wszystkie owrzodzenia stopy oceniano według kryteriów Wagnera . Owrzodzenia stopnia 1 są powierzchowne, obejmujące pełną grubość skóry. Wrzody stopnia 2 są głębsze, penetrujące do więzadeł i torebki stawowej. Te stopnia 3 są głębokimi zmianami, z ropniami lub zapaleniem kości i szpiku. Wrzody 4 stopnia wykazują miejscową zgorzel. Stopień 5 obejmuje rozległą zgorzel, narażając ponad dwie trzecie stopy.

analiza danych została oparta na wynikach oczyszczania, rewaskularyzacji i amputacji.,

zgodność z leczeniem ambulatoryjnym cukrzycy oceniano za pomocą testu Morisky ' ego , który składa się z czterech prostych pytań. Czy kiedykolwiek zapomniałeś wziąć swoje leki? Czy kiedykolwiek miałeś problemy z pamiętaniem o przyjmowaniu leków? Kiedy czujesz się lepiej, czasami przerywasz przyjmowanie leków? Czasami, jeśli czujesz się gorzej, gdy bierzesz leki, przerywasz je? Każdej odpowiedzi negatywnej przypisany jest jeden punkt. Im wyższy wynik, tym bardziej przylegający pacjent .

2.1., Analiza statystyczna

biorąc pod uwagę dużą częstość występowania amputacji kończyny, oszacowaliśmy wskaźniki częstości występowania i odpowiednie przedziały ufności (95% CI) do analizy jedno-zmiennych zależności między zmiennymi a wynikami, za pomocą testu Shapiro-Wilka, testu studenta lub testu Manna-Whitneya. Zmienne o wartościach mniejszych niż 0,25 zostały wybrane do analizy wielowymiarowej przy użyciu modelu regresji Coxa z solidną wariancją. Badania przeprowadzono na poziomie istotności 5%. Wszystkie dane zostały przeanalizowane za pomocą oprogramowania statystycznego Stata 11.0 (Stata Corp ., LP, College Station, Teksas, USA).

3. Wyniki

zgodność z leczeniem była słaba u 72% pacjentów(wynik 2 dla 35 osób, wynik 3 dla 15 i wynik 4 dla 15), podczas gdy 27 uznano za zgodnych (wynik 0 dla 23 pacjentów i wynik 1 dla pięciu).

3.1. Analiza jednowymiarowa

nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w częstości amputacji stopy cukrzycowej w odniesieniu do płci, pochodzenia etnicznego, wykształcenia, miesięcznego dochodu, spożycia alkoholu lub palenia tytoniu.,

nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w częstości amputacji stopy cukrzycowej na podstawie występowania chorób współistniejących. Jednak 75% pacjentów z dwoma lub trzema wcześniejszymi przyjęciami do szpitala z powodu powikłań przewlekłych wymagało amputacji stopy, podczas gdy tylko 52,6% pacjentów z jednym przyjęciem doświadczyło tego wyniku (; Tabela 2).

u pacjentów z zabiegami zachowawczymi w wywiadzie częstość amputacji była mniejsza niż u pacjentów nie poddanych tej procedurze (). Poprzednia amputacja była jednak niezwiązana z wynikiem amputacji ()., Amputacje były również częstsze u pacjentów z zapaleniem szpiku niż u pacjentów bez tego schorzenia (; Tabela 4).

3.2. Analiza wielowymiarowa

aby zidentyfikować zmienne niezależnie związane z progresją do amputacji, przeprowadzono wielokrotne regresje Coxa (z solidną wariancją) na zmiennych, które wykazały wartości niższe niż 0,25 W analizie jednowymiarowej.

związek między stopniem zaawansowania choroby wrzodowej (kryteria Wagnera) a stopniem zgodności leczenia (test Morisky ' ego) był istotny statystycznie (test chi-kwadrat)., Częstość występowania gangreny u pacjentów z większą zgodnością leczenia wynosiła 68,1%, a u osób mniej zgodnych z leczeniem wzrosła do 92,8% (ocena Morisky ' ego 0 LUB 1; stopień Wagnera 4). W związku z tym w analizie wielowymiarowej znaleziono dwa modele: jeden z zastosowaniem testu Morisky ' ego (Tabela 5), a drugi z zastosowaniem kryteriów Wagnera (Tabela 6). Wyniki amputacji okazały się niezależnie związane z wcześniejszymi procedurami zachowawczymi, wcześniejszym stosowaniem antybiotyków oraz wynikami testu Morisky ' ego lub kryteriami Wagnera (tabele 5 i 6).,

ryzyko amputacji stopy u pacjentów poddanych leczeniu zachowawczemu było o 63% niższe niż u pacjentów po wcześniejszej amputacji (; Tabela 5), natomiast u osób uprzednio leczonych antybiotykami ryzyko amputacji stopy było o 42% wyższe niż u pacjentów nie poddanych tej terapii lekowej ().

biorąc pod uwagę stopnie Wagnera, ryzyko amputacji stopy było o 61% niższe u osób, które wcześniej były poddawane zabiegom zachowawczym niż u tych, które nie były poddawane (), Tabela 6., Wśród osób wcześniej leczonych antybiotykami ryzyko to było o 36% większe niż u osób bez antybiotykoterapii (). Ponadto w przypadku każdego przyrostu jednostkowego w stopniu Wagnera odnotowano 65% wzrost ryzyka amputacji stopy u pacjentów z zakaźnymi powikłaniami kończyny dolnej ().

