Aber die New Jersey Ausschuss nicht interview die verwandten des Verstorbenen, noch ist es zu beurteilen, ob ein Tod war vermeidbar. Darüber hinaus „identifiziert“ New Jersey wie jeder andere Staat, der solche Überprüfungen durchführt, die Aufzeichnungen und entfernt sie von allen Informationen, die auf ein einzelnes Krankenhaus oder eine bestimmte Frau hinweisen könnten. Andernfalls würden sich die medizinische Gemeinschaft und der Gesetzgeber weigern, mitzumachen., Ziel ist es,“ die Versorgung der Patienten im Allgemeinen zu verbessern“, sagte Joseph Apuzzio, Professor für Geburtshilfe und Gynäkologie an der Rutgers-New Jersey Medical School, der das Komitee leitet. Dies erfordert einen Prozess, der „nicht urteilsfähig“ und „nicht strafbar“ ist, sagte er. „Das ist der beste Weg, um eine kostenlose Diskussion aller Gesundheitsdienstleister zu erhalten, die im Raum sind.,“

Das Ergebnis der De-Identifizierung, wie Larry bald erkannte, ist jedoch, dass die Überprüfung bei der Zuweisung der Verantwortung für einzelne Todesfälle oder bei der Bewertung, ob einige Krankenhäuser, Ärzte oder Krankenschwestern anfälliger für Fehler sind als andere, wenig Nutzen bringt. Für Larry schien dies ein kritisches Versehen zu sein — oder vielleicht eine vorsätzliche Ablehnung. In einem vermeidbaren Tod oder anderen medizinischen Fehler, sagte er, manchmal das Wer und das wo sind so wichtig wie das Warum. „Es sei denn, jemand zeigt speziell mit dem Finger“, sagte er, “ ich denke, die eigentliche Ursache ist verloren.,“

„Die Einrichtung entspricht nicht“

Jemand lenkte Larry schließlich in Richtung der Lizenzierungs-und Inspektionsabteilung des New Jersey Department of Health, die die Sicherheit von Krankenhäusern und Pflegeheimen überwacht. Er reichte 2012 eine Beschwerde gegen das Monmouth Medical Center ein.

Das DOH untersuchte Laurens Aufzeichnungen, interviewte ihre Betreuer und untersuchte die Richtlinien und Praktiken von Monmouth. Im Dezember 2012 veröffentlichte es einen Bericht, der alles untermauerte, was Larry aus erster Hand gesehen hatte., „Es gibt keine Aufzeichnung in der Krankenakte, die die registrierte Krankenschwester vor der Entbindung über den erhöhten Blutdruck des Patienten informiert hat“, stellten die Ermittler fest. Und :“ Es gibt in der Krankenakte keine Hinweise auf eine weitere Beurteilung und Überwachung des Patienten vor der Entbindung.“Und:“ Es gab keine Hinweise in der Krankenakte, dass die erhöhten Blutdruck angesprochen wurden, bis nach dem Code Schlaganfall genannt wurde.“

Der Bericht hat das Krankenhaus fehlerhaft gemacht. „Die Anlage ist nicht in übereinstimmung“ mit den New-Jersey Krankenhaus Lizenzierung standards abgeschlossen., „Die Einrichtung hat nicht sichergestellt, dass die empfohlenen Richtlinien für die Geburtshilfe von den Mitarbeitern eingehalten werden.“

Um diese Kritik anzugehen, hatte das Monmouth Medical Center einen Korrekturplan implementiert, der ebenfalls in dem Bericht enthalten ist. Der Plan forderte ein obligatorisches Bildungsprogramm für alle Krankenschwestern für Arbeit und Entbindung über Präeklampsie und HELLP-Syndrom; Schulung des Personals im Voraus Lebenserhaltende Geburtshilfe und Geburtshilfe in der Intensivpflege; und mehr Schulungen zum Einsatz evidenzbasierter Methoden zur Beurteilung von Patienten und zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Pflegepersonal.,

