G&H Hvor lenge pasienter med gastroøsofageal reflukssykdom vanligvis bo på proton pumpen inhibitor terapi?

JP Pasienter med gastroøsofageal reflukssykdom (GERD), som er alvorlig (dvs. det oppstår symptomer, 2 til 3 ganger per uke) som regel ende opp med å bo på vedlikehold protonpumpehemmer (PPI) terapi for livet, med mindre de gjennomgå en operasjon. GERD er en kronisk sykdom som ikke går bort med mindre anatomiske defekter er fast (via kirurgi)., Men mange pasienter er plassert på empiric PPI terapi for alle symptom som kan være reflux og er aldri beskjed om å slutte å ta PPIs selv om de ikke trenger PPIs; bare pasienter med faktiske GERD trenger langsiktig PPI behandling.

G&H Er det noen bekymringer forbundet med langvarig bruk av PPIs?

JP Data fra observasjonsstudier samt erfaring fra klinisk praksis viser at PPIs endre fordøyelsessystemet bakterier, noe som gjør pasienten mer utsatt for utvikling av gastroenteritt eller Clostridium difficile kolitt., Hvis en pasient er på en streng diett eller utsatt for underernæring, PPI terapi kan påvirke opptaket av enkelte vitaminer (særlig B-vitaminer) – og noen mineraler (for eksempel jern og, potensielt, kalsium), som bør tas i betraktning hvis pasienten er på lang sikt PPI terapi. Dermed, pasienter som tar PPIs bør oppmuntres til å spise en godt balansert kosthold og sørge for at de spiser en tilstrekkelig mengde av vitamin-rik mat., Hvis pasientene er utsatt for osteoporose eller bein problemer, bør de sørge for å ha nok løselig kalsium i kostholdet, så vel som trening og bør konferere med sin fastlege for å sørge for at de ikke sakker akterut i forhold til osteopeni og osteoporose forebygging. Dermed er det noen langsiktige effektene av PPI terapi, men ved vurdering av risiko/nytte-forholdet av en person med betydelig GERD, fordelene klart oppveier risikoen.,

problemet oppstår når pasienter er på PPI terapi når de ikke skal være; dette omfatter pasienter som ikke har betydelig GERD eller en alvorlig risiko for sår (dvs. pasienter som ikke er på ikke-steroide anti-inflammatoriske medikamenter eller smertestillende med samtidig antikoagulasjon eller som ikke har en historie med sår). I disse pasientene, risiko/nytte-forholdet er nesten all risiko fordi det er egentlig ingen fordel å ta PPIs., Pasienter som trenger sår profylakse fordi de er i høy risiko for utvikling av en sår blø, noe som kan være katastrofalt hvis de har andre comorbidities, bør ta PPIs fordi det er en klar fordel å gjøre det.

G&H Hva er den vanlige prosessen for avvikling PPIs hos pasienter som ikke krever langsiktig behandling?

JP Det er rimelig å prøve å avvenne pasienter på lang sikt PPI terapi som har ukomplisert eller nonerosive reflux sykdom (dvs. ingen endoskopisk tegn på alvorlig øsofagitt eller kritikken) ned til laveste effektive PPI dose., For eksempel en pasient på en to ganger daglig dose kan gå ned til en gang daglig dose. Hvis pasienten svarer godt til denne endringen, han eller hun kan gå ytterligere ned til halvparten av den en gang daglig dose, som er standard healing vedlikehold dose. Når pasienten er opprettholdt på denne dose, han eller hun kan forsøke—hvis villig—on-demand-terapi, der PPI bruk er helt sluttet med mindre symptomene tilbake; på det tidspunktet pasienten tar PPIs inntil 24 timer etter at hans eller hennes symptomer er kontrollert., Pasienter har en tendens til å like on-demand terapi fordi det gir dem noen kontroll, men i min erfaring, er det ikke synes å være optimal i forhold til hvordan pasienter skal bruke det. PPI terapi er litt vanskelig å bruke på etterspørselen fordi det tar tid å jobbe. Hvis pasienter ender opp med å måtte on-demand terapi veldig ofte, de skal gå tilbake til standard PPI terapi. Lengden av denne avvenningen varierer basert på lege; det er ingen fastsatt tid for hver enkelt etappe. Jeg pleier bare stoppe apotek og be pasienter om å rapportere tilbake.,

Det har vært en viss bekymring for syre rebound når avvenning pasienter ut av PPIs. Imidlertid, dette er ikke en betydelig klinisk problem, bortsett fra hos pasienter som faktisk har GERD, som ikke bør være avvent og bør være på lang sikt PPI terapi.

G&H Kan esophageal funksjon tester brukes for å bestemme når man skal slutte å PPIs?,

JP Hvis esophageal funksjon tester som overvåker syre i spiserøret (dvs. pH, pH impedans, eller Bravo tester) er negative og pasienten fortsatt har symptomer til tross for PPI terapi, pasienten bør tas ut av PPI terapi og bør vurderes for en alternativ årsak. En negativ test er like viktig som en positiv test; hvis reflux overvåking testen er negativ, så legen har flere bevis på at pasienten har behov for en alternativ diagnose og bør slutte PPI terapi.,

G&H Hvor effektive er disse testene for å vurdere GERD symptomer?

