그러나 새로운 저지위원회 위원하지 않는 인터뷰를 고인의 친척으며,그것은 여부를 평가 죽었지만 그걸 예방할 수 있어요. 또한,같은 다른 모든 국가는 이러한 검토를 실시하고,뉴저지”de”확인한 레코드—스트립이 그들의 수있는 모든 정보를 점하는 개인 병원 또는 특정한 여자입니다. 그렇지 않으면 의료계와 국회의원들은 함께 가기를 거부 할 것입니다., 위원회를 이끌고있는 Rutgers-New Jersey Medical School 의 산부인과 교수 인 Joseph Apuzzio 는”일반적으로 환자에 대한 치료를 개선하는 것”이라고 말했다. 이를 위해서는”비 판단적”이고”징벌 적”이 아닌 과정이 필요하다고 그는 말했다. “방에있는 모든 의료 서비스 제공자에 대한 무료 토론을 얻는 가장 좋은 방법입니다.,”

아직 결과의 식별,으로 래리는 곧 실현되는지 검토이의 작은 사용을 할당하에 대한 책임은 개별 사망 또는지 평가 어떤 병원,의사 또는 간호사들은 더 오류가 발생하기 쉽습니다. 래리에게 이것은 비판적인 감독-또는 아마도 고의적 인 거부처럼 보였습니다. 예방 가능한 사망 또는 기타 의학적 오류에서 그는 때로는 누가 어디서 왜 중요한지만큼 중요하다고 말했습니다. “누군가가 특별히 손가락을 가리 키지 않는 한,”나는 실제 원인을 잃어 버렸다고 생각한다.,”

“시설은 준수하지 않”

누군가가 결국만 래리로 새로운 미학과 건강의 라이센스 및 검사 부문 감독하는 병원에 간호 홈 안전입니다. 그는 2012 년 Monmouth Medical Center 에 불만을 제기했습니다.

DOH 는 Lauren 의 기록을 조사하고 간병인을 인터뷰하고 Monmouth 의 정책과 관행을 면밀히 조사했습니다. 2012 년 12 월 래리가 직접 본 모든 것을 뒷받침하는 보고서를 발표했습니다., “등록 간호사가 배달 전에 환자의 혈압 상승을 통보 한 의료 기록에 기록이 없다”고 조사관은 발견했다. 그리고:”배달 이전부터 환자의 추가 평가 및 감시에 대한 의료 기록에는 증거가 없습니다.”그리고:”코드 스트로크가 호출 될 때까지 혈압 상승이 해결되었다는 의료 기록에 증거가 없었습니다.”

보고서는 병원을 오류. “이 시설은 뉴저지 병원 면허 기준을 준수하지 않는다”고 결론 지었다., “이 시설은 권장 산부인과 지침이 직원에 의해 준수되도록하지 못했습니다.”

이러한 비판을 해결하기 위해 Monmouth Medical Center 는 보고서에 포함 된 수정 계획을 구현했습니다. 계획이라고를 위한 필수 교육 프로그램를 위해 모든 노동과 간호사 배달에 대한 자간전증 및 HELLP 증후군;직원 교육을 사전에 삶을 지원 산부인과 중요한 치료 산부인과 등에 대한 교육을 사용의 증거 기반 방법을 평가하는 환자들과 의사 소통을 향상시킬 사이를 보이기 시작했습니다.,

의 일부를 변경했다 경우 기본적인:”직원 간호사들이 교육에 대한 필요성을 검토하고 사용할 수 있는 경우,또는 얻는 환자는 태아 기록합니다. 교육은 초기 입원 혈압에 대한 산전 혈압의 비교를해야한다는 것을 확인했다.”그리고:”반복 생체 신호는 최소 4 시간마다 얻을 것입니다.”

교정 계획의 중요한 부분은 Vaclavik 과 관련이 있지만 그 사람도 간호사도 이름으로 식별되지 않았습니다., Monmouth 의 ob/gyn 부서장은”확인 된 의사에 대한 전문적인 구제”를 제공했다고 보건부 보고서는 전했다. 또한,”한 달 x3 개월 당 기록의 의사에 대한 기록의 100%의 모니터링이 있었다.”모니터링은”혈압 상승/통증 평가 및 관리를위한 적시 의사 개입의 준수에 중점을 두었습니다.”

부서장 인 Robert Graebe 는 vaclavik 의 차트를 100%준수한다는 사실을 발견했다고 vaclavik 은 증착에서 말했다., Graebe 는 Lauren 의 치료 당시 vaclavik 이 병원에 잘 서 있었다면 2017 년 3 월 증착에서 질문을 받았습니다. 그래베가 대답했다.

