Men New Jersey udvalget ikke interviewe pårørende til den afdøde, ligesom det heller ikke vurdere, om et dødsfald var forebyggelige. I øvrigt, som enhver anden stat, der udfører sådanne anmeldelser, ne.Jersey “de-identificerer” posterne — strimler dem af enhver information, der kan pege på et individuelt hospital eller en bestemt kvinde. Ellers ville det medicinske samfund og lovgivere nægte at gå sammen., Målet er at “forbedre plejen af patienter generelt”, sagde Joseph APU..io, professor i obstetrik og gynækologi ved Rutgers-ne. Jersey Medical School, der leder udvalget. Dette kræver en proces, der er” ikke-dømmende “og” ikke straffende, ” sagde han. “Det er den bedste måde at få en gratis diskussion af alle de sundhedsudbydere, der er i rummet.,”

alligevel er resultatet af de-identifikation, som Larry snart indså, at gennemgangen er til ringe nytte ved tildeling af ansvar for individuelle dødsfald eller evaluering af, om nogle hospitaler, læger eller sygeplejersker er mere tilbøjelige til fejl end andre. For Larry virkede dette som et kritisk tilsyn-eller måske forsætlig benægtelse. I en forebyggelig død eller anden medicinsk fejl, sagde han, undertiden er whoho og hvor lige så vigtige som Hvorfor. “Medmindre nogen peger fingeren specifikt, “sagde han,” Jeg tror, at den egentlige årsag er tabt.,”

“anlægget er ikke i overensstemmelse”

nogen styrede til sidst Larry mod ne.Jersey Department of Health ‘ s licens-og inspektionsafdeling, der fører tilsyn med sikkerhed på hospitaler og plejehjem. Han indgav en klage mod Monmouth Medical Center i 2012.doh undersøgte Laurens optegnelser, intervie .ede hendes plejere og undersøgte Monmouths politik og praksis. I December 2012 udsendte den en rapport, der sikkerhedskopierede alt, hvad Larry havde set førstehånds., “Der er ingen registrering i journalen, at den registrerede sygeplejerske har underrettet om patientens forhøjede blodtryk før levering,” fandt efterforskere. Og:”der er ingen beviser i journalen for yderligere evaluering og overvågning af patienten fra før levering .”Og:” der var ingen beviser i den medicinske journal, at det forhøjede blodtryk blev behandlet af indtil efter koden slagtilfælde blev kaldt.”

rapporten mislykkedes hospitalet. “Anlægget er ikke i overensstemmelse” med Ne.Jersey hospital licensstandarder, konkluderede Det., “Anlægget kunne ikke sikre, at Anbefalede fødselsretningslinjer overholdes af personalet.”

for at tackle denne kritik havde Monmouth Medical Center implementeret en korrektionsplan, der også er indeholdt i rapporten. Planen opfordrede til et obligatorisk uddannelsesprogram for alle arbejds-og leveringssygeplejersker om præeklampsi og HELLP-syndrom; personaleuddannelse på forhånd livsstøtte Obstetrik og kritisk pleje Obstetrik; og mere træning i brugen af evidensbaserede metoder til at vurdere patienter og forbedre kommunikationen mellem plejere.,

nogle af ændringerne var påfaldende grundlæggende: “sygeplejersker blev uddannet med hensyn til nødvendigheden af at gennemgå, når de var tilgængelige, eller opnå patienternes prænatale poster. Uddannelse identificeret, at de skal foretage en sammenligning af prænatal blodtryk mod den indledende optagelse blodtryk.”Og:” gentag vitale tegn vil blive opnået hver 4. time på et minimum.”

en vigtig del af korrektionsplanen involverede Vaclavik, skønt hverken han eller sygeplejerskerne blev identificeret ved navn., Lederen af Monmouths ob/gyn-afdeling leverede” professionel afhjælpning for den identificerede læge, ” sagde Department of Health report. Derudover var der ” overvågning af 100% af registreringer for læge af rekord per måned 3 3 måneder.”Overvågningen fokuserede på “overholdelse af rettidig læge intervention for forhøjet blodtryk/smerte vurdering og forvaltning.”

