Maar de New Jersey comité niet een gesprek met de familieleden van de overledene, noch is het beoordelen of een dood werd voorkomen. Bovendien, net als elke andere staat die dergelijke beoordelingen uitvoert, New Jersey “de-identificeert” de records — strips hen van alle informatie die zou kunnen wijzen op een individueel ziekenhuis of een bepaalde vrouw. Anders zouden de medische gemeenschap en wetgevers weigeren mee te gaan., Het doel is om “de zorg voor patiënten in het algemeen te verbeteren,” zei Joseph Apuzzio, een professor in verloskunde en gynaecologie aan Rutgers-New Jersey Medical School die het Comité leidt. Dit vereist een proces dat ” niet oordelen “en” niet straffen, ” zei hij. “Dat is de beste manier om een gratis discussie te krijgen van alle zorgverleners die in de kamer zijn.,”

toch is het resultaat van de-identificatie, zoals Larry al snel besefte, dat de herziening van weinig nut is bij het toewijzen van verantwoordelijkheid voor individuele sterfgevallen, of bij het evalueren of sommige ziekenhuizen, artsen of verpleegkundigen meer vatbaar zijn voor fouten dan andere. Voor Larry leek dit een kritische vergissing – of misschien, opzettelijke ontkenning. Bij een vermijdbare dood of een andere medische fout, zei hij, zijn soms de wie en waar even belangrijk als het waarom. “Tenzij iemand de vinger specifiek wijst, “zei hij,” Ik denk dat de werkelijke oorzaak verloren is.,”

“the facility is not in compliance”

iemand stuurde Larry uiteindelijk naar de New Jersey Department of Health ‘ s licensing and inspection division, die toezicht houdt op de veiligheid van ziekenhuizen en verpleeghuizen. Hij diende een klacht in tegen het Monmouth Medical Center in 2012.de DOH onderzocht Lauren ’s gegevens, interviewde haar verzorgers en onderzocht Monmouth’ s beleid en praktijken. In December 2012 publiceerde het een rapport dat alles ondersteunde wat Larry uit de eerste hand had gezien., “Er is geen verslag in het medisch dossier dat de geregistreerde verpleegkundige gemeld van de verhoogde bloeddruk van de patiënt voorafgaand aan de bevalling,” onderzoekers gevonden. En: “er is geen bewijs in het medisch dossier van verdere evaluatie en surveillance van de patiënt van vóór de bevalling.”En:” er was geen bewijs in het medisch dossier dat de verhoogde bloeddruk werd aangepakt door tot na de Codeslag werd geroepen.”

Het rapport faulted the hospital. “De faciliteit is niet in overeenstemming” met New Jersey ziekenhuis licentie normen, concludeerde het., “De faciliteit slaagde er niet in ervoor te zorgen dat de aanbevolen richtlijnen voor verloskunde door het personeel werden nageleefd.”

om deze kritiek aan te pakken, had Monmouth Medical Center een plan van correctie geïmplementeerd, dat ook in het rapport was opgenomen. Het plan riep op tot een verplicht educatief programma voor alle arbeids-en verloskundigen over pre-eclampsie en HELLP-syndroom; personeelstraining vooraf levensondersteunende verloskunde en Kritieke Zorg verloskunde; en meer training over het gebruik van evidence-based methoden om patiënten te beoordelen en de communicatie tussen zorgverleners te verbeteren.,

enkele van de veranderingen waren opvallend basaal: “verpleegkundigen van het personeel werden opgeleid met betrekking tot de noodzaak om de prenatale patiëntendossiers te herzien, indien beschikbaar, of te verkrijgen. Onderwijs geà dentificeerd dat ze een vergelijking van de prenatale bloeddruk te maken met de eerste opname bloeddruk.”En:” herhaal vitale functies zullen worden verkregen om de 4 uur op een minimum.”