Einige der Änderungen waren auffallend einfach: „Die Krankenschwestern des Personals wurden in Bezug auf die Notwendigkeit geschult, die vorgeburtlichen Aufzeichnungen der Patienten zu überprüfen oder zu erhalten. Bildung identifiziert, dass sie einen Vergleich des pränatalen Blutdrucks gegen den anfänglichen Eintritt Blutdruck machen müssen.“Und:“ Wiederholte Vitalzeichen werden mindestens alle 4 Stunden erhalten.“

Ein wichtiger Teil des Korrekturplans betraf Vaclavik, obwohl weder er noch die Krankenschwestern namentlich identifiziert wurden., Der Leiter der ob/gyn-Abteilung von Monmouth stellte „professionelle Sanierung für den identifizierten Arzt“ zur Verfügung, heißt es im Bericht des Gesundheitsministeriums. Darüber hinaus gab es “ Überwachung von 100% der Datensätze für Ärzte der Aufzeichnung pro Monat x 3 Monate.“Das monitoring konzentrierte sich auf die „Einhaltung der rechtzeitigen Arzt intervention für erhöhten Blut-Druck/Schmerz-Bewertung und-management.“

Der Abteilungsvorsitzende Robert Graebe fand Vaclaviks Diagramme zu 100 Prozent konform“, sagte Vaclavik in der Aussage., Graebe wurde in einer Aussage vom März 2017 gefragt, ob Vaclavik zum Zeitpunkt von Laurens Behandlung im Krankenhaus in gutem Zustand sei. „War und ist“, antwortete Graebe.

In einer separaten Notiz teilte das Gesundheitsministerium Larry mit, dass es seine Beschwerde an den Board of Medical Examiners und das New Jersey Board of Nursing weiterleitete. Keine der beiden Agenturen hat Disziplinarmaßnahmen ergriffen, nach ihren Websites.

Larrys Kopie des DOH-Berichts kam per Post an. Er war zufrieden mit den Ergebnissen, aber bestürzt, dass sie nicht öffentlich veröffentlicht wurden. Das bedeutete, dass kaum jemand Sie sehen würde.,

Ein paar Monate nach dem DOH wog in, er verklagte Monmouth, Vaclavik und fünf Krankenschwestern in Monmouth County Superior Court in Freehold, N. J. Für eine medizinische Fehlverhalten Klage vorwärts in New Jersey zu gehen, muss ein Experte bescheinigen, dass es Verdienst hat. Larry ist mit einem Ob-Gyn durchgegangen. Aber über die Annahme von Ablagerungen hinaus gab es wenig Maßnahmen in dem Fall.

Erstellen von „Toolkits“

Da die Müttersterblichkeitsrate in den USA gestiegen ist, hat sich ein kleiner Kader von Reformern mobilisiert., Einige der frühesten und wichtigsten Arbeiten sind in Kalifornien entstanden, wo mehr Babys geboren werden als in jedem anderen Staat-500,000 pro Jahr, ein Achtel der US-Gesamtsumme.

Nach dem Vorbild des britischen Prozesses wird die California Maternal Quality Care Collaborative durch die Erfahrungen von Gründer Elliott Main, Professor für Geburtshilfe und Gynäkologie an der Stanford und der University of California-San Francisco, der viele Jahre lang die ob/gyn-Abteilung an einem Krankenhaus in San Francisco leitete, informiert., „Einer meiner traurigsten Momente als Geburtshelferin war eine Frau mit schwerer Präeklampsie, von der wir dachten, wir hätten alles richtig gemacht, die immer noch einen schweren Schlaganfall hatte und wir sie nicht retten konnten“, sagte er kürzlich. Dieser Verlust belastet ihn seit 20 Jahren. „Wenn du einen mütterlichen Tod hattest, erinnerst du dich für den Rest deines Lebens daran. Alle details.“

CMQCC wurde vor einem Jahrzehnt ins Leben gerufen und zielt darauf ab, nicht nur die Sterblichkeit, sondern auch lebensbedrohliche Komplikationen und Rassenunterschiede in der Geburtshilfe zu reduzieren., Es begann mit der Analyse der Todesfälle von Müttern im Staat über mehrere Jahre; in fast jedem Fall, es entdeckt, es gab „zumindest eine Chance, das Ergebnis zu ändern.“Die vermeidbarsten Todesfälle waren Blutungen (70 Prozent) und Präeklampsie (60 Prozent).

