ale Komitet New Jersey nie przeprowadza wywiadów z krewnymi zmarłego, ani nie ocenia, czy można było zapobiec śmierci. Co więcej, jak każde inne państwo, które przeprowadza takie recenzje, New Jersey „de-identyfikuje” zapisy-pozbawia je wszelkich informacji, które mogą wskazywać na pojedynczy szpital lub konkretną kobietę. W przeciwnym razie społeczność medyczna i prawodawcy odmówiliby pójścia., Celem jest „poprawa opieki nad pacjentami w ogóle”, powiedział Joseph Apuzzio, profesor położnictwa i ginekologii w Rutgers-New Jersey Medical School, który kieruje Komitetem. Wymaga to procesu, który jest „nie osądzający” i „nie karny”, powiedział. „To najlepszy sposób, aby uzyskać bezpłatną dyskusję wszystkich pracowników służby zdrowia, którzy są w pokoju.,”

jednak rezultatem dezidentyfikacji, jak Larry wkrótce zrozumiał, jest to, że przegląd ma niewielkie znaczenie w przypisywaniu odpowiedzialności za pojedyncze zgony lub ocenie, czy niektóre szpitale, lekarze lub pielęgniarki są bardziej podatne na błędy niż inne. Dla Larry ' ego wydawało się to krytycznym niedopatrzeniem, a może umyślnym zaprzeczeniem. W zapobiegalnej śmierci lub innym błędzie medycznym, powiedział, że czasami kto i gdzie są równie ważne jak dlaczego. „Chyba, że ktoś konkretnie wskaże palcem”, powiedział, ” Myślę, że faktyczna przyczyna jest stracona.,”

„obiekt nie jest zgodny”

ktoś w końcu skierował Larry ' ego do działu licencjonowania i inspekcji Departamentu Zdrowia w New Jersey, który nadzoruje bezpieczeństwo szpitali i domów opieki. W 2012 złożył skargę na Monmouth Medical Center.

DOH zbadała akta Lauren, przeprowadziła wywiady z jej opiekunami i przeanalizowała politykę i praktyki Monmoutha. W grudniu 2012 roku wydał raport, który potwierdził wszystko, co Larry widział z pierwszej ręki., „W dokumentacji medycznej nie ma zapisu, że zarejestrowana pielęgniarka powiadomiła o podwyższonym ciśnieniu krwi pacjenta przed porodem” – stwierdzili śledczy. Oraz: „w dokumentacji medycznej nie ma dowodów na dalszą ocenę i nadzór nad pacjentem przed porodem.”I:” nie było żadnych dowodów w dokumentacji medycznej, że podwyższone ciśnienie krwi zostało rozwiązane przez aż po wywołaniu udaru kodowego.”

„Obiekt nie jest zgodny ze standardami licencjonowania szpitala w New Jersey, stwierdzono., „Placówka nie zapewniła, że zalecane wytyczne położnicze są przestrzegane przez personel.”

aby odpowiedzieć na te krytykę, Monmouth Medical Center wdrożyło plan korekty, również zawarty w raporcie. Plan zakładał obowiązkowy program edukacyjny dla wszystkich pielęgniarek porodowych i porodowych na temat stanu przedrzucawkowego i zespołu HELLP; szkolenie personelu z wyprzedzeniem Położnictwa podtrzymującego życie i Położnictwa położniczego; oraz więcej szkoleń na temat stosowania metod opartych na dowodach w celu oceny pacjentów i poprawy komunikacji między opiekunami.,

niektóre zmiany były uderzająco podstawowe: „pielęgniarki pracownicze były wykształcone w zakresie konieczności przeglądu, gdy są dostępne, lub uzyskania dokumentacji prenatalnej pacjentów. Edukacja zidentyfikowała, że muszą dokonać porównania prenatalnego ciśnienia krwi z wstępnym ciśnieniem krwi wstępnym.”I:” powtarzające się oznaki życiowe będą uzyskiwane co najmniej co 4 godziny.”

ważną częścią planu korekty był Vaclavik, choć ani on, ani pielęgniarki nie zostały zidentyfikowane po imieniu., Szef Monmouth 's ob / gyn department provided” profesjonalna remediacja dla zidentyfikowanego lekarza, ” Department of Health report said. Ponadto, nie było ” monitorowanie 100% rekordów dla lekarza rekordu na miesiąc x 3 miesiące.”Monitorowanie koncentrowało się na” zgodności terminowej interwencji lekarza w przypadku podwyższonego ciśnienia krwi / oceny bólu i zarządzania.”

przewodniczący Departamentu, Robert Graebe, uznał wykresy Vaclavika za w 100 procentach zgodne, Vaclavik powiedział w zeznaniu., Graebe został zapytany w zeznaniu z marca 2017, czy Vaclavik był w dobrej sytuacji w szpitalu w czasie leczenia Lauren. – Był i jest-odpowiedział Graebe.

w osobnej notce Żadna agencja nie podjęła działań dyscyplinarnych, zgodnie z ich stronami internetowymi.

