Vi presentiamo un caso di un rash maculopapulare in un cronicamente ventilato donna con stadio finale di una malattia neurodegenerativa, che risiedono in una lunga durata di cura. L’eruzione cutanea si è sviluppata 4 giorni dopo l’inizio del trattamento enterale con vancomicina per la diarrea da C. difficile., Sono stati riportati diversi casi di reazioni cutanee alla vancomicina orale, tutti in ospedali per acuti (vedere Tabella 1), la maggior parte in pazienti di età superiore ai 60 anni.

Le reazioni hanno incluso anafilassi, sindrome dell’uomo rosso, dermatite bollosa IgA lineare ed eruzione maculopapulare. La sindrome dell’uomo rosso è caratterizzata da un’eruzione cutanea rossa, prevalentemente sulla testa e sulla parte superiore del corpo dopo somministrazione di vancomicina. È causato dalla degranulazione dei mastociti piuttosto che dall’allergia IgE-mediata., La dermatosi bollosa lineare indotta da vancomicina IgA è caratterizzata da bolle raggruppate tese e causate da depositi di IgA alla giunzione dermo-epidermica .

Oltre alla dermatosi bollosa IgA, altre reazioni di ipersensibilità alla vancomicina non immediate possono includere la sindrome di DRESS (reazione al farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici), la nefrite interstiziale acuta e la sindrome di Stevens-Johnson . Queste altre reazioni di ipersensibilità non sono state riportate dopo l ‘ uso enterale di vancomicina., È stato riportato solo un caso di reazione IgE-mediata alla vancomicina enterale , ma può essere difficile differenziare le reazioni di ipersensibilità IgE-mediate dalla sindrome dell’uomo rosso .

Gli studi non hanno rilevato livelli sierici di vancomicina in popolazioni sane che ricevono vancomicina orale ; tuttavia, diversi studi hanno identificato livelli rilevabili di vancomicina in individui con infezione da C. difficile, presumibilmente riflettendo l’impatto dell’infiammazione del tratto gastrointestinale., Sebbene la somministrazione enterale di vancomicina minimizzi l’assorbimento sistemico, 58 degli 85 partecipanti che hanno ricevuto vancomicina enterale in uno studio su pazienti con C. difficile avevano un livello di vancomicina sierica rilevabile ≥ 0,05 mcg/mL . La frequenza dei livelli sierici di vancomicina rilevabili nei pazienti trattati per via orale è variata dal 2% al 68% negli studi pubblicati .

I fattori di rischio per l’assorbimento sistemico della vancomicina orale in uno studio includono insufficienza renale, grave C., difficile (età 65 e superiori è uno dei criteri per quella categoria, secondo alcune definizioni), alta dose di vancomicina (> 500 mg/die), terapia prolungata (> 10 giorni), ammissione ICU, uso di clisteri di ritenzione di vancomicina e infiammazione del tratto GASTROINTESTINALE . Tra i casi pubblicati di reazioni di vancomicina orale, la maggior parte dei pazienti aveva almeno uno di questi fattori di rischio. Diversi pazienti avevano anche una storia di altre ipersensibilità o fibrosi cistica, entrambi fattori di rischio generali per l’ipersensibilità al farmaco., In uno studio, il digiuno prolungato e la diarrea massiccia erano fattori di rischio per l’assorbimento sistemico .

La vancomicina sistemica è stata associata a reazioni avverse cutanee. L’età più giovane e la durata prolungata della terapia erano fattori di rischio per le reazioni avverse cutanee in uno studio più vecchio e rappresentavano quasi la metà delle reazioni avverse al farmaco da vancomicina sistemica in un rapporto .

Perché infezioni da C. difficile e C., la gravità dell’infezione difficile sembra sia in aumento, la vancomicina orale sarà probabilmente prescritta più frequentemente e si vedranno più reazioni avverse. Tuttavia, i test di routine della vancomicina sierica per i pazienti trattati con vancomicina orale non sono raccomandati perché è improbabile che si riscontrino livelli sierici in un intervallo tossico.

Rechallenge con una fonte sospetta di un rash farmaco è utile per confermare la causa di ipersensibilità., Nel nostro paziente e in molti altri casi clinici, rechallenge non è stato eseguito perché la farmacoterapia alternativa era disponibile, sicura ed efficace; quindi il rapporto rischio–beneficio non giustificava la rechallenge .

Nei casi di reazioni cutanee alla vancomicina, l’arresto del farmaco è il primo passo chiave del trattamento . In un paziente senza reazione sistemica e senza suggerimento di ipersensibilità immediata, il trattamento di un rash maculopapulare con antistaminici mentre si continua la vancomicina può essere una strategia ragionevole quando non sono disponibili trattamenti alternativi., Questo approccio è stato utilizzato con successo con altri agenti antimicrobici .

Le scelte di gestione per i pazienti con infezione da C. difficile e un’intolleranza alla vancomicina orale potrebbero includere la desensibilizzazione della vancomicina (che può utilizzare dosi endovenose o somministrazione orale . È stato riportato un caso di successo di desensibilizzazione della vancomicina orale su 5 h per trattare la colite C. difficile grave . Un’altra opzione è l’uso di altri trattamenti come metronidazolo, fidaxomicina o trapianto fecale .,

La vancomicina orale è comunemente usata nella pratica clinica negli ospedali e nelle strutture di assistenza a lungo termine e i medici devono essere consapevoli della possibilità di effetti avversi sistemici, inclusa l’anafilassi.