Diskusjon

Vår studie viste at behandling med amiodarone og sotalol er mer effektivt enn ingen behandling for langsiktig vedlikehold av normal sinus rytme hos pasienter med tilbakevendende symptomatisk atrieflimmer. Våre funn også utvide og fullføre dem på et tidligere foreløpige rapport,19 viser at amiodarone er mer effektive av de to stoffene for dette formålet, men fører til mer bivirkninger., Amiodarone og sotalol er to antiarytmika som tilhører klasse III, i henhold til Singh–Vaughan Williams klassifisering. Imidlertid er verken stoffet er en selektiv klasse III agent. Amiodarone har også klasse i, kalsium kanal blokkere effekter og en anti-adrenerge handling, mens sotalol er også en ikke-selektiv beta blocker. Disse ekstra egenskaper som kan påvirke ikke bare effekt, men også sikkerhet for de to legemidlene når de brukes for behandling av atrieflimmer.,

EFFEKTEN AV AMIODARONE

Dette er den første randomiserte, enkelt blindet studie som viser at behandling med amiodarone er mer effektivt enn ingen behandling for å opprettholde normal sinus rytme hos pasienter med tilbakevendende symptomatisk atrieflimmer. I henhold til våre funn, selv om prosentandelen av pasienter som mottar amiodarone som forble i sinus rytme og fri for bivirkninger redusert med tiden, etter to år denne andelen var mer enn dobbelt så mye som for placebo., Det bør bemerkes at selv under lasting fase når den fulle effekten av amiodarone ikke hadde blitt oppnådd, var det signifikant færre tilbakefall enn hos pasienter som fikk placebo.

En faktor som reduserer langsiktig fordel av amiodarone er utseendet av ulike bivirkninger. I vår studie av to års behandling, når arytmi tilbakefall og ugunstig virkninger begge var regnet som feil behandling, vil den samlede effekten av amiodarone var lav (26.17% av pasientene i sinus rytme og event gratis), mens det var mye høyere (42.,6% i sinus rytme) når ugunstig virkninger ble oversett. Sistnevnte observasjon kunne foreslå et grunnlag for den oppfatning at bivirkninger bør så langt som mulig behandles og at amiodarone bør ikke bli avviklet når vedlikehold av sinus rytme er dømt til å være avgjørende.122223

Om suksess rate, vår resultatene er sammenlignbare med de av de fleste ikke-placebo-kontrollerte studier.2-589111524Only studiet av Chun og kolleger funnet mye høyere prosenter.,11 Men i som studerer pasienter som har tilbakefall til atrieflimmer i løpet av den første måneden av behandlingen ble sensurert og, som vår ytterligere analyser viste at dette ville ha hatt en oppblåsing effekt på suksess priser.

Våre funn tyder på at den eneste faktoren som påvirker vedlikehold av sinus rytme med amiodarone er sex av pasienten. Kvinnelige pasienter har en mye bedre sjanse til å forbli i normal sinus rytme for en lengre periode, forutsatt at de kan tolerere amiodarone behandling. Dette funnet var uventet, og er vanskelig å forklare., Bare en tidligere studie har rapportert at kjønn spiller en rolle, og i så fall funnene var motsatt vår.25 Men våre funn om prediktorer bør leses med forsiktighet som i vår kontrollgruppe ingen logisk faktorer var tydelig, i motsetning til andre rapporter. Dette var sannsynligvis på grunn i vår nåværende undersøkelse tiden fra den første diagnosen av atrieflimmer var kort, mens de fleste pasientene hadde normal venstre atrial mål og hjerte-størrelse.,

EFFEKTEN AV SOTALOL

Vår studie beviser også at sotalol er mer effektivt enn ingen behandling for å opprettholde normal sinus rytme hos pasienter med tilbakevendende symptomatisk atrieflimmer.