Main und seine Kollegen begannen dann mit der Erstellung einer Reihe von „Toolkits“, um Ärzten und Krankenschwestern zu helfen, ihren Umgang mit Notfällen zu verbessern. Der erste, der auf geburtshilfliche Blutungen abzielte, empfahl Dinge wie „Blutungskarren“ zur Aufbewahrung von Medikamenten und Vorräten, Krisenprotokolle für massive Transfusionen sowie regelmäßiges Training und Bohrer., Anstelle der üblichen Praxis des“ Eye-Balling “ – Blutverlusts, der häufig dazu führt, die Schwere einer Blutung zu unterschätzen und die Behandlung zu verzögern, lernten Krankenschwestern, postpartales Blut zu sammeln und zu wiegen, um genaue Messungen zu erhalten.

Krankenhäuser, die das Toolkit eingeführt haben, verzeichneten im ersten Jahr einen Rückgang der Todesfälle in der Nähe von mütterlichen Blutungen um 21 Prozent; Krankenhäuser, die das Protokoll nicht verwendeten, verzeichneten einen Rückgang von 1.2 Prozent., Bis 2013 fielen laut Main die Todesfälle bei Müttern in Kalifornien auf rund 7 pro 100,000 Geburten, ähnlich wie in Kanada, Frankreich und den Niederlanden — ein dramatischer Gegensatz zu den Trends in anderen Teilen der USA

Das 2014 eingeführte Präeklampsie-Toolkit von CMQCC betonte die Art von Praktiken, die Lauren Bloomstein hätten retten können: sorgfältige Überwachung des Blutdrucks und frühe und aggressive Behandlung mit Magnesiumsulfat und blutdrucksenkenden Medikamenten. Daten über seine Wirksamkeit wurden nicht veröffentlicht.,

Die Arbeit des kollaborativen hat ACOG und Befürworter in einigen Staaten inspiriert, ihre eigenen Initiativen zu schaffen. Ein Großteil der Finanzierung stammt aus einer 10-jährigen Müttergesundheitsinitiative im Wert von 500 Millionen US-Dollar von Merck, dem Pharmariesen. Ursprünglich sollte sich Merck for Mothers auf weniger entwickelte Länder konzentrieren, entschied es, dass es das wachsende Problem in den USA nicht ignorieren konnte Die US-Müttersterblichkeitsrate ist „inakzeptabel“, sagte Geschäftsführerin Mary-Ann Etiebet. Schwangerschaft und Geburt sicherer zu machen „wird nicht nur das Leben von Frauen retten, sondern auch unsere Gesundheitssysteme verbessern und stärken … für alle.,“

Aber die wirklich harte Arbeit fängt erst an. Nach Angaben des Institute of Medicine dauert es durchschnittlich 17 Jahre, bis ein neues medizinisches Protokoll weit verbreitet ist. Selbst in Kalifornien nutzt die Hälfte der 250 Krankenhäuser, die Babys liefern, die Toolkits immer noch nicht, sagte Main, der die Trägheit weitgehend beschuldigt.