afdelingens formand, Robert Graebe, fandt Vaclavik ‘ s diagrammer at være 100 procent kompatible, sagde Vaclavik i deponeringen., Graebe blev spurgt i en deponering i Marts 2017, om Vaclavik var i god stand på hospitalet på tidspunktet for Laurens behandling. “Var og er,” svarede Graebe.

i en separat note fortalte Sundhedsministeriet Larry, at den videresendte sin klage til bestyrelsen for medicinske eksaminatorer og Ne.Jersey Board of Nursing. Hverken agentur har truffet disciplinære foranstaltninger, i henhold til deres hjemmesider.Larrys kopi af DOH-rapporten ankom med posten. Han var tilfreds med resultaterne, men forfærdet over, at de ikke blev offentliggjort. Det betød næppe nogen ville se dem.,et par måneder efter, at DOH vejede ind, sagsøgte han Monmouth, Vaclavik og fem sygeplejersker i Monmouth County Superior Court i Freehold, NJ For en retssag om medicinsk fejlbehandling for at gå videre i Ne.Jersey, skal en ekspert bekræfte, at den har fortjeneste. Larry har bestået mønstring med en ob-gyn. Men ud over at tage af depositioner, der har været lidt handling i sagen.

oprettelse af “værktøjssæt”

da moderens dødsfrekvens er monteret omkring USA, har en lille cadre af reformatorer mobiliseret., Nogle af de tidligste og vigtigste arbejde er kommet i Californien, hvor flere babyer fødes end i nogen anden stat -500,000 om året, en ottendedel af det samlede amerikanske.

Inspireret af den BRITISKE proces, Californien Mødres Kvalitet Collaborative Care er informeret af oplevelser af grundlæggeren Elliott Vigtigste, professor i obstetrik og gynækologi ved Stanford og University of California-San Francisco, der i mange år kørte på ob/gyn-afdeling på en San Francisco hospital., “Et af mine tristeste øjeblikke som fødselslæge var en kvinde med svær præeklampsi, som vi troede, at vi havde gjort alt korrekt, som stadig havde et stort slagtilfælde, og vi kunne ikke redde hende,” sagde han for nylig. Det tab har tynget ham i 20 år. “Når du har haft en mødredød, husker du det resten af dit liv. Alle detaljerne.”

lanceret for et årti siden, cm .cc sigter mod at reducere ikke kun dødelighed, men også livstruende komplikationer og racemæssige forskelle i fødselspleje., Det begyndte med at analysere mødredødsfald i staten over flere år; i næsten alle tilfælde opdagede det, at der var “i det mindste en chance for at ændre resultatet.”De mest forebyggelige dødsfald var fra blødning (70 procent) og præeklampsi (60 procent).

Main og hans kolleger begyndte derefter at oprette en række “værktøjssæt” for at hjælpe læger og sygeplejersker med at forbedre deres håndtering af nødsituationer. Den første, der er målrettet obstetrisk blødning, anbefales ting som “blødning vogne” til opbevaring af medicin og forsyninger, krise protokoller for massive transfusioner, og regelmæssig træning og øvelser., I stedet for den almindelige praksis med” øjenballing ” blodtab, hvilket ofte fører til undervurdering af alvorligheden af en blødning og forsinkelse af behandlingen, lærte sygeplejersker at indsamle og veje postpartum blod for at få præcise målinger.

hospitaler, der vedtog værktøjssættet, oplevede et fald på 21 procent i næsten dødsfald som følge af moderblødning i det første år; hospitaler, der ikke brugte protokollen, havde en reduktion på 1, 2 procent., Af 2013, ifølge Vigtigste, maternelle dødsfald i Californien faldt til omkring 7 per 100.000 fødsler, svarende til tallene i Canada, Frankrig og Holland — en dramatisk modstrid med de tendenser, der er i andre dele af USA

