Mais le Comité du New Jersey n’interroge pas les proches du défunt, ni n’évalue si un décès était évitable. De plus, comme tous les autres États qui effectuent de tels examens, le New Jersey « dépersonnalise » les dossiers-les prive de toute information pouvant pointer vers un hôpital individuel ou une femme en particulier. Sinon, la communauté médicale et les législateurs refuseraient d’aller de l’avant., L’objectif est « d’améliorer les soins pour les patients en général », a déclaré Joseph Apuzzio, professeur d’obstétrique et de gynécologie à la Rutgers-New Jersey Medical School qui dirige le Comité. Cela nécessite un processus « sans jugement » et « non punitif », a-t-il déclaré. « C’est la meilleure façon d’obtenir une libre discussion de tous les fournisseurs de soins de santé qui sont dans la salle., »

pourtant, le résultat de la dépersonnalisation, comme Larry s’en est vite rendu compte, est que L’examen est peu utile pour attribuer la responsabilité des décès individuels, ou évaluer si certains hôpitaux, médecins ou infirmières sont plus enclins à l’erreur que d’autres. Pour Larry, cela semblait être un oubli critique-ou peut-être, un déni volontaire. Dans un décès évitable ou une autre erreur médicale, a-t-il dit, parfois le qui et le où sont aussi importants que le pourquoi. « À moins que quelqu’un ne pointe le doigt spécifiquement », a-t-il déclaré,  » Je pense que la cause réelle est perdue., »

« L’établissement n’est pas conforme »

Quelqu’un a finalement dirigé Larry vers la division des licences et de l’inspection du New Jersey Department of Health, qui supervise la sécurité des hôpitaux et des maisons de soins infirmiers. Il a déposé une plainte contre Monmouth Medical Center en 2012.

Le DOH a examiné les dossiers de Lauren, interviewé ses soignants et examiné les politiques et les pratiques de Monmouth. En décembre 2012, il a publié un rapport qui a confirmé tout ce que Larry avait vu de première main., « Il n’y a aucun dossier dans le dossier médical que l’infirmière autorisée a informé de la pression artérielle élevée du patient avant l’accouchement », ont constaté les enquêteurs. Et: « il n’y a aucune preuve dans le dossier médical d’une évaluation et d’une surveillance supplémentaires du patient avant l’accouchement. »Et: » il n’y avait aucune preuve dans le dossier médical que les pressions sanguines élevées ont été traitées par jusqu’à ce que le code Stroke ait été appelé. »

Le rapport a blâmé l’hôpital. « L’établissement n’est pas en conformité » avec les normes de licence des hôpitaux du New Jersey, a-t-il conclu., « L’établissement n’a pas veillé à ce que les directives d’obstétrique recommandées soient respectées par le personnel. »

pour répondre à ces critiques, le Monmouth Medical Center avait mis en œuvre un plan de correction, également contenu dans le rapport. Le plan prévoyait un programme éducatif obligatoire pour toutes les infirmières du travail et de l’accouchement sur la prééclampsie et le syndrome de HELLP; formation du personnel en obstétrique de soutien à la vie et en obstétrique de soins intensifs; et plus de formation sur l’utilisation de méthodes fondées sur des preuves pour évaluer les patients et améliorer les communications entre les soignants.,

certains des changements ont été frappants de base: « le personnel infirmier a été informé de la nécessité d’examiner, lorsqu’il est disponible, ou d’obtenir les dossiers prénataux des patients. L’éducation a identifié qu’ils doivent faire une comparaison de la pression artérielle prénatale par rapport à la pression artérielle d’admission initiale. »Et: » répétez les signes vitaux toutes les 4 heures au minimum. »

Une partie importante du plan de correction impliquait Vaclavik, bien que ni lui ni les infirmières n’aient été identifiés nommément., Le chef du département ob / gyn de Monmouth a fourni « une remédiation professionnelle au médecin identifié », indique le rapport du Ministère de la santé. En outre, il y avait « surveillance de 100% des dossiers pour le médecin de dossier par mois x 3 mois. »La surveillance s’est concentrée sur « la conformité de l’intervention médicale en temps opportun pour l’évaluation et la gestion de la pression artérielle élevée/de la douleur. »