4. Dyskusja

u większości pacjentów (81%) stężenie glukozy we krwi wahało się od 5, 55 do 16, 65 mmol/l.stężenie glukozy poniżej 11.,09 mmol / L przy przyjęciu wiąże się z niższą zachorowalnością i śmiertelnością, a odpowiednia kontrola glikemii jest czynnikiem krytycznym dla zwalczania infekcji i gojenia się wrzodów. Przewlekła hiperglikemia jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym powikłań cukrzycy .

neuropatię odnotowano u 91% pacjentów, co zbiegło się z opublikowanymi danymi wskazującymi na dużą częstość występowania neuropatii u pacjentów z cukrzycą hospitalizowanych z powodu urazów stopy ., Zaburzenia czynności siatkówki i nefropatia to dwa najczęstsze powikłania mikronaczyniowe, z których oba występowały w badanej populacji (42% i 26%, resp.). U pacjentów z cukrzycą nefropatia jest markerem uogólnionej choroby naczyń, a ci pacjenci są prawdopodobnie bardziej podatni na rozwój chorób naczyń obwodowych . Ostatnie badania sugerują również, że częstość występowania owrzodzeń stopy cukrzycowej jest częstsza u osób z mikro – i makroalbuminurią .,

u pacjentów, którzy zgłosili wcześniejsze zastosowanie antybiotyków, ryzyko poważnej amputacji było o 42% większe niż u pacjentów nieleczonych antybiotykoterapią. Podobne wyniki uzyskano w innych badaniach . Wcześniejsze długotrwałe stosowanie antybiotyków wybiera oporne mikroorganizmy, utrudniając leczenie i zwiększając ryzyko amputacji.

obecne dane sugerują zwiększone ryzyko amputacji u pacjentów mniej zgodnych z terapią farmakologiczną. Przestrzeganie przepisanej terapii doprowadziło do znacznej poprawy zdrowia i jakości życia pacjentów z cukrzycą .,

przestrzeganie leków jest niezbędne w przewlekłej cukrzycy, poprawiając kontrolę postępu choroby i zmniejszając nasilenie przewlekłych powikłań. Wzmocnienie wytycznych dotyczących leczenia cukrzycy i znaczenia leków, które mogą zwiększyć zgodność leczenia, jest ułatwione, gdy pacjenci mają więcej niż trzy wizyty lekarskie w ciągu roku.

w obecnym badaniu pacjenci stosujący antybiotyki w wywiadzie mieli zwiększone ryzyko progresji do amputacji., Każdy jednostkowy przyrost ciężkości owrzodzenia (mierzony w stopniach Wagnera)zwiększał ryzyko amputacji. Podobne wyniki uzyskano w brazylijskim badaniu, które wykazało wprost proporcjonalną zależność między stopniem Wagnera a ryzykiem amputacji kończyny . Warto jednak zauważyć, że test Morisky ' ego został pierwotnie opracowany dla nadciśnienia tętniczego, ale został użyty do oceny leczenia farmakologicznego u pacjentów z cukrzycą , co może stanowić ograniczenie niniejszego badania., Innym ograniczeniem jest to, że informacje na temat wcześniejszego stosowania antybiotyków były zgłaszane samodzielnie, a nie zbierane z dokumentacji medycznej.

Niezastosowanie się do farmakologicznego leczenia cukrzycy wiązało się ze zwiększonym ryzykiem amputacji. Ryzyko to było mniejsze u pacjentów, którzy zostali poddani leczeniu zachowawczemu przed przyjęciem.,

badania oceniające zakres problemów związanych ze stopą cukrzycową mogą stanowić elementy polityki interwencji i programów profilaktycznych—szczególnie w usługach opieki zdrowotnej finansowanych przez rząd-z udziałem multidyscyplinarnych zespołów specjalizujących się w opiece nad stopą cukrzycową, ostatecznie zapewniając lepsze leczenie przy bardziej efektywnym wykorzystaniu zasobów.

5. Wnioski

obecne wyniki podkreślają, że protokoły leczenia przeciwdrobnoustrojowego dla pacjentów ambulatoryjnych ze stopą cukrzycową wymagają przeglądu., Kontrola choroby przed hospitalizacją może znacznie zmniejszyć amputacje u pacjentów ze stopą cukrzycową.

znajomość tych czynników i ich wpływu na wyniki amputacji jest kluczowa, aby umożliwić multidyscyplinarnym zespołom opracowanie protokołów zarządzania i leczenia pacjentów z cukrzycą. Obecne wyniki pokazują, że wyniki amputacji kończyn były silnie obniżone przez leczenie zachowawcze i przestrzeganie leczenia farmakologicznego cukrzycy. Wdrożone w sposób zapobiegawczy, te dwa środki mogą znacznie zmniejszyć amputację kończyn dolnych u pacjentów z cukrzycą.,

konflikt interesów

autorzy nie ujawniają konfliktu interesów ani wsparcia finansowego.

podziękowania

autorzy pragną podziękować pacjentom, którzy uczestniczyli w tym badaniu, a także personelowi i Administracji Conjunto Hospitalar de Sorocaba.