에서 별도의 주의,건강의학을 말 래리는 그것을 전달한 그의 불만의 이사회 의료관과 뉴저지의 보드게 필요한 영양을 제공합니다. 어느 기관도 그들의 웹 사이트에 따르면 징계 조치를 취하지 않았다.

Larry 의 DOH 보고서 사본이 메일에 도착했습니다. 그는 연구 결과에 만족했지만 공개적으로 게시되지 않았다는 사실에 놀랐다. 그것은 거의 아무도 그들을 볼 수 없다는 것을 의미했습니다.,

몇 개월 후에 DOH 무게에서,그 소송을 제기 Monmouth,Vaclavik 다섯에서 간호사들이 먼 카운티 법원에서 세,N.J. 위해 의료 소송을 앞으로 이동하려면에서 뉴저지,전문가 증명해야 합는 장점이있다. 래리는 산부인과 함께 소집을 통과했습니다. 그러나 예탁금을 취하는 것 이상으로,사건에는 약간의 조치가 없었습니다.

만들기”툴킷”

으로 산모는 죽음 속도가 장착되는 미국,작은 간부의 개혁은 움직이기 시작했습니다., 는 최초의 그리고 가장 중요한 일이 왔 캘리포니아에서,많은 아기가 태어난 보다에서 다른 상태 -500,000 년,한 여덟 번째 미니다.

모델링에 영국,프로세스 캘리포니아 산모의 품질 관리 협력을 통보의 경험에 의해 설립자 엘리엇인,교수의 산부인과에서 스탠포드 및 캘리포니아대학교 샌프란시스코,여러 해 동안 실행 ob/gyn 부서에서는 샌프란시스코 병원도 있습니다., “중 하나 내 슬픈 순간으로 산부인과 여성으로 심한 자간 우리는 생각은 우리가 수행한 모든 올바른 사람은 여전히 주요 뇌졸중하고 우리가 저장할 수 없습니다”라고 말했다. 그 손실은 20 년 동안 그에게 무게를 달았습니다. “당신이 산모의 죽음을 겪었을 때,당신은 남은 생애 동안 그것을 기억합니다. 모든 세부 사항.”

출시 전에 십년간,CMQCC 을 줄이는 것을 목표로 하고 있습니지만 사망률이지만,또한 생명을 위협하는 합병증하고 인종 격차 산과 관리., 그것은 시작을 분석해서 산모의 죽음은 상태에서 몇 년 동안 거의 모든 경우에,그것은 발견되었다”적어도 일부 기회를 변경하는 결과입니다.”가장 예방 가능한 사망자는 출혈(70%)과 자간전증(60%)으로 인한 것이 었습니다.그런 다음 Main 과 그의 동료들은 의사와 간호사가 응급 상황 처리를 개선 할 수 있도록 일련의”툴킷”을 만들기 시작했습니다. 첫 번째 대상으로 하나,산부인과,출혈을 권장 같은 것들”출혈 카트”저장하기 위한 약품 및 소모품,위기에 대한 프로토콜 대규모의 수 및 정기적인 교육과 훈련., 신의 일반적인 관행의”눈에 푹”혈액 손실,이는 종종 과소 평가의 심각성 출혈 및 지연 처리,간호사 배를 수집하고 무게를 산 후에 혈액을 정확하게 측정합니다.

는 병원을 채택 toolkit 보 21%감소에서 근방에서 죽음 모자에 출혈시 첫 해에는 병원을 사용하지 않 프로토콜했 1.2%감소입니다., 2013 년에 따르면,메인,임산부 사망 캘리포니아에서 떨어졌 7per100,000 출산,유사한에서 숫자 캐나다,프랑스,네덜란드—극적인 카운터를 트렌드의 다른 부분에서 미국

CMQCC 의 자간전증 툴킷을 2014 년에 출시,강조하는 종류의 사례는 수도 로렌 Bloomstein:조심하 모니터링의 혈압 및 초고 적극적인 치료와 함께 마그네슘 황산염 및 고혈압 약물. 그 효과에 대한 데이터는 게시되지 않았습니다.,

collaborative 의 작업은 ACOG 와 옹호자들이 몇 주에서 자신의 이니셔티브를 창출하도록 고무 시켰습니다. 자금의 대부분은 제약 업체 인 머크(Merck)가 10 년 동안 5 억 달러의 모성 건강 이니셔티브에서 나온 것입니다. 원래 의도에 초점을 덜 개발 된 국가는,머크 어머니에 대한 결정 그것을 무시할 수 없는 성장하는 문제 미국에서는 미국 산모 사망률은”용납하다,”집행 이사 Mary-Ann Etiebet. 임신과 출산을보다 안전하게 만드는 것은”여성의 생명을 구할뿐만 아니라 우리의 건강 시스템을 개선하고 강화할 것입니다… 모두를 위해.,”