Le président du département, Robert Graebe, a trouvé que les cartes de Vaclavik étaient conformes à 100%, a déclaré Vaclavik dans la déposition., Dans une déposition de mars 2017, on a demandé à Graebe si Vaclavik était en règle à l’hôpital au moment du traitement de Lauren. « Était et est », répondit Graebe.

dans une note distincte, le Ministère de la santé a déclaré à Larry qu’il avait transmis sa plainte au Board of Medical Examiners et au New Jersey Board of Nursing. Aucune des deux agences n’a pris de mesures disciplinaires, selon leurs sites web.

la copie de Larry du rapport du DOH est arrivée par la poste. Il était satisfait des résultats, mais consterné qu’ils n’aient pas été affichés publiquement. Cela signifiait que presque personne ne les verrait.,

quelques mois après que le DOH ait pesé, il a poursuivi Monmouth, Vaclavik et cinq infirmières devant la Cour supérieure du comté de Monmouth à Freehold, N. J. pour un procès pour faute professionnelle médicale pour aller de l’avant dans le New Jersey, un expert doit certifier qu’il a du Mérite. Larry a passé muster avec un gynécologue. Mais au-delà des dépositions, il y a eu peu d’action dans l’affaire.

création de « boîtes à outils »

alors que le taux de mortalité maternelle a augmenté aux États-Unis, un petit groupe de réformateurs s’est mobilisé., Certains des travaux les plus anciens et les plus importants sont venus en Californie, où plus de bébés naissent que dans tout autre État -500 000 par an, un huitième du total américain.

calqué sur le processus britannique, le California Maternal Quality Care Collaborative s’appuie sur les expériences de son fondateur Elliott Main, professeur d’obstétrique et de gynécologie à Stanford et à L’Université de Californie-San Francisco, qui a dirigé pendant de nombreuses années le département d’obstétrique / gynécologie d’un hôpital de San Francisco., « L’un de mes moments les plus tristes en tant qu’obstétricien a été une femme atteinte d’une prééclampsie sévère que nous pensions avoir tout fait correctement, qui a encore eu un accident vasculaire cérébral majeur et nous n’avons pas pu la sauver », a-t-il déclaré récemment. Cette perte lui pèse depuis 20 ans. « Quand vous avez eu une mort maternelle, vous vous en souvenez pour le reste de votre vie. Tous les détails. »

lancé il y a dix ans, le CMQCC vise à réduire non seulement la mortalité, mais aussi les complications potentiellement mortelles et les disparités raciales dans les soins obstétriques., Il a commencé par analyser les décès maternels dans l « état sur plusieurs années; dans presque tous les cas, il a découvert, il y avait » au moins une chance de modifier le résultat. »Les décès les plus évitables étaient dus à l’hémorragie (70%) et à la prééclampsie (60%).

Main et ses collègues ont alors commencé à créer une série de « boîtes à outils » pour aider les médecins et les infirmières à améliorer leur gestion des urgences. Le premier, ciblant les saignements obstétricaux, recommandait des choses comme des « chariots d’hémorragie » pour stocker les médicaments et les fournitures, des protocoles de crise pour les transfusions massives et des entraînements et exercices réguliers., Au lieu de la pratique courante de la perte de sang « eye-balling », qui conduit souvent à sous-estimer la gravité d’une hémorragie et à retarder le traitement, les infirmières ont appris à collecter et à peser le sang post-partum pour obtenir des mesures précises.

Les hôpitaux qui ont adopté la boîte à outils ont vu une diminution de 21 pour cent des décès proches dus à des saignements maternels la première année; les hôpitaux qui n’ont pas utilisé le protocole ont eu une réduction de 1.2 pour cent., En 2013, selon Main, le nombre de décès maternels en Californie est tombé à environ 7 pour 100 000 naissances, un chiffre similaire à celui du Canada, de la France et des Pays — bas-un contraste spectaculaire avec les tendances observées dans d’autres régions des États-Unis.