JP Esophageal tester er svært effektiv for å vurdere GERD symptomer, i at høye nivåer av syre eksponering hos pasienter med god symptom reflux korrelasjon er ganske god dokumentasjon på at GERD er til stede i en pasient. Problemet er at en betydelig pasientpopulasjoner med borderline unormale nivåer og/eller en mistanke symptom reflux korrelasjon faller i en gråsone. I disse pasientene, esophageal testing er ikke nyttig., På den andre enden av spekteret, noen pasienter har helt normal tester, noe som betyr at deres syre eksponering er normalt og at de har ingen symptom reflux korrelasjon. Legen skal føle deg trygg på at disse pasientene ikke har GERD.

G&H I klinisk praksis, hvor ofte gjør leger bruker disse testene til å bestemme når man skal slutte å PPI bruk, og hvor ofte må pasienter forholde seg til test anbefalinger?

JP fastleger, som behandler mange pasienter med GERD, som vanligvis ikke utnytte pH-testing., De fleste av utnyttelsen av disse testene er gjort av gastroenterologists og kanskje øre, nese og hals-leger og generelle kirurger som utfører antireflux prosedyrer. Hvis disse testene ble brukt oftere, ville det ikke være så mange mennesker tar PPIs som ikke trenger dem fordi de ikke egentlig har GERD., Hvis leger nøye studert disse pasientene opp foran og viste dem at de ikke har unormale acid reflux, pasientene ville være mer sannsynlig å slutte å PPI terapi og, derfor, det være mindre sannsynlig å oppleve mild til moderat uønskede hendelser som har vært forbundet med PPI bruk i et lite antall pasienter.

Med mer esophageal testing, leger ville være mer tilbøyelig til å oppmuntre pasienter til å slutte å PPI bruk, noe som ofte er nødvendig for å overbevise pasientene om å gjøre det., Vi har funnet ut at, selv når testene er negative, pasientene er vanligvis nervøs for å stoppe medisin fordi de er redd for at det kan ha noen fordel selv om de har symptomer ikke bedres. En annen vanlig grunn til at pasienter opphold på PPI terapi når de burde ikke fordi pasienter ofte ikke få snakket svært godt etter å ha blitt fortalt at deres test er negativ. De er ofte bare fortalt at de ikke har reflux, de er ikke nødvendigvis fortalt at de bør slutte deres medisin., I en fersk studie publisert av mine kolleger og jeg, 60% av pasienter med en negativ esophageal test faktisk bodde på PPI terapi, generelt for 1 av disse 2 grunner.

G&H Er det kostnadseffektivt å bruke esophageal tester for dette formålet?

JP Mine kolleger og jeg publisert en artikkel som viste at bruk av esophageal tester opp foran på pasienter presenterer med GERD som er på PPI behandling vil være kost-nøytral på 1 år., Dermed, hvis pasientene kommer til å fortsette PPI terapi for resten av livet—som pasienter med GERD gjøre—ved hjelp av esophageal tester for å vurdere pasienter vil være kostnadseffektivt. Problemet er at mange pasienter ikke ønsker å ta disse testene. De ville heller bare ta PPIs fordi det er enklere. Imidlertid, fordi det er noen reell—men ikke katastrofalt—komplikasjoner forbundet med PPIs, er det viktig å prøve å holde pasienter ut av PPI terapi hvis de ikke trenger det.

G&H Hva er begrensningene av disse testene?,

JP Esophageal tester kompromiss pasienter » normale aktiviteter for 24 96 timer. Kateteret-baserte tester, som for eksempel pH-elektroden og den kombinerte impedans pH eller MII test, krever at pasienter skal ha en transnasal kateteret for 24 timer, som pasienter ofte finne pinlig å gjøre. Bravo pH elektrode, en trådløs elektroden som er plassert under endoskopi, er forbundet med betydelige brystsmerter i ca 1 i 20 pasienter og må fjernes i ca 1 i 100 til 200 pasienter., Imidlertid, fjerning er blitt mindre vanlig at pasienter er mer oppmerksomme på muligheten for denne komplikasjonen, som går bort når kapselen faller av (i ca 4 til 5 dager).

G&H Er det noen andre verktøy som kan brukes til å hjelpe med å avgjøre om PPIs bør avvikles?

JP Andre enn esophageal tester, godt klinisk skjønn er nødvendig for å vurdere hvorvidt PPIs kan seponeres hos pasienter., Leger bør ta tid til å snakke med pasienter, fordi de kan få en god følelse om hvorvidt en pasient har en høy sannsynlighet for GERD, i motsetning til et funksjonelt problem. Esophageal tester skal brukes til å underbygge denne klinisk vurdering og hjelp angi behandlingsalternativer.