i Henhold til våre funn, etter ett år sotalol behandlede pasienter har en 70% større sjanse enn ubehandlede pasienter gjenværende i sinus rytme og fri for bivirkninger (36% v21%). Men, etter to år nesten alle våre pasienter hadde gått tilbake til atrieflimmer. Sistnevnte observasjon er ny, som studien varte lenger enn tidligere ett., Det faktum at resultatene våre på effektiviteten av sotalol ved ett års oppfølging var sammenlignbare med de tidligere placebo og ikke-placebo-kontrollerte studier med samme lengde på å følge opp har en tendens til å bekrefte gyldigheten av vår langsiktige funn.2-58-101317

Med hensyn til faktorer som påvirker effekten av sotalol, våre funn synes å indikere at bare alder (< 65 år) spiller en viktig rolle. Men, det samme forbeholdet gjelder som i tilfelle av amiodarone., Tidligere studier har rapportert at faktorer som atrial størrelse, varighet av atrieflimmer, og antall episoder i paroksysmal atrieflimmer påvirke utviklingen til atrieflimmer under behandling med sotalol.2-51013

SIKKERHET

Våre funn på sikkerhet for amiodarone er i overensstemmelse med tidligere studier.311-131823 Selv om vi brukte en lav vedlikehold dose, fant vi ut at amiodarone forårsaket ulike ikke-kardiale bivirkninger, forekomsten av økt over tid., Dette kan være fordi mange bivirkninger er relatert til den totale dose gis, eller til den totale dose gis over tid—det vil si mengden av stoff som har akkumulert.

Men den observasjon at bivirkninger er mer vanlig hos kvinner som er nye. Som den hyppigste bivirkningen i vår befolkning var hypotyreose, og som det er godt kjent at kvinner som har pre-eksisterende skjoldbrusk-antistoffer er økt risiko for amiodarone indusert hypotyreose (13.,5 ganger at av menn uten slike antistoffer),2223 det er mulig at våre kvinnelige pasienten populasjonen inneholder en høy andel av pasienter med slike antistoffer. Dessverre gjorde vi ikke teste for thyroid antistoffer før amiodarone administrasjon og så denne hypotesen kunne ikke bekreftes.

Med hensyn til sotalol, vår studie viser at det er relativt trygt. Et lite antall pasienter viste bivirkninger tidlig på, i løpet av titrering fase. Tidligere studier har imidlertid rapportert om en betydelig proarrhythmic effekt, spesielt hos pasienter med underliggende hjertesykdom.,3-58-1013 Det faktum at pasienter med alvorlige hjerte-og karsykdommer, for eksempel hjerteinfarkt, cardiogenic sjokk, en ejeksjonsfraksjon på mindre enn 40%, og så på, ble ekskludert fra vår studie hadde tydeligvis en betydelig effekt på funnene om sikkerheten av sotalol.

SAMMENLIGNINGEN MELLOM AMIODARONE OG SOTALOL

Tidligere ikke-randomiserte studier tyder på at amiodarone er mer effektiv enn sotalol i behandling av atrieflimmer og at det innebærer en lavere risiko for proarrhythmia, men forårsaker flere ikke-kardiale bivirkninger.,3-58-13 Men inntil nå har det ikke vært noen studier som har sammenlignet de to agentene direkte (bortsett fra vår egen foreløpige funn som allerede er published19). I denne studien sammenlignet vi for første gang effektiviteten og sikkerheten av de to stoffene for vedlikehold av sinus rytme hos pasienter med refraktær atrieflimmer, og våre resultater bekrefter ovenfor hypotese.

overlegenhet av sotalol i løpet av de første månedene i vår studie var, som vist ved ytterligere analyse, forårsaket av forsinket handling av amiodarone., Vi kan imidlertid ikke utelukke muligheten for at lasting dose vi brukte var utilstrekkelig. Om en bedre lasting regime ville redusere forskjellen i tidlig effektiviteten av de to stoffene er fortsatt å bli undersøkt i fremtidige studier.