하지만 정말 힘든 일은 시작일뿐입니다. 의학 연구소에 따르면 새로운 의료 프로토콜이 널리 채택되기까지 평균 17 년이 걸립니다. 캘리포니아 주에서도 아기를 배달하는 250 개 병원 중 절반이 여전히 툴킷을 사용하고 있지 않다고 주로 관성을 비난하는 메인은 말했다.

뉴욕 주에서는 일부 병원들이”요리 책 의학”이라고 부르는 것에 대한 필요성에 의문을 제기했다고 Columbia 의 D’Alton 은 말했습니다. 그녀의 반응:”가변성은 안전의 적이다., 산과 적 출혈이나 고혈압 치료에 10 가지 다른 접근법을 가지기보다는 하나 또는 두 가지를 선택하여 일관성을 유지하십시오… 우리가 표준화 된 방식으로 일을 할 때,우리는 더 나은 결과를 낳습니다.”

하나의 큰 장애물:훈련. 또 다른:돈. 특히 소규모 공급자는 요점을 보지 못할 수도 있습니다. ACOG 의 Barbara Levy 는”병원이 문제로 보지 않는 것을 바꿀 수있는 자원을 제공하는 것은 매우 어렵습니다. “1 년에 500 명의 아기 만 배달하기 때문에 산모가 사망하지 않았다면 심각한 문제를보기 전에 몇 년이 될 것입니까?, 그것은 10 년일지도 모른다.”

뉴저지에서 제공이 필요하지 않으로 많은 설득력 덕분에 최근을 줄이기 위해 산후조 혈액 손실에 의해 주도된 협회의 여성의 건강에,산부인과하고 신생아 간호사입니다. 병원의 수는 개선을 보았다;하나에서,출혈 관련 중환자 실 체류의 평균 길이는 1.5 일 8 일에서 급락., 하지만 31 의 주의 52birthing 병원에 참여한 노력 부분에서,아마도 때문에 간호사로 인도,말 로빈진 디’오리아,행정의 이사는 중앙 저지 가족의 건강에 컨소시엄 회원 국가의 산모의 사망률을위원회. “내가 기억하는 대화를 병원과하는 것 으로 설명이 진보하고 그녀는 말했다,나에게’내가 지나갈 수 없는 일부의 의사를 구입하고자하지 않습니다.,'”

그는 뉴저지 병원에 대해 다시 시도,이번에 채택 미니 툴킷에 의해 만들어 경-led 동맹에 대한 혁신에 산모의 건강에 대한 출혈 그 자간전증. 도리아 대변인은 적어도 2 년이 걸릴 가능성이있는 롤아웃의”우리는 맨 처음에있다”고 말했다. 기세를 만드는 데 도움이되는 사람들 중에는 Lauren Bloomstein 몇 달 전에 Monmouth Medical Center 에서 사망 한 교사의 남편 인 Ryan Hansen 이있었습니다.,

Larry 와 Carolyn Bloomstein 은 뉴저지의 집에서 딸 Aria,2 세(왼쪽)와 Hailey,5 세와 놀아 라. 브라 안젤름을 위한 프로 퍼블 리카 캡션 숨기기

토글 자막

브라 안젤름을 위한 프로 퍼블 리카

Still,으로 병원을 시작하면 개편,어머니는 상태에서 계속하여 멸망합니다. 하나는 Ashley Heaney Butler 였습니다. Rutgers University 졸업생 인 그녀는 Bayville 에 살았으며,그녀는 바다에 대한 열정을 반영하여 앵커로 집 벽을 장식했습니다., 그녀는 카운슬러로 직업 재활 서비스의 주 부문을 위해 일했으며 뉴저지 재활 협회의 회장을 역임했습니다. 그녀의 남편 요셉은 소방관이었습니다. 그녀는 지난 9 월 몬 머스에서 건강한 소년에게 출산을했으며 31 세의 나이에 몇 주 후에 사망하여 병원을 떠나지 않았습니다. 그녀가 임신 후반에 감염을 일으켰다는 것이 밝혀졌으며,아마도 이전의 위 우회 수술과 관련이 있습니다. 그녀는 Vaclavik 을 포함한 여러 의사의 보살핌을 받았다.,

“그녀가 그녀가 무엇을 자격이”

갑자기 죽는 새로운 어머니는 비극을 모두 그녀의 주위에 있습니다. “당신을 죽음이 무엇을 그뿐만 아니라,남편을,하지만 가족과하여,지역 사회에 미치는 영향에 병원에서 직원들에 모두가 하는 걱정,그녀를 위해서 모든 사람들이 그들을 알고,그것은 파급 효과에 대한 세대”로빈진 디’오리아 말했다.