CMQCC s præeklampsi toolkit, der blev lanceret i 2014, understregede den form for praksis, der kan have gemt Lauren Bloomstein: omhyggelig kontrol af blodtryk og for tidlig og aggressiv behandling med magnesium sulfat og anti-hypertensiv medicin. Data om dens effektivitet er ikke blevet offentliggjort.,

samarbejdets arbejde har inspireret ACOG og fortalere i nogle få stater til at skabe deres egne initiativer. Meget af finansieringen er kommet fra et 10-årigt, 500 millioner dollars moders sundhedsinitiativ af Merck, den farmaceutiske gigant. Oprindeligt beregnet til at fokusere på mindre udviklede lande, besluttede Merck for mødre, at det ikke kunne ignorere det voksende problem i USA. At gøre graviditet og fødsel sikrere “vil ikke kun redde kvinders liv, men vil forbedre og styrke vores sundhedssystemer … for alle.,”

men det virkelig hårde arbejde er kun begyndt. Ifølge Institut for medicin tager det i gennemsnit 17 år, før en ny medicinsk protokol vedtages bredt. Selv i Californien bruger halvdelen af de 250 hospitaler, der leverer babyer, stadig ikke værktøjssætene, sagde Main, der stort set beskylder inerti.

i staten ne.York har nogle hospitaler sat spørgsmålstegn ved behovet for det, de kalder “kogebog medicin”, sagde Columbias D ‘ Alton. Hendes svar: “variabilitet er sikkerhedsfjenden., I stedet for at have 10 forskellige tilgange til obstetrisk blødning eller behandling af hypertension, skal du vælge en eller to og gøre den konsistent … Når vi gør tingene på en standardiseret måde, har vi bedre resultater.”

en stor hindring: træning. En anden: penge. Især mindre udbydere kan muligvis ikke se pointen. “Det er meget svært at få et hospital til at give ressourcer til at ændre noget, som de ikke ser som et problem,” sagde ACOGs Barbara Levy. “Hvis de ikke har haft en mødredød, fordi de kun leverer 500 babyer om året, hvor mange år vil det være, før de ser et alvorligt problem?, Det kan være 10 år.”

I New Jersey, udbydere, behøver ikke så meget overbevisende, takket være et nyligt projekt for at reducere postpartum blodtab ledet af den Sammenslutning af Kvinders Sundhed, Obstetriske og Neonatale Sygeplejersker. En række hospitaler oplevede forbedringer; på et tidspunkt faldt den gennemsnitlige længde af et blødningsrelateret ICU-ophold fra 8 dage til 1, 5 dage., Men kun 31 af statens 52 fødende hospitaler deltog i indsatsen, dels — måske — fordi sygeplejersker led det, sagde Robyn D’Oria, administrerende direktør for Central Jersey Family Health Consortium, og som medlem af statens mødredødelighed udvalg. “Jeg kan huske, at jeg havde en samtale med et hospital, som jeg ville beskrive som progressivt, og hun sagde til mig:” jeg kan ikke komme forbi nogle af de læger, der ikke ønsker at købe ind i dette.,'”

så ne.Jersey hospitaler er ved at prøve igen, denne gang vedtage mini-værktøjssæt skabt af ACOG-ledede Alliance for Innovation på moderens sundhed for blødning og præeklampsi. “Vi er helt i begyndelsen” af en udrulning, der sandsynligvis vil tage mindst to år, sagde D ‘ Ori. Blandt dem, der hjælper med at skabe fart, har været Ryan Hansen, mand til læreren, der døde på Monmouth Medical Center et par måneder før Lauren Bloomstein.,

Larry og Carolyn Bloomstein spille med deres døtre, Aria, 2, (til venstre) og Hailey, 5, i hjemmet i New Jersey. Bryan Anselm for ProPublica skjul billedtekst

skift billedtekst

Bryan Anselm for ProPublica

stadig, når hospitaler begynder at forny, mødre i staten fortsætter med at omkomme. Den ene var Ashley Heaney Butler. En Rutgers University-kandidat, hun boede i Bayville, hvor hun dekorerede husets vægge med ankre, hvilket afspejler hendes lidenskab for havet., Hun arbejdede for state Division of Vocational Rehabilitation Services som rådgiver, og fungerede som præsident for Ne.Jersey Rehabilitation Association. Hendes mand Joseph var brandmand. Hun fødte i Monmouth i September sidste år til en sund dreng og døde et par uger senere i en alder af 31 år og forlod aldrig hospitalet. Det viste sig, at hun havde udviklet en infektion sent i sin graviditet, muligvis relateret til en forudgående gastrisk bypass-operation. Hun var under pleje af flere læger, herunder Vaclavik.,