Był zadowolony z ustaleń, ale przerażony, że nie zostały one publicznie opublikowane. To oznaczało, że prawie nikt ich nie zobaczy.,

kilka miesięcy po tym, jak DOH ważył, pozwał Monmouth, Vaclavik i pięć pielęgniarek w Monmouth County Superior Court we Freehold, N. J. do pozwu o błąd w sztuce lekarskiej, aby przejść do przodu w New Jersey, ekspert musi zaświadczyć, że ma zasługi. Larry zdał egzamin z ginekologiem. Ale poza złożeniem zeznań, nie było żadnych działań w tej sprawie.

tworzenie „zestawów narzędzi”

, Niektóre z najwcześniejszych i najważniejszych prac pojawiły się w Kalifornii, gdzie rodzi się więcej dzieci niż w jakimkolwiek innym stanie -500,000 rocznie, jedna ósma w USA.

wzorowana na brytyjskim procesie Kalifornijska Współpraca w zakresie jakości opieki matczynej opiera się na doświadczeniach założyciela Elliotta Main, profesora położnictwa i ginekologii na Stanford i Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco, który przez wiele lat prowadził oddział ginekologiczny w szpitalu w San Francisco., „Jednym z moich najsmutniejszych momentów jako położnika była kobieta z ciężkim stanem przedrzucawkowym, że myśleliśmy, że zrobiliśmy wszystko poprawnie, która nadal miała poważny udar i nie mogliśmy jej uratować”, powiedział niedawno. Ta strata ważyła się na nim od 20 lat. „Kiedy masz śmierć matki, pamiętasz ją do końca życia. Wszystkie szczegóły.”

uruchomiony dziesięć lat temu CMQCC ma na celu zmniejszenie nie tylko śmiertelności, ale także zagrażających życiu powikłań i różnic rasowych w opiece położniczej., Zaczęło się od analizy zgonów matek w państwie na przestrzeni kilku lat; w prawie każdym przypadku, jak się okazało, była ” przynajmniej jakaś szansa, aby zmienić wynik.”Najbardziej możliwe do uniknięcia zgony były z krwotoku (70 procent) i stan przedrzucawkowy (60 procent).

Main i jego koledzy zaczęli tworzyć serię „zestawów narzędzi”, aby pomóc lekarzom i pielęgniarkom w lepszym radzeniu sobie z nagłymi sytuacjami. Pierwszy z nich, ukierunkowany na krwawienie położnicze, zalecał takie rzeczy jak „wózki krwotoczne” Do Przechowywania leków i zapasów, protokoły kryzysowe do masowych transfuzji oraz regularne szkolenia i ćwiczenia., Zamiast powszechnej praktyki utraty krwi, która często prowadzi do niedoceniania powagi krwotoku i opóźniania leczenia, pielęgniarki nauczyły się zbierać i ważyć krew poporodową, aby uzyskać dokładne pomiary.

szpitale, które przyjęły zestaw narzędzi, odnotowały 21-procentowy spadek liczby bliskich zgonów z powodu krwawienia z matki w pierwszym roku; szpitale, które nie korzystały z protokołu, zmniejszyły się o 1,2 procent., Do 2013 r., według Main, zgony matek w Kalifornii spadły do około 7 na 100 000 urodzeń, podobnie jak w Kanadzie, Francji i Holandii — dramatyczny kontr do trendów w innych częściach USA

CMQCC zestaw narzędzi preeclampsia, uruchomiony w 2014 r., podkreślił rodzaj praktyk, które mogły uratować Lauren Bloomstein: staranne monitorowanie ciśnienia krwi i wczesne i agresywne leczenie siarczanem magnezu i lekami przeciwnadciśnieniowymi. Dane na temat jego skuteczności nie zostały opublikowane.,

praca kolaboracji zainspirowała ACOG i w kilku stanach opowiada się za tworzeniem własnych inicjatyw. Większość funduszy pochodzi z 10-letniej, 500 milionów dolarów inicjatywy zdrowia matki przez Merck, gigant farmaceutyczny. Początkowo zamierzano skupić się na krajach słabiej rozwiniętych, Merck dla matek zdecydowała, że nie może zignorować rosnącego problemu w USA. wskaźnik umieralności matek w USA jest „nie do przyjęcia”, powiedziała dyrektor wykonawczy Mary-Ann Etiebet. Bezpieczeństwo ciąży i porodu „nie tylko uratuje życie kobiet, ale poprawi i wzmocni nasze systemy opieki zdrowotnej … dla wszystkich.,”

ale naprawdę ciężka praca dopiero się zaczyna. Według Instytutu Medycyny, potrzeba średnio 17 lat, aby nowy protokół medyczny został powszechnie przyjęty. Nawet w Kalifornii połowa z 250 szpitali, które odbierają dzieci, nadal nie korzysta z zestawów narzędzi, powiedział Main, który w dużej mierze obwinia bezwładność.

