Trattamento

FISIOPATOLOGIA

La maggior parte della perdita di volume nella disidratazione è liquido extracellulare. Lo spazio fluido extracellulare ha due componenti: plasma e linfa come sistema di consegna e liquido interstiziale per lo scambio di soluto.,13 L’obiettivo della terapia di reidratazione è innanzitutto ripristinare il volume del sangue circolante, se necessario; quindi ripristinare il volume del liquido interstiziale; e infine mantenere l’idratazione e sostituire le perdite continue, come la diarrea e l’aumento delle perdite insensibili causate dalla febbre.

TERAPIA DI REIDRATAZIONE ORALE

L’American Academy of Pediatrics raccomanda la terapia di reidratazione orale (ORT) come trattamento preferito delle perdite di liquidi ed elettroliti causate da diarrea nei bambini con disidratazione da lieve a moderata.,14 ORT è efficace quanto il fluido endovenoso nella reidratazione di bambini con disidratazione da lieve a moderata—non vi è alcuna differenza nel tasso di fallimento o nel tasso di ammissione ospedaliera tra i due trattamenti.15 Inoltre, ORT ha molti vantaggi rispetto alla terapia fluida endovenosa. Può essere somministrato a casa, riducendo la necessità di visite ambulatoriali e di pronto soccorso; richiede meno tempo del personale del dipartimento di emergenza; e porta a soggiorni di pronto soccorso più brevi. I genitori sono anche più soddisfatti della visita quando ORT era stato utilizzato.,16 Con ORT, lo stesso fluido può essere utilizzato per la reidratazione, la manutenzione e la sostituzione delle perdite di feci; e ORT può essere avviato più rapidamente della terapia fluida endovenosa.17

I principi di ORT per trattare la disidratazione da gastroenterite si applicano al trattamento della disidratazione da altre cause. Lo stato mentale alterato con rischio di aspirazione, ileo addominale e malassorbimento intestinale sottostante sono controindicazioni., Costo per la famiglia può essere un deterrente per casa ORT; pertanto, soluzione ORT fornita dall’ufficio del medico o pronto soccorso aumenta la probabilità che i genitori utilizzeranno ORT e riduce le visite di follow-up non programmate.16

La terapia di reidratazione nasogastrica con soluzione ORT è un’alternativa alla terapia fluida endovenosa in pazienti con scarsa assunzione orale. L’idratazione nasogastrica facendo uso della soluzione orale di reidratazione è tollerata come pure ORT., Il tasso di fallimento del posizionamento del tubo nasogastrico è significativamente inferiore a quello delle linee endovenose e le complicazioni significative del posizionamento del tubo nasogastrico sono rare. La terapia di reidratazione nasogastrica è anche meno costosa della terapia fluida endovenosa.18

Non appena i bambini con gastroenterite acuta vengono reidratati, deve essere iniziata una dieta regolare adeguata all’età. Ciò non peggiora i sintomi della diarrea lieve e può diminuirne la durata.14

Preparazioni. Uso di una soluzione ORT appropriata, come soluzioni elettrolitiche commerciali per bambini (ad es.,, Pedialyte), corregge e aiuta a prevenire i disturbi elettrolitici causati dalla gastroenterite.17-19 La soluzione ORT dell’Organizzazione Mondiale della Sanità contiene 90 mEq per L di sodio, imitando il contenuto di sodio della diarrea causata dal colera. I preparati ORT commerciali contengono tipicamente circa 50 mEq per L di sodio, che è più coerente con il contenuto di sodio della diarrea causata dal rotavirus.,20 Soluzioni ORT commerciali contengono 25 g per L di destrosio, che aiuta a prevenire l’ipoglicemia senza causare diuresi osmotica, 21 e 30 mEq per L di bicarbonato, che porta a meno vomito e correzione più efficiente dell’acidosi.19 Le soluzioni ORT commerciali sono raccomandate rispetto alle soluzioni fatte in casa a causa del rischio di errori di preparazione.22 Bibite e succhi limpidi non devono essere usati per ORT perché può verificarsi iponatriemia. La tabella 1 confronta la composizione elettrolitica delle soluzioni elettrolitiche commerciali con altri liquidi chiari.,”>Visualizza/Stampa Tabella

Amministrazione. Per una lieve disidratazione, 50 ml per kg di soluzione ORT devono essere somministrati in quattro ore utilizzando un cucchiaio, una siringa o un medicinale cup14; ciò può essere ottenuto somministrando 1 mL per kg di soluzione al bambino ogni cinque minuti. I pazienti possono essere trattati a casa.14 Se il bambino vomita, il trattamento deve essere ripreso dopo 30 minuti.,15 Dopo il periodo di trattamento di quattro ore, i liquidi di mantenimento devono essere somministrati e le perdite in corso valutate e sostituite ogni due ore. La terapia di mantenimento comprende la fornitura prevista di acqua ed elettroliti per le prossime 24 ore nel bambino che è ora euvolemico con normale produzione di urina prevista. Il metodo Holliday-Segar (Tabella 223) è una formula semplice e affidabile per stimare il fabbisogno idrico.,24 Sulla base dei pesi medi di neonati e bambini, questo metodo può essere ulteriormente semplificato per fornire manutenzione ORT a casa: 1 oz all’ora per i neonati, 2 oz all’ora per i più piccoli, e 3 oz all’ora per i bambini più grandi. Per sostituire le perdite in corso, devono essere somministrati 10 ml per kg per ogni feci molli e 2 ml per kg per ogni episodio di emesi., kg