een belangrijk onderdeel van het correctieplan betrof Vaclavik, hoewel noch hij, noch de verpleegkundigen met naam werden geïdentificeerd., Het hoofd van Monmouth ob / gyn afdeling verstrekt “professionele sanering voor de geïdentificeerde arts,” het Ministerie van Volksgezondheid rapport zei. Daarnaast was er ” monitoring van 100% van de dossiers voor arts of record per maand x 3 maanden.”De monitoring was gericht op” compliance van tijdige arts interventie voor verhoogde bloeddruk / pijn beoordeling en behandeling.”De afdelingsvoorzitter, Robert Graebe, vond Vaclavik’ s grafieken 100 procent compliant, zei Vaclavik in de depositie., Graebe werd in maart 2017 gevraagd of Vaclavik in goede staat was in het ziekenhuis ten tijde van Lauren ‘ s behandeling. “Was en is,” antwoordde Graebe.in een aparte nota vertelde het Ministerie van Volksgezondheid aan Larry dat het zijn klacht had doorgestuurd naar de Board of Medical Examiners en de New Jersey Board of Nursing. Geen van beide agentschappen heeft disciplinaire maatregelen genomen, volgens hun websites.

Larry ‘ s exemplaar van het DOH-rapport kwam per post binnen. Hij was blij met de bevindingen, maar ontzet dat ze niet openbaar werden geplaatst. Dat betekende dat bijna niemand ze zou zien.,een paar maanden nadat de DOH inging, klaagde hij Monmouth, Vaclavik en vijf verpleegkundigen aan bij de Monmouth County Superior Court in Freehold, N. J. voor een rechtszaak over medische wanpraktijken die in New Jersey zou worden aangespannen. Larry is geslaagd met een gynaecoloog. Maar buiten het nemen van verklaringen, is er weinig actie in de zaak.

Het creëren van “toolkits”

aangezien het sterftecijfer van moeders rond de VS is gestegen, is een klein kader van hervormers gemobiliseerd., Een deel van het vroegste en belangrijkste werk is gekomen in Californië, waar meer baby ‘ s worden geboren dan in welke andere staat dan ook -500.000 per jaar, een achtste van het totaal van de VS.de California Maternal Quality Care Collaborative is gebaseerd op het proces van het Verenigd Koninkrijk en is gebaseerd op de ervaringen van oprichter Elliott Main, professor verloskunde en gynaecologie aan Stanford en de Universiteit van Californië-San Francisco, die jarenlang de ob/gyn-afdeling leidde in een ziekenhuis in San Francisco., “Een van mijn droevigste momenten als verloskundige was een vrouw met ernstige pre-eclampsie dat we dachten dat we alles correct hadden gedaan, die nog steeds een grote beroerte had en we konden haar niet redden,” zei hij onlangs. Dat verlies weegt al 20 jaar op hem. “Als je een moederlijke dood hebt gehad, herinner je het je voor de rest van je leven. Alle details.”

CMQCC is een tien jaar geleden gelanceerd en heeft als doel niet alleen het sterftecijfer te verminderen, maar ook levensbedreigende complicaties en raciale verschillen in verloskundige zorg., Het begon met het analyseren van moedersterfte in de staat over meerdere jaren; in bijna elk geval, ontdekte het, was er “op zijn minst enige kans om de uitkomst te veranderen.”De meest vermijdbare sterfgevallen waren bloedingen (70 procent) en pre-eclampsie (60 procent).

Main en zijn collega ‘ s begonnen vervolgens met het maken van een reeks “toolkits” om artsen en verpleegkundigen te helpen bij het verbeteren van hun behandeling van noodsituaties. De eerste, gericht op obstetrische bloeden, aanbevolen dingen zoals “bloeding karren” voor het opslaan van medicijnen en voorraden, crisis protocollen voor massale transfusies, en regelmatige training en oefeningen., In plaats van de gangbare praktijk van “eye-balling” bloedverlies, wat vaak leidt tot het onderschatten van de ernst van een bloeding en het uitstellen van de behandeling, leerden verpleegkundigen postpartumbloed verzamelen en wegen om nauwkeurige metingen te krijgen.

