodině a společenství, dopad, který to má v nemocnici, na personál, na všem, že je na ní záleželo, na všech lidé, kteří je znali, to má dominový efekt pro příští generace,“ Robyn D’Oria řekl.

Jackie Ennis cítila Laurenovu ztrátu jako nepřítomnost telefonních hovorů. Ona a Lauren byli blíž než mnoho sester, mluví několikrát denně., Někdy Lauren zavolala jen proto, aby řekla, že je opravdu unavená a bude mluvit později; dokonce zavolala Ennisovi z Havaje na líbánky. Tu noc, kdy Lauren zemřela, Ennis věděla, že je něco špatně, protože neslyšela od svého nejlepšího přítele. „Trvalo mi opravdu dlouho, než jsem telefonovala,“ řekla. „Stále s tím mám potíže.“

během Laurenina těhotenství si Frankie Hedges myslela na sebe jako na Haileyho jinou babičku. Ona a Lauren udělali spoustu plánů. Laurenina smrt znamenala ztrátu jejich společných snů pro celou rozšířenou rodinu., „Mám pocit, že nedostala to, co si zasloužila,“ řekla Hedgesová.

Vaclavikova porodnická praxe je „větší“ než v roce 2011 a nadále přiznává výsady v Monmouthu a dalších dvou nemocnicích, uvedl ve své výpovědi. „Nikdy nezapomenu“ Laurenina smrt, řekl. „… Pravděpodobně z toho trpím nějaký posttraumatický stres.“

Hailey je 5 let, s Laureninými hnědými vlasy a jasně zelenými očima. Cítí přítomnost své matky všude, díky Larrymu a jeho nové manželce Carolyn, kterou se oženil v roce 2014., Setkali se, když byla chirurgickou technikou v jedné z nemocnic, ve kterých pracoval poté, co Lauren zemřela. Fotografie a kresby Lauren zabírají plášť svého domova v Holmdelu, knihovnu v jídelně a stěny chodby nahoře. Larry a Carolyn a jejich další členové rodiny mluví o Lauren volně, a dokonce i Larryho mladší dcera, 2letá Aria, jí říká „maminka Lauren.“

o narozeninách a svátcích Larry vezme dívky na hřbitov. Navrhl náhrobek – jeho otisk ruky a Lauren se od sebe vzdaluje, novorozený Hailey je navždy spojuje., Larry se snažil udržet Laurenovu rozšířenou rodinu pohromadě-Ennis a Hedges a jejich rodiny jsou součástí každé důležité oslavy.

Larry má stále na svém telefonu video Lauren a Hailey. „Zdaleka nejtěžší věc, kterou pro mě přijmout, je z pohledu Lauren,“ řekl jeden nedávný večer, bít tlačítko play a vidět ji naživu ještě jednou. „Nemůžu, doslova to nemohu přijmout. Množství bolesti, kterou musela zažít v ten přesný okamžik, kdy konečně měla tuto malou holčičku …, Mohu přijmout množství bolesti, kterou jsem dostal,“ pokračoval a sledoval, jak Lauren hladí Haileyho tvář. „Ale je to jediná věc, kterou prostě nemůžu přijmout. Nerozumím tomu, nedokážu to pochopit.“
NPR je Bo Erickson, a ProPublica výzkum editor Derek Kravitz a angažovanost reportér Adriana Gallardo přispěl k této zprávě.