Im Bundesstaat New York haben einige Krankenhäuser die Notwendigkeit einer sogenannten „Kochbuchmedizin“ in Frage gestellt, sagte D ‚ Alton von Columbia. Ihre Antwort: „Variabilität ist der Feind der Sicherheit., Anstatt 10 verschiedene Ansätze zur geburtshilflichen Blutung oder Behandlung von Bluthochdruck zu haben, wählen Sie einen oder zwei und machen Sie es konsistent … Wenn wir Dinge standardisiert machen, haben wir bessere Ergebnisse.“

Eine große Hürde: die Ausbildung. Ein anderer: Geld. Vor allem kleinere Anbieter sehen das nicht so. „Es ist sehr schwierig, ein Krankenhaus dazu zu bringen, Ressourcen bereitzustellen, um etwas zu ändern, das sie nicht als Problem ansehen“, sagte Barbara Levy von ACOG. „Wenn sie keinen mütterlichen Tod hatten, weil sie nur 500 Babys pro Jahr zur Welt bringen, wie viele Jahre wird es dauern, bis sie ein ernstes Problem sehen?, Es kann 10 Jahre.“

In New Jersey brauchen die Anbieter dank eines kürzlich durchgeführten Projekts zur Verringerung des postpartalen Blutverlusts, das von der Association of Women ‚ s Health, geburtshilflichen und neugeborenen Krankenschwestern geleitet wird, nicht so viel Überzeugendes. Eine Reihe von Krankenhäusern verzeichnete Verbesserungen; In einem Fall sank die durchschnittliche Dauer eines blutungsbedingten Intensivaufenthalts von 8 Tagen auf 1,5 Tage., Aber nur 31 der 52 Geburtskliniken des Staates nahmen an den Bemühungen teil, zum Teil-vielleicht-weil Krankenschwestern sie leiteten, sagte Robyn D ‚ Oria, Exekutivdirektor des Central Jersey Family Health Consortium und Mitglied des Müttersterblichkeitsausschusses des Staates. „Ich erinnere mich an ein Gespräch mit einem Krankenhaus, das ich als progressiv bezeichnen würde, und sie sagte zu mir:“ Ich kann nicht an einigen Ärzten vorbeikommen, die sich nicht damit befassen wollen.,'“

Die Krankenhäuser in New Jersey werden es erneut versuchen, diesmal mit Mini-Toolkits, die von der ACOG-geführten Allianz für Innovation zur Gesundheit von Müttern für Blutungen und Präeklampsie entwickelt wurden. „Wir stehen ganz am Anfang“ eines Roll-Outs, der wahrscheinlich mindestens zwei Jahre dauern wird, sagte D ‚ Ora. Unter denen, die helfen, Schwung zu schaffen, war Ryan Hansen, der Ehemann des Lehrers, der einige Monate vor Lauren Bloomstein im Monmouth Medical Center starb.,

Larry and Carolyn Bloomstein spielen Sie mit Ihren Töchtern Aria, 2, (Links) und Hailey, 5, zu Hause in New Jersey. Bryan Anselm für ProPublica hide caption

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Bryan Anselm für ProPublica

Immer noch, wie Krankenhäuser zu überarbeiten beginnen, Mütter in den Zustand weiter zugrunde gehen. War Ashley Heaney Butler. Als Absolventin der Rutgers University lebte sie in Bayville, wo sie die Wände ihres Hauses mit Ankern schmückte, was ihre Leidenschaft für das Meer widerspiegelte., Sie arbeitete als Beraterin für die State Division of Vocational Rehabilitation Services und war Präsidentin der New Jersey Rehabilitation Association. Ihr Mann Joseph war Feuerwehrmann. Sie gebar letzten September in Monmouth einen gesunden Jungen und starb einige Wochen später im Alter von 31 Jahren, ohne das Krankenhaus zu verlassen. Es stellte sich heraus, dass sie eine Infektion spät in ihrer Schwangerschaft entwickelt hatte, möglicherweise im Zusammenhang mit einer früheren Magen-Bypass-Operation. Sie wurde von mehreren Ärzten betreut, darunter Vaclavik.,

„Sie hat nicht bekommen, was sie verdient hat“

Der plötzliche Tod einer neuen Mutter ist für alle um sie herum tragisch. „Wenn Sie diesen einen Tod nehmen und was das tut, nicht nur für den Ehemann, sondern auch für die Familie und für die Gemeinschaft, die Auswirkungen, die es im Krankenhaus hat, auf das Personal, auf alle, die sich um sie kümmern, auf alle Menschen, die sie kannten, es hat positive Auswirkungen für kommende Generationen“, sagte Robyn D ‚ Oria.