resultatene over er ikke overraskende. Som allerede nevnt, selv om de to agenter tilhører samme klasse (III), begge vise andre farmakologiske egenskaper som skiller dem.,13-15One grunnleggende forskjell i deres handlinger er at amiodarone ikke utøve frekvens avhengig virkninger på repolarisation, i motsetning til sotalol som er preget av en progressiv tap av effekt ved høyere stimulering priser, ellers kjent som «omvendt bruke avhengighet». Denne forskjellen mellom sotalol og amiodarone kunne forklare de ulike antiarytmika og proarrhythmic virkninger av de to forbindelsene og i forlengelsen av dette, jo bedre effekt av amiodarone.,

METODISKE BETRAKTNINGER

Noen studie som er designet for å evaluere effekten av behandling for atrieflimmer må løse flere metodiske problemer. Det er svært viktig blant disse er det å dokumentere hjerte rytme før og etter behandling. I den foreliggende studie, residiv ble fastsatt ved tilbakefall av symptomer, eller ved vurdering av EKG på et bestemt tidspunkt poeng. Derfor, tilbakefall av arytmi som var asymptomatiske på grunn av en redusert ventrikulære svar til atrieflimmer er forårsaket av behandling kan ha gått ubemerket hen., Selv om endring av arytmi gjentakelse fra symptomatisk for å asymptomatiske kan bli ansett som en gunstig terapeutisk respons, er dette fortsatt en begrensning med studien. Men tidligere studier har vist at noen pasienter (mindre enn 10%) har asymptomatisk tilbakefall av atrieflimmer, så den sannsynlige innvirkning på våre resultater er relativt små.,826 Videre, denne begrensningen har ingen peiling på overlegenhet av amiodarone over sotalol: heller, det ville har en tendens til å føre til en undervurdering av forskjellen, som prosentandel av uoppdaget tilbakefall kan forventes å være høyere hos pasienter som tar sotalol, som har en større negativ chronotropic effekt enn amiodarone.

en Annen metodiske problemet møtt av en studie av legemidlets effekt i undertrykkelse av atrieflimmer er om du vil bruke som endepunkt antall episoder av atrieflimmer i løpet av observasjon eller tid til første tilbakefall., Selv om antallet og alvorlighetsgraden av atrieflimmer tilbakefall er grunnleggende i evaluering av effekten av en agent, i vår studie kun tid til første tilbakefall ble studert. Dette var fordi pålitelig pretrial tilbakefall var ikke tilgjengelig for alle pasienter, og er ikke gjeldende for de med kronisk atrieflimmer.

til Slutt, det bør bemerkes at pasienter med ejeksjonsfraksjon på mindre enn 40% ble ekskludert fra studien. Vi bestemte oss for å gjøre dette på grunn av den høye sannsynligheten for slike pasienter å utvikle bivirkninger fra sotalol., Imidlertid, som et resultat vi ikke vet om våre resultater—spesielt for amiodarone—gjelder pasienter med dårlig venstre ventrikkelfunksjon. Gitt at amiodarone er godt tolerert av disse pasientene ville det være interessant i fremtidige studier for å undersøke effekten av stoffet i denne sammenheng.

STUDERER IMPLIKASJONER

I denne studien har vi brukt lave doser av amiodarone for vedlikehold av sinus rytme og sammenlignet resultatene med de fra den største mulige doser av sotalol og med placebo., Denne beslutningen ble designet for å unngå de fleste av bivirkningene av amiodarone, som er kjent for å være en dose-avhengig.

resultatene Våre viser at både amiodarone og sotalol kan brukes til vedlikehold av normal sinus rytme hos pasienter med tilbakevendende symptomatisk for atrieflimmer, men at lav dose amiodarone er mer effektiv enn høye doser av sotalol. Dessverre, på tross av den lave amiodarone dosering vi var i stand til å unngå bivirkninger etter lang tids behandling, kanskje fordi mange av disse effektene er knyttet til den totale dosen gitt eller til den totale dose gis over tid., Imidlertid, i tilfeller der vedlikehold av sinus rytme er ansett for å være viktig, amiodarone behandling bør vurderes, i kombinasjon med behandling av eventuelle bivirkninger.