Av Josef G. Thundiyil, MD

Innledning

medisinsk bruk av litium har utviklet seg betraktelig siden den først ble brukt for gikt og revmatisme i 1800-tallet. Det ble også brukt som en salt erstatning hos pasienter med hypertensjon, og var på ett punkt finnes i brus 7-Up. På 1970-tallet, den AMERIKANSKE FDA godkjent bruk av litium for behandling av akutt mani følgende studier i 1950 av Cade og Schou., I dag, litium brukes til å behandle en rekke sykdommer, inkludert cluster hodepine, alkoholisme, og Alvorlig sykdom. Litium er det mest brukte, men som behandling av valg for tilbakevendende bipolar lidelse (manisk-depressiv sykdom).

Sak presentasjon

En 46 år gammel mann presentert med sløvhet og utydelig tale etter en tilsiktet inntak av sin vedvarende utgivelsen litium kapsler. Hans romkamerat beskrevet flere episoder med oppkast og diaré med noen p-piller fragmenter sett i vomitus., Pasientens puls var 105 slag/min, blodtrykk var 140/73 mmHg, og respirations 18/min. Han reagerte ikke nalokson (Narcan). Hans fingerstick glukose var vanlig at han ikke ble gitt druesukker, men ambulansepersonellet administreres pollenfilter på vei til sykehuset. I akuttmottaket hans oral temperatur var 98 F, og puls oksymetri var 100% på romluft. Det var ingen tremor og han var fullt orientert, selv om det er litt døsig. Hans første EKG viste seg normalt., Intravenøs fysiologisk saltvann ble innledet med en bolus på én liter etterfulgt av 150 mL/time for å opprettholde tilstrekkelig urin utgang. Hele tarm vanning ble utført ved hjelp av polyetylen glykol – elektrolytt løsning (GoLytely) på 2 liter/time ved nesesonde i flere timer. Pasientens første laboratorium verdier åpenbart hvite blodlegemer av 15.000, normal hemoglobin og blodplater, sodium 142, kalium 4.3, klorid 105, bicarbonate 23, blod urea nitrogen 17, kreatinin 1.5, og en første litium-nivå på 3,4 mEq/L., Pasienten ble innlagt på telemetri og seriell litium-nivå ble innhentet. Hans litium nivå havnet på 4.0 mEq/L og deretter begynte å stige. Selv om en nephrology (asn konsultasjon ble anskaffet, pasient ikke får hemodialyse fordi hans mentale status gradvis forbedret. På sykehuset dag nummer tre, pasientens litium-nivået ble 1.0 mEq/L, han var asymptomatiske og ble overført til en psykiatrisk anlegget.

Spørsmål

– >

1. Hva er viktig farmakokinetiske egenskaper av litium?
2. Hva er kliniske tegn og symptomer på litium forgiftning?,
3. Hvor godt gjør litium i serum nivåer i samsvar med toksisitet?
4. Hva er behandling alternativer for litium toksisitet? Hva er rollen for hemodialyse?
5. Hva som kan føre til falskt positive eller forhøyet serum litium nivå?

Epidemiologi

Hvert år ca fire til fem tusen tilfeller av litium eksponering er rapportert å forgifte kontroll sentre. Om lag tre firedeler av disse søker hjelp hos en fastlege anlegget., American Association of Poison Control Centers (AAPCC) Giftig Eksponeringer Surveillance System (TESS) rapporterte 4954 tilfeller av litium eksponering i 2002. Omtrent en tredjedel av disse var utilsiktet eksponering. Moderat til alvorlig forgiftning ble rapportert i 1527 tilfeller og 15 pasienter døde. Selv om antall dødsfall er små, riktig ledelse er avgjørende for å unngå sykdom og langvarig sykehusinnleggelse.

Pathophysiology

Litium, de letteste alkali metall (andre inkluderer natrium og kalium), har ingen kjente fysiologisk rolle i kroppen., Virkningsmekanismen er ikke godt forstått, men det antas å innebære en reduksjon i neuronal respons til nevrotransmittere. Når svelget, regelmessig utgivelse forberedelser produsere topp litium i serum nivåer i 1-3 timer, sammenlignet med 4-12 timer etter inntak av vedvarende utgivelsen forberedelse (for eksempel LithobidR). Litium i utgangspunktet har et volum på distribusjon på 0,4 liter per kg kroppsvekt (omtrent tilsvarende vaskulær plass). Deretter, i løpet av de neste 6-8 timer, bedøve gradvis beveger seg intracellularly, og oppnår et endelig volum av fordelingen på 0,6-0.,9 L/kg (tilsvarer den totale kroppen vann). De høyeste nivåene er funnet i hjernen og nyrene, der litium utøver det meste av sin toksiske effekter.