Jackie Ennis fühlte Laurens Verlust als Abwesenheit von Anrufen. Sie und Lauren waren näher als viele Schwestern gewesen und sprachen mehrmals am Tag., Manchmal rief Lauren an, nur um zu sagen, dass sie wirklich müde war und später sprechen würde; Sie hatte sogar Ennis aus Hawaii auf ihrer Hochzeitsreise angerufen. In der Nacht, als Lauren starb, wusste Ennis, dass etwas nicht stimmte, weil sie nichts von ihrer besten Freundin gehört hatte. „Ich habe wirklich lange gebraucht, um die Anrufe nicht zu bekommen“, sagte sie. „Ich habe immer noch Probleme damit.“

Während Laurens Schwangerschaft hatte Frankie Hedges sich selbst als Haileys andere Großmutter angesehen. Sie und Lauren hatten viele Pläne gemacht. Laurens Tod bedeutete den Verlust ihrer gemeinsamen Träume für eine ganze Großfamilie., „Ich habe einfach das Gefühl, sie hat nicht bekommen, was sie verdient hat“, sagte Hedges.

Vaclaviks geburtshilfliche Praxis ist „größer“ als 2011, und er hat weiterhin Zulassungsprivilegien in Monmouth und zwei anderen Krankenhäusern, sagte er in seiner Aussage. „Ich werde nie vergessen“ Laurens Tod, sagte er. „… Ich leide wahrscheinlich unter posttraumatischem Stress.“

Hailey ist 5 Jahre alt, mit Laurens braunen Haaren und klaren grünen Augen. Sie spürt die Anwesenheit ihrer Mutter überall, dank Larry und seiner neuen Frau Carolyn, die er 2014 geheiratet hat., Sie trafen sich, als sie Chirurgin in einem der Krankenhäuser war, in denen er arbeitete, nachdem Lauren gestorben war. Fotos und Zeichnungen von Lauren besetzen den Mantel ihres Hauses in Holmdel, das Bücherregal im Esszimmer und die Wände des Flurs im Obergeschoss. Larry und Carolyn und ihre anderen Familienmitglieder sprechen frei über Lauren, und sogar Larrys jüngere Tochter, die 2-jährige Aria, nennt sie „Mama Lauren.“

An Geburtstagen und Feiertagen bringt Larry die Mädchen auf den Friedhof. Er entwarf den Grabstein — sein Handabdruck und Lauren reichen voneinander weg und Hailey verbindet sie für immer., Larry hat sein Bestes getan, um Laurens Großfamilie zusammenzuhalten — Ennis und Hedges und ihre Familien sind in jeder wichtigen Feier enthalten.

Larry hat immer noch das video von Lauren und Hailey auf seinem Handy. „Das mit Abstand Schwierigste für mich ist aus Laurens Sicht“, sagte er kürzlich an einem Abend, als er auf den Play-Button schlug und sie noch einmal lebendig sah. „Ich kann es nicht, ich kann es buchstäblich nicht akzeptieren. Die Menge an Schmerzen, die sie in genau diesem Moment erlebt haben muss, als sie endlich dieses kleine Mädchen hatte …, Ich kann die Menge an Schmerzen akzeptieren, die mir zugefügt wurden“, fuhr er fort und beobachtete, wie Lauren Haileys Wange streichelte. „Aber ist das eine, was ich einfach nicht akzeptieren kann. Ich kann es nicht verstehen, ich kann es nicht ergründen.“
Bo Erickson von NPR und ProPublica-Forschungsredakteur Derek Kravitz und Engagement-Reporterin Adriana Gallardo trugen zu diesem Bericht bei.