la boîte à outils sur la prééclampsie du CMQCC, lancée en 2014, mettait l’accent sur le type de pratiques qui auraient pu sauver Lauren Bloomstein: une surveillance attentive de la pression artérielle et un traitement précoce et agressif avec du sulfate de magnésium et des médicaments antihypertenseurs. Les données sur son efficacité n’ont pas été publiées.,

le travail de la collaboration a inspiré L’ACOG et les défenseurs de quelques États à créer leurs propres initiatives. Une grande partie du financement provient d’une initiative de santé maternelle de 500 millions de dollars sur 10 ans de Merck, le géant pharmaceutique. Initialement destiné à se concentrer sur les pays moins développés, Merck for Mothers a décidé qu’il ne pouvait pas ignorer le problème croissant aux États-Unis.le taux de mortalité maternelle aux États-Unis est « inacceptable », a déclaré La Directrice exécutive Mary-Ann Etiebet. Rendre la grossesse et l’accouchement plus sûrs « non seulement sauvera la vie des femmes, mais améliorera et renforcera nos systèmes de santé … pour tous les., »

Mais le travail vraiment dur ne fait que commencer. Selon L’Institut de médecine, il faut en moyenne 17 ans pour qu’un nouveau protocole médical soit largement adopté. Même en Californie, la moitié des hôpitaux 250 qui accouchent n’utilisent toujours pas les boîtes à outils, a déclaré Main, qui blâme en grande partie l’inertie.

dans L’État de New York, certains hôpitaux ont remis en question la nécessité de ce qu’ils appellent la « médecine de Livre de cuisine », a déclaré D’Alton de Columbia. Sa réponse: « la Variabilité est l’ennemi de la sécurité., Plutôt que d’avoir 10 approches différentes de l’hémorragie obstétricale ou du traitement de l’hypertension, choisissez-en une ou deux et rendez-La cohérente … Lorsque nous faisons les choses de manière standardisée, nous avons de meilleurs résultats. »

Un grand obstacle: la formation. Un autre: l’argent. Les petits fournisseurs, en particulier, peuvent ne pas voir l’intérêt. « Il est très difficile d’obtenir un hôpital pour fournir des ressources pour changer quelque chose qu’ils ne voient pas comme un problème », a déclaré Barbara Levy D’ACOG. « Si elles n’ont pas eu de décès maternel parce qu’elles ne mettent que 500 bébés par an, combien d’années faudra-t-il avant qu’elles ne voient un grave problème?, Cela peut être 10 ans. »

dans le New Jersey, les fournisseurs n’ont pas besoin d’être aussi convaincants, grâce à un récent projet de réduction des pertes de sang post-partum mené par L’Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses. Un certain nombre d’hôpitaux ont vu des améliorations; dans un cas, la durée moyenne d’un séjour aux soins intensifs lié à une hémorragie est passée de 8 jours à 1,5 jour., Mais seulement 31 des 52 hôpitaux d’accouchement de l’État ont participé à l’effort, en partie — peut — être-parce que les infirmières l’ont dirigé, a déclaré Robyn d’Oria, directrice exécutive du Central Jersey Family Health Consortium et membre du comité de mortalité maternelle de l’état. « Je me souviens d’avoir eu une conversation avec un hôpital que je qualifierais de progressiste et elle m’a dit: » Je ne peux pas dépasser certains des médecins qui ne veulent pas adhérer à cela.,' »

alors les hôpitaux du New Jersey sont sur le point d’essayer à nouveau, cette fois en adoptant des mini-boîtes à outils créées par L’Alliance pour L’Innovation sur la santé maternelle dirigée par L’ACOG pour les hémorragies et la prééclampsie. « Nous sommes au tout début » d’un déploiement qui devrait prendre au moins deux ans, a déclaré D’Oria. Parmi ceux qui ont contribué à créer un élan a été Ryan Hansen, le mari de l’enseignant qui est décédé au Monmouth Medical Center quelques mois avant Lauren Bloomstein.,

Larry et Carolyn Bloomstein jouent avec leurs filles Aria, 2 ans (à gauche) et Hailey, 5 ans, à la maison dans le New Jersey. Bryan Anselm pour ProPublica masquer la légende

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Bryan Anselm pour ProPublica

pourtant, alors que les hôpitaux commencent à se réorganiser, les mères de l’état continuent de périr. L’un était Ashley Heaney Butler. Diplômée de L’Université Rutgers, elle a vécu à Bayville, où elle a décoré les murs de sa maison avec des ancres, reflétant sa passion pour l’océan., Elle a travaillé pour la division d’état des Services de réadaptation professionnelle en tant que conseillère, et a été présidente de la New Jersey Rehabilitation Association. Son mari Joseph était pompier. Elle a donné naissance à Monmouth en septembre dernier à un garçon en bonne santé et est décédée quelques semaines plus tard à l’âge de 31 ans, ne quittant jamais l’hôpital. Il s’est avéré qu’elle avait développé une infection à la fin de sa grossesse, peut-être liée à un pontage gastrique antérieur. Elle était sous la garde de plusieurs médecins, dont Vaclavik.,