ziekenhuizen die de toolkit adopteerden, zagen in het eerste jaar een daling van 21 procent in bijna sterfgevallen door maternale bloedingen; ziekenhuizen die het protocol niet gebruikten, hadden een daling van 1,2 procent., In 2013 daalde volgens Main de moedersterfte in Californië tot ongeveer 7 per 100.000 geboorten, vergelijkbaar met de aantallen in Canada, Frankrijk en Nederland — een dramatisch tegenwicht voor de trends in andere delen van de VS.de pre-eclampsia toolkit van CMQCC, die in 2014 werd gelanceerd, benadrukte het soort praktijken dat Lauren Bloomstein had kunnen redden: zorgvuldige controle van de bloeddruk en vroege en agressieve behandeling met magnesiumsulfaat en antihypertensieve medicijnen. Gegevens over de effectiviteit ervan zijn niet gepubliceerd.,

het werk van de samenwerking heeft ACOG en pleitbezorgers in een paar staten geïnspireerd om hun eigen initiatieven te creëren. Een groot deel van de financiering is afkomstig van een 10-jaar, $500 miljoen maternal health initiative van Merck, de farmaceutische reus. Oorspronkelijk bedoeld om zich te concentreren op minder ontwikkelde landen, Merck voor moeders besloot dat het niet kon negeren het groeiende probleem in de VS de VS Moedersterfte is “onaanvaardbaar,” zei uitvoerend directeur Mary-Ann Etiebet. Het veiliger maken van zwangerschap en bevalling “zal niet alleen het leven van vrouwen redden, maar ook onze gezondheidsstelsels verbeteren en versterken … voor iedereen.,”

maar het echt harde werk begint pas. Volgens het Institute of Medicine duurt het gemiddeld 17 jaar voordat een nieuw medisch protocol op grote schaal wordt aangenomen. Zelfs in Californië gebruikt de helft van de 250 ziekenhuizen die baby ‘ s ter wereld brengen nog steeds de toolkits niet, zei Main, die de inertie grotendeels de schuld geeft.

in de staat New York hebben sommige ziekenhuizen vraagtekens gezet bij de behoefte aan wat zij “kookboekgeneeskunde” noemen, zei Columbia ‘S D’ Alton. Haar reactie: “variabiliteit is de vijand van veiligheid., In plaats van 10 verschillende benaderingen van obstetrische bloeding of behandeling van hypertensie te hebben, kies er een of twee en maak het consistent … Als we dingen op een gestandaardiseerde manier doen, hebben we betere resultaten.”

Eén grote hindernis: training. Een ander: geld. Met name kleinere aanbieders zien het nut misschien niet in. “Het is heel moeilijk om een ziekenhuis te krijgen om middelen te verstrekken om iets te veranderen dat ze niet zien als een probleem, “ACOG’ s Barbara Levy zei. “Als ze geen Moedersterfte hebben gehad omdat ze maar 500 baby’ s per jaar ter wereld brengen, hoeveel jaar gaat het dan duren voordat ze een ernstig probleem zien?, Het kan 10 jaar zijn.”

in New Jersey hebben zorgverleners minder overtuigingskracht nodig, dankzij een recent project om postpartumbloedverlies te verminderen onder leiding van de Association of Women ‘ s Health, Obstetric and Neonatal Nurses. Een aantal ziekenhuizen zag verbeteringen; op een, De gemiddelde lengte van een bloeding-gerelateerde ICU verblijf daalde van 8 dagen naar 1,5 dagen., Maar slechts 31 van de 52 bevallingsziekenhuizen van de staat namen deel aan de inspanning, voor een deel — misschien — omdat verpleegkundigen het leidden, zei Robyn D ‘ Oria, uitvoerend directeur van het Central Jersey Family Health Consortium en lid van de Commissie Moedersterfte van de staat. “Ik herinner me een gesprek met een ziekenhuis dat ik zou omschrijven als progressief en ze zei tegen me, ‘Ik kan niet voorbij sommige van de artsen niet willen kopen in dit.,””

So New Jersey hospitals are about to try again, this time adopting mini-toolkits created by the ACOG-led Alliance for Innovation on Maternal Health for hemorrhage and pre-eclampsie. “We staan aan het begin” van een uitrol die waarschijnlijk minstens twee jaar zal duren, zei D ‘ Oria. Onder degenen die helpen creëren momentum is Ryan Hansen, de echtgenoot van de leraar die stierf in Monmouth Medical Center een paar maanden voor Lauren Bloomstein.,

Larry en Carolyn Bloomstein spelen met hun dochters Aria, 2, (links) en Hailey, 5, thuis in New Jersey. Bryan Anselm voor ProPublica Verberg bijschrift

toggle bijschrift

Bryan Anselm voor ProPublica