40 mL e 2 mL / kg per ogni kg tra gli 11 e i 20 kg

> 44 kg (20 kg)

1.500 mL, oltre a 20 mL / kg per ogni kg oltre i 20 kg

60 mL, plus 1 mL per kg per ogni kg oltre i 20 kg

Per una moderata disidratazione, 100 ml per kg di soluzione ORT devono essere somministrati nell’arco di quattro ore nello studio del medico o nel pronto soccorso.14 Se il trattamento ha successo e le perdite in corso non sono eccessive, il bambino può essere rimandato a casa. A casa, gli operatori sanitari dovrebbero fornire una terapia di mantenimento e sostituire le perdite in corso ogni due ore come descritto per una lieve disidratazione., ORT è considerato non riuscito se il vomito è grave e persistente (cioè, almeno il 25 per cento del fabbisogno orale orario) o se ORT non può tenere il passo con il volume delle perdite di feci.17

La disidratazione grave deve essere trattata con liquidi per via endovenosa fino a quando il paziente non si è stabilizzato (cioè, il volume del sangue circolante viene ripristinato). Il trattamento deve includere 20 ml per kg di cristalloide isotonico (soluzione salina normale o soluzione di Ringer lattato) per 10-15 minuti.25 Nessun altro tipo di fluido è attualmente raccomandato per la rianimazione del volume nei bambini.,26 Il trattamento deve essere ripetuto se necessario, monitorando la forza del polso del paziente, il tempo di ricarica capillare, lo stato mentale e la produzione di urina. La stabilizzazione richiede spesso fino a 60 mL per kg di liquido entro un’ora.25 La misurazione dell’elettrolito deve essere eseguita in tutti i bambini con grave disidratazione e considerata in quelli con moderata disidratazione perché può essere difficile prevedere quali bambini presentano significative anomalie elettrolitiche.,27 Dopo il completamento della rianimazione e il raggiungimento dei normali livelli di elettroliti, il paziente deve ricevere 100 mL per kg di soluzione ORT per quattro ore, quindi il fluido di mantenimento e la sostituzione delle perdite in corso. Se l’ORT fallisce dopo la rianimazione iniziale di un bambino con grave disidratazione, deve essere iniziata la terapia fluida endovenosa. In primo luogo, 100 ml per kg di cristalloide isotonico devono essere somministrati nell’arco di quattro ore, seguiti da una soluzione di mantenimento. Questo metodo può essere utilizzato anche quando un bambino con moderata disidratazione non riesce ORT.,

Il contenuto di elettroliti del fluido di mantenimento per via endovenosa per neonati e bambini con livelli di elettroliti sierici normali dovrebbe essere del 5% di destrosio e del 25% di soluzione salina normale, più 20 mEq per L di potassio.23,28,29 L’assunzione, l’uscita e i segni vitali devono essere controllati ogni quattro ore e, se necessario, le regolazioni apportate alla terapia (ad esempio, nel contesto di perdite in corso, come un’eccessiva produzione di feci o febbre persistente)., Se la produzione di feci supera i 30 mL per kg al giorno, deve essere sostituita in un volume uguale ogni quattro ore con una soluzione endovenosa paragonabile in elettroliti con le feci (soluzione salina normale al 50% più 20-30 mEq per L di potassio), oltre al volume di fluido di mantenimento, fino a quando ORT può essere tollerato. I bambini con febbre persistente possono richiedere 1 ml per kg per grado centigrado ogni ora, oltre alla terapia di mantenimento calcolata., Dopo l’intervento e nei bambini con infezione o lesione del sistema nervoso centrale, dal 20 al 50 percento in meno di fluido e fluido con un contenuto di sodio più elevato può essere necessario a causa della secrezione anormale dell’ormone antidiuretico.28 Questi aggiustamenti dei tassi di fluido sono guidati dalla misurazione regolare della produzione di urina e dei segni vitali.

FARMACI

Gli agenti farmacologici non sono raccomandati per ridurre la diarrea a causa di prove limitate e preoccupazione per la tossicità. Sebbene Lactobacillus non abbia effetti tossici importanti, la sua efficacia nei pazienti con diarrea non è stata dimostrata.,Una singola dose di ondansetron (Zofran) ha dimostrato di facilitare ORT riducendo gli incidenti e la frequenza del vomito e, di conseguenza, riducendo il fallimento di ORT e la necessità di una terapia fluida endovenosa.Non sono stati studiati dosaggi ricorrenti di ondansetron.