“hun fik ikke det, hun fortjente”

den pludselige død af en ny mor er tragisk for alle omkring hende. “Når du tager det ene død, og hvad det betyder, ikke kun til manden, men til familien og det samfund, den effekt, det har på hospitalet, på de ansatte, på alle, der er bekymrede sig for hende, på alle de mennesker, der kendte dem, det har følgevirkninger for de kommende generationer,” Robyn D’Oria sagde.Jackie Ennis følte Laurens tab som et fravær af telefonopkald. Hun og Lauren havde været tættere end mange søstre, taler flere gange om dagen., Nogle gange ringede Lauren bare for at sige, at hun var virkelig træt og ville tale senere; hun havde endda kaldt Ennis fra Ha .aii på sin bryllupsrejse. Natten Lauren døde, Ennis vidste, at der var noget galt, fordi hun ikke havde hørt fra sin bedste ven. “Det tog mig rigtig lang tid ikke at få telefonopkald,” sagde hun. “Jeg har stadig problemer med det.”

under Laurens graviditet havde Frankie Hedges tænkt på sig selv som Hailey ‘ s anden bedstemor. Hun og Lauren havde lavet en masse planer. Laurens død betød tabet af deres fælles drømme for en hel storfamilie., “Jeg føler bare, at hun ikke fik det, hun fortjente,” sagde Hedges.

Vaclaviks obstetriske praksis er “større” end i 2011, og han fortsætter med at indrømme privilegier på Monmouth og to andre hospitaler, sagde han i sin deponering. “Jeg vil aldrig glemme” Laurens død, sagde han. “… Jeg lider sandsynligvis noget posttraumatisk stress fra dette.”

Hailey er 5 år gammel, med Laurens brune hår og klare grønne øjne. Hun føler sin mors tilstedeværelse overalt takket være Larry og hans nye kone Carolyn, som han giftede sig med i 2014., De mødtes, da hun var kirurgisk tekniker på et af de hospitaler, han arbejdede på, efter at Lauren døde. Billeder og tegninger af Lauren besætte kappen af deres hjem i Holmdel, reolen i spisestuen, og væggene i ovenpå gangen. Larry og Carolyn og deres andre familiemedlemmer taler frit om Lauren, og endda Larrys yngre datter, 2-årige Aria, kalder hende “Mommy Lauren.”

på fødselsdage og helligdage tager Larry pigerne til kirkegården. Han designede gravstenen-hans håndtryk og Lauren rækker væk fra hinanden, nyfødte Hailey forbinder dem for evigt., Larry har gjort sit bedste for at holde Laurens udvidede familie sammen — Ennis og Hedges og deres familier er inkluderet i enhver vigtig fest.Larry har stadig videoen af Lauren og Hailey på sin telefon. “Langt den sværeste ting for mig at acceptere er fra Laurens perspektiv,” sagde han en nylig aften og ramte play-knappen og så hende i live igen. “Jeg kan ikke, jeg kan bogstaveligt talt ikke acceptere det. Mængden af smerte, hun må have oplevet i det nøjagtige øjeblik, da hun endelig havde denne lille pige …, Jeg kan acceptere mængden af smerte, jeg er blevet behandlet, “fortsatte han og så Lauren strejke Hailey’ s kind. “Men er den eneste ting, jeg bare ikke kan acceptere. Jeg forstår det ikke.”
NPRs Bo Erickson og Propublicas forskningsredaktør Derek Kravit.og engagement reporter Adriana Gallardo bidrog til denne rapport.