« Elle n’a pas obtenu ce qu’elle méritait »

La mort soudaine d’une nouvelle mère est tragique pour tout le monde autour d’elle. « Lorsque vous prenez ce décès et ce que cela fait, non seulement pour le mari, mais pour la famille et la communauté, l’impact qu’il a à l’hôpital, sur le personnel, sur tous ceux qui s’occupent d’elle, sur toutes les personnes qui les connaissaient, cela a des effets d’entraînement pour les générations à venir », a déclaré Robyn d’Oria.

Jackie Ennis a ressenti la perte de Lauren comme une absence d’appels téléphoniques. Elle et Lauren avaient été plus proches que beaucoup de sœurs, parler plusieurs fois par jour., Parfois, Lauren appelait juste pour dire qu « elle était vraiment fatiguée et parlerait plus tard; elle avait même appelé Ennis d » Hawaï lors de sa lune de miel. La nuit où Lauren est morte, Ennis savait que quelque chose n’allait pas parce qu’elle n’avait pas eu de nouvelles de sa meilleure amie. « Il m’a fallu beaucoup de temps pour ne pas recevoir les appels téléphoniques », a-t-elle déclaré. « J’ai encore du mal avec ça. »

pendant la grossesse de Lauren, Frankie Hedges s’était considérée comme l’autre grand-mère de Hailey. Elle et Lauren avaient fait beaucoup de plans. La mort de Lauren signifiait la perte de leurs rêves communs pour toute une famille élargie., « Je pense juste qu’elle n’a pas eu ce qu’elle méritait », a déclaré Hedges.

la pratique obstétricale de Vaclavik est « plus importante » qu’en 2011, et il continue d’avoir des privilèges d’admission à Monmouth et dans deux autres hôpitaux, a-t-il déclaré dans sa déposition. « Je n’oublierai jamais » la mort de Lauren, a-t-il déclaré. « … Je souffre probablement d’un stress post-traumatique de cette. »

Hailey a 5 ans, avec les cheveux bruns de Lauren et les yeux verts clairs. Elle sent la présence de sa mère partout, grâce à Larry et sa nouvelle épouse Carolyn, qu’il a épousée en 2014., Ils se sont rencontrés alors qu’elle était technicienne en chirurgie dans l’un des hôpitaux où il travaillait après la mort de Lauren. Des Photos et des dessins de Lauren occupent le manteau de leur maison à Holmdel, la bibliothèque de la salle à manger et les murs du couloir à l’étage. Larry et Carolyn et leurs autres membres de la famille parlent librement de Lauren, et même la fille cadette de Larry, Aria, 2 ans, l « appelle » Maman Lauren. »

Les anniversaires et les jours fériés, Larry emmène les filles au cimetière. Il a conçu la pierre tombale — son empreinte de main et Lauren s’éloignent l’une de l’autre, le nouveau-né Hailey les relie pour toujours., Larry a fait de son mieux pour garder la famille élargie de Lauren ensemble — Ennis et Hedges et leurs familles sont inclus dans chaque célébration importante.

Larry a toujours la vidéo de Lauren et Hailey sur son téléphone. « De loin la chose la plus difficile à accepter pour moi est du point de vue de Lauren », a-t-il déclaré un soir récent, en appuyant sur le bouton de lecture et en la revoyant vivante une fois de plus. « Je ne peux pas, Je ne peux littéralement pas l’accepter. La quantité de douleur qu’elle a dû éprouver à ce moment précis où elle a finalement eu cette petite fille …, Je peux accepter la quantité de douleur qui m’a été infligée », a-t-il poursuivi, regardant Lauren caresser la joue de Hailey. « Mais c’est la seule chose que je ne peux tout simplement pas accepter. Je ne peux pas comprendre, je ne peux pas le comprendre. »
Bo Erickson de NPR, et Derek Kravitz, rédacteur de recherche de ProPublica, et Adriana Gallardo, journaliste d’engagement, ont contribué à ce rapport.