Litium utskilles nesten utelukkende av nyrene. Men, alt fra 60-75% av filtrert belastningen er reabsorbert i den proksimale tubule. Siden litium er håndtert av nyre på en måte som er svært lik natrium, noen underliggende tilstanden med volum eller natriumdeplesjon vil resultere i økt litium reabsorpsjon., For eksempel pasienter med oppkast, diaré, dehydrering, hjertesvikt, overdreven trening, eller til og med en lav natrium diett er i faresonen for litium toksisitet via økt reabsorpsjon av kation på nivået av den proksimale tubule.

Litium toksisitet oppstår vanligvis i en av tre scenarier: akutt overdosering hos en pasient som normalt ikke ta stoffet, akutt overdosering hos en pasient med kronisk ta litium (akutt-på-kroniske), eller kronisk toksisitet som følge av akkumulering av stoffet i løpet av terapeutisk bruk., Akutt og akutt på kronisk litium eksponering kan oppstå som følge av utilsiktet eller suicidal inntak av store mengder litium. Generelt, toksisitet som følge av kronisk opphopning av litium er mer alvorlig. I tillegg til natriumdeplesjon, andre faktorer som kan bidra til kronisk toksisitet inkluderer samtidig medikamentell behandling med legemidler som reduserer glomerular filtration rate (GFR) som kalles angiotensin konvertering enzym (ACE) inhibitors eller ikke-steroide anti inflammatorisk agenter, og utvikling av nefrogen diabetes insipidus., Litium er den vanligste årsaken til legemiddelindusert nefrogen diabetes insipidus som er preget av polyuria, polydipsia, hypernatremia, og lav urin osmolality. Denne tilstanden fører til volum uttømming, som i sin tur resulterer i økt litium reabsorpsjon og påfølgende toksisitet.

Klinisk presentasjon

Selv om litium toksisitet hovedsakelig påvirker nyrene og sentralnervesystemet, andre organer kan også være negativt påvirket., Spesielt i den akutte eller akutt på kronisk innstillinger, gastrointestinale symptomer som kvalme, oppkast, diaré og magesmerter og oppblåsthet er vanlig. Hjerte-og bivirkningene er vanligvis milde og manifestere seg som uspesifikke EKG-forandringer, for eksempel ST-T utflating og T-bølge vending. Imidlertid, i alvorlig overdose, QT-forlengelse og tachyarrhythmias som torsades de pointes har blitt rapportert., Nevrologiske symptomene varierer fra tremor, dysartri, ataksi, nystagmus, sløret tale, hyperrefleksi og myoklonus til endringer i nivå av bevissthet inkludert mild forvirring, delirium, uro, kramper og koma. Nevrologiske symptomer er vanligvis brukes til å karakteren alvorlighetsgrad av litium rus: Mildsymptoms inkluderer kvalme, oppkast, sløvhet, tremor, og tretthet. Symptomer på moderat beruselse er forvirring, agitasjon, delirium, takykardi, occaisional hjertet blokker, og hypertonia. Koma, kramper, hypertermi og hypotensjon karakterisere alvorlig forgiftning.,

Som nevnt tidligere, renal toksisitet er mer vanlig hos pasienter på kronisk litium terapi. Toksisitet inkluderer nedsatt urin evne til å konsentrere seg, nefrogen diabetes insipidus, og natrium-å miste nefropati.

Diagnose

diagnostisering av litium-forgiftning kan være vanskelig fordi symptomene er ofte uspesifikke, og så mange som en tredel av pasientene som er ofre for kronisk litium rus og er vanligvis uvitende om at deres symptomer er knyttet til litium., Det er viktig å få en grundig sykehistorie med fokus på bruk av andre medisiner, nye sykdommer, og baseline funksjonsnivå. Under fysisk undersøkelse, spesiell oppmerksomhet bør være fokusert på vitale tegn, hjerte-status og nevrologiske engasjement.

Første lab-tester skal omfatte komplett blodprosent, elektrolytter, blod urea nitrogen, kreatinin, og litium i serum nivåer. Mild leukocytosis og en lav anion gap kan være til stede i utgangspunktet. De fleste laboratorier rapport normal serum litium nivåer til å være mellom 0,6 mEq/L – 1.2 mEq/L., Merk: IKKE måle serum litium nivåer fra prøverør som inneholder litium heparin, grønn topp rør, fordi dette kan feilaktig heve nivåene. Serum litium nivåer bør ideelt sett være tegnet minst 6-12 timer etter siste terapeutisk dose for å unngå falskt forhøyede resultater. Fordi litium gjennomgår en distributional fase, litium i serum nivåer trukket for tidlig etter et akutt inntak kan være misvisende. Rapporterte tilfeller av minimalt symptomatiske pasienter med serum nivåer av 10.6 mEq/L eksisterer, og reflekterer høy serum, men lav vev nivåer., Det er relativt dårlig samvariasjon mellom første serum nivåer og systemisk toksisitet, spesielt etter et akutt eller akutt på kronisk overdose. Foreløpig er de fleste forfattere er enige om at kliniske symptomer er mer pålitelig enn litium i serum nivåer.