재키 에니스(Jackie Ennis)는 로렌의 상실감을 전화 통화 부재로 느꼈다. 그녀와 로렌은 하루에 여러 번 이야기하면서 많은 자매들보다 더 가까웠습니다., 때로는 로렌이라고 말하고 다만 그녀는 정말 피곤과 이야기 나중에,그녀는 것도라는 니스 에서 하와이에서 그녀의 신혼 여행. 로렌이 죽은 날 밤,에니스는 가장 친한 친구에게서 소식을 듣지 못했기 때문에 뭔가 잘못되었다는 것을 알았습니다. “전화를받지 않는 데 정말로 오랜 시간이 걸렸다”고 그녀는 말했다. “나는 아직도 그것에 문제가있다.”

Lauren 의 임신 기간 동안 Frankie Hedges 는 자신을 Hailey 의 다른 할머니로 생각했습니다. 그녀와 로렌은 많은 계획을 세웠다. 로렌의 죽음은 확장 된 가족 전체에 대한 그들의 공유 된 꿈의 상실을 의미했습니다., “나는 단지 그녀가 마땅히 받아야 할 것을 얻지 못했다고 느낀다.”헤지스가 말했다.

Vaclavik 의 산부인과 연습이”큰”이외에 2011 년,그리고 그는 계속해서는 권한을 인정하에서 먼 및 두 개의 다른 병원,그는 말했다 그의 증착. 로렌의 죽음을”나는 결코 잊지 않을 것”이라고 그는 말했다. “… 나는 아마 이것으로부터 약간의 외상 후 스트레스를 겪을 것이다.”

Hailey 는 Lauren 의 갈색 머리와 맑은 녹색 눈을 가진 5 세입니다. 그녀는 2014 년에 결혼 한 래리와 그의 새 아내 캐롤린 덕분에 어디에서나 어머니의 존재를 느낍니다., 그들은 로렌이 사망 한 후 근무한 병원 중 한 곳에서 수술 기술이었을 때 만났습니다. Lauren 의 사진과 그림은 Holmdel 에있는 집의 맨틀,식당의 책장 및 위층 복도의 벽을 차지합니다. 래리고 캐롤린과 그들의 다른 가족 구성원들에 대해 이야기 Lauren 자유롭게,그리고 심지어 래리의 젊은 딸,2-year-old Aria,전화 그녀의”엄마 Lauren.”

생일과 공휴일에 래리는 소녀들을 묘지로 데려 간다. 그는 묘비를 디자인했습니다-그의 손자국과 로렌은 서로 멀어지고 신생아 헤일리는 영원히 그들을 연결합니다., 래리는 자신의 최선을 유지하는 로렌의 확대 가족이 함께 골프 및 울타리고 그들의 가족에 포함되는 모든 중요한 축하합니다.

Larry 는 여전히 Lauren 과 Hailey 의 비디오를 휴대 전화에 가지고 있습니다. “지금까지 나를 위해 가장 단단한 것을 받아들은 로렌의 관점에서,”그는 말했다 하나 최근 저녁,재생 버튼을 눌렀을 때 그을 보고 그녀를 다시 한 번 살아남았습니다. “나는 할 수 없다,나는 문자 그대로 그것을 받아 들일 수 없다. 그녀가 마침내이 어린 소녀를 낳은 그 정확한 순간에 그녀가 경험 했음에 틀림없는 고통의 양…, 나는 내가 다루어 진 고통의 양을 받아 들일 수있다.”그는 로렌이 헤일리의 뺨을 치며 계속 나아 갔다. “그러나 나는 단지 받아 들일 수없는 한 가지입니다. 나는 이해할 수 없다,나는 그것을 추측 할 수 없다.”
NPR 의 Bo Erickson 과 ProPublica 의 연구 편집자 Derek Kravitz 와 engagement 기자 Adriana Gallardo 가이 보고서에 기여했습니다.