Behandling

Første behandling tiltak er aktuelle airway-management, vurdering av vitale tegn, og kontinuerlig hjerte-overvåking. Hos pasienter med endret mental status, sjekke fingerstick glukose og bruk druesukker og nalokson som hensiktsmessig. Behandle hypotermi eller hypertermi på riktig måte., Hvis beslag utvikle, behandle først med benzodiazepiner, etterfulgt av barbiturater hvis det er nødvendig.

Siden aktivert kull binder seg svært dårlig til litium, bruken bør være reservert for pasienter som er mistenkt for inntak av andre stoffer. Vurdere ventrikkelskylling for aller siste inntak (mindre enn 1 time), og hele tarm vanning om svært store mengder har blitt svelget eller hvis en depotformulering produktet ble brukt., Selv om noen studier tyder på at natrium polysterene klassifisering (Kayexelate) kan binde inntatt litium, omfanget av fordelen var liten og dokumentasjon av klinisk effekt mangler. Intravenøs væske behandling er svært viktig. Skru volumet tap med isotonisk saltvann boluses, etterfulgt av en infusjon for å opprettholde god urin utgang. Væskeerstatning vil bidra til å forhindre den fortsatte reabsorpsjon av litium av nyre. Det er imidlertid ingen bevis for at tvungen diurese med svært store volumer er noe mer effektivt, og det kan føre til at væske og elektrolytt-forstyrrelser.,

Hemodialyse er en effektiv metode for forbedret fjerning av litium. Litium har et lite volum av distribusjon og minimalt med protein binding, og moderne dialyse maskiner kan oppnå relativt høy bakkeklaring priser for ion. Men, det er en dårlig avtale om utvalget av pasienter for dialyse, spesielt presis litium i serum nivåer som å dialyze. Som nevnt tidligere, pasienter med svært høye nivåer etter et akutt overdose kan være asymptomatiske, mens pasienter med kronisk forgiftning kan være alvorlig syk med bare beskjedne nivåer., Generelt, toksikologer enig i at pasienter som har symptomer på alvorlig toksisitet, nyresvikt, eller klinisk forverring bør være dialyzed. Under hemodialyse, litium i serum nivåer slipp raskt, men symptomene ofte vedvare i timer eller dager, og serum nivåer ofte rebound som stoffet re-equilibrates sakte fra den intracellulære plass til den ekstracellulære rom. For denne grunn, gjentatt hemodialyse økter er vanligvis nødvendig., Mens hemodialyse kan forbedre eliminering av litium det er fortsatt uenighet i tilgjengelig litteratur om hemodialyse gir noen kort eller lang sikt fordeler til litium forgiftet pasienten.

Rapporter om vellykkede litium-fjerning med bruk av kontinuerlig nyreerstattende behandling (CRRT, også kjent som kontinuerlig veno-venøs hemofiltration eller CVVH) ikke eksisterer., Selv om CRRT ikke oppnå klaring priser så høyt som de med hemodialyse, det har fordelen av å være enklere å gjennomføre og krever mindre spesialisert personale og utstyr, og kan utføres kontinuerlig 24 timer i døgnet. Til dags dato er det ingen kontrollerte studier som viser en fordel av CRRT over hemodialyse.

Alle pasienter med symptomer på litium rus som ikke kan tilskrives en annen årsak bør være adgang til en overvåket innstillingen. Hvis symptomene er moderat eller alvorlig, de bør være adgang til en intensivavdeling., Etter et akutt inntak i asymptomatiske pasienter, seriell litium i serum nivåer bør innhentes hver 6 timer til det er en nedadgående trend, serum nivåer er mindre enn 1,5 mEq/L, og pasienter forblir asymptomatiske.

Diskusjon av case spørsmål

– >

1. Litium har en to rom volum av fordelingen. Det er i utgangspunktet har et volum på distribusjon av 0.4 L/kg i det ekstracellulære rom, men så gradvis beveger seg intracellularly, og har et endelig volum av fordelingen på 0,9 L/kg. Når den er inne i cellen, litium utøver sin terapeutiske og toksiske effekter.,
2. Kliniske tegn på litium-forgiftning er kvalme, oppkast, diaré, tremor, dysartri, nystagmus, ataksi, og sløret tale. Pasienter vil også vise endringer i nivået av bevissthet, som kan variere fra forvirring til agitasjon, delirium og koma.
3. Serum litium-nivåer er ikke korrelerer godt med systemisk toksisitet, spesielt etter et akutt overdose.
4. Siden kull er ineffektiv i bindende litium, behandling tiltakene omfatter hele tarm vanning, volum utskifting, og støttende omsorg., Hemodialyse bør vurderes for pasienter som har nyresvikt, klinisk forverring, eller symptomer på alvorlig toksisitet.
5. for å Samle blodet i en grønn topp rør som inneholder litium heparin. Prøvene skal samles i en vanlig rød topp rør. Kontakt den lokale laboratorium for mulige varianter.