Jej odpowiedź: „zmienność jest wrogiem bezpieczeństwa., Zamiast mieć 10 różnych podejść do położniczego krwotoku lub leczenia nadciśnienia, wybierz jeden lub dwa i sprawiają, że spójne … Kiedy robimy rzeczy w standaryzowany sposób, mamy lepsze wyniki.”

jedna wielka przeszkoda: trening. Inne: pieniądze. W szczególności mniejsi Dostawcy mogą nie dostrzegać sensu. „Bardzo trudno dostać się do szpitala, aby zapewnić środki na zmianę czegoś, co nie postrzegają jako problem”, powiedziała Barbara Levy z ACOG. „Jeśli nie mieli śmierci matki, ponieważ urodzili tylko 500 dzieci rocznie, ile lat minie, zanim zobaczą poważny problem?, To może być 10 lat.”

W wielu szpitalach odnotowano poprawę; w jednym przypadku średnia długość pobytu na oddziale intensywnej terapii związanej z krwotokiem zmniejszyła się z 8 dni do 1,5 dnia., Ale tylko 31 z 52 szpitali porodowych Państwa uczestniczyło w wysiłku, w części-być może – ponieważ pielęgniarki doprowadziły go, powiedział Robyn D ' Oria, dyrektor wykonawczy Central Jersey Family Health Consortium i członek Państwowego Komitetu śmiertelności matek. „Pamiętam rozmowę ze szpitalem, który określiłbym jako postępowy, a ona powiedziała do mnie:” nie mogę ominąć niektórych lekarzy, którzy nie chcą tego kupić.,””

szpitale w New Jersey mają zamiar spróbować ponownie, Tym razem przyjmując mini-zestawy narzędzi stworzone przez ACOG-led Alliance for Innovation on matczyne zdrowie na krwotok i stan przedrzucawkowy. „Jesteśmy na samym początku” wdrożenia, które może potrwać co najmniej dwa lata, powiedział D ' Oria. Wśród tych, którzy pomagają w tworzeniu rozpędu był Ryan Hansen, mąż nauczycielki, która zmarła w Monmouth Medical Center kilka miesięcy przed Lauren Bloomstein.,

Larry i Carolyn Bloomstein bawią się ze swoimi córkami Arią, 2, (po lewej) i Hailey, 5, W Domu W New Jersey. Bryan Anselm dla ProPublica Ukryj podpis

Przełącz podpis

Bryan Anselm dla ProPublica

mimo to, jak szpitale zaczynają się przebudowywać, matki w stanie nadal giną. Jednym z nich był Ashley Heaney Butler. Absolwentka Rutgers University, mieszkała w Bayville, gdzie udekorowała ściany swojego domu kotwicami, odzwierciedlając jej pasję do oceanu., Pracowała w Państwowym Wydziale rehabilitacji zawodowej jako doradca i pełniła funkcję prezesa Stowarzyszenia rehabilitacji w New Jersey. Jej mąż Józef był strażakiem. Urodziła w Monmouth we wrześniu ubiegłego roku zdrowego chłopca i zmarła kilka tygodni później w wieku 31 lat, nigdy nie wychodząc ze szpitala. Okazało się, że rozwinęła się infekcja pod koniec ciąży, prawdopodobnie związana z wcześniejszą operacją pomostowania żołądka. Była pod opieką kilku lekarzy, w tym Vaclavika.,

„nie dostała tego, na co zasłużyła”

nagła śmierć nowej matki jest tragiczna dla wszystkich wokół niej. „Kiedy bierzesz tę jedną śmierć i to, co ona robi, nie tylko mężowi, ale rodzinie i społeczności, wpływ, jaki ma ona w szpitalu, na personel, na wszystkich, którzy się nią opiekowali, na wszystkich ludzi, którzy ich znali, ma to wpływ na przyszłe pokolenia”, powiedziała Robyn D ' Oria.

Jackie Ennis uważał stratę Lauren za brak rozmów telefonicznych. Ona i Lauren byli bliżej niż wiele sióstr, rozmawiając kilka razy dziennie., Czasami Lauren zadzwoniła po prostu powiedzieć, że była naprawdę zmęczona i porozmawiać później; ona nawet zadzwonił Ennis z Hawajów na jej miesiąc miodowy. W noc śmierci Lauren, Ennis wiedziała, że coś jest nie tak, bo nie miała wieści od najlepszej przyjaciółki. „Zajęło mi naprawdę dużo czasu, aby nie dostać telefony,” powiedziała. „Wciąż mam z tym problem.”

podczas ciąży Lauren, Frankie Hedges myślała o sobie jako o drugiej babci Hailey. Ona i Lauren mieli wiele planów. Śmierć Lauren oznaczała utratę ich wspólnych marzeń dla całej rodziny., – Po prostu czuję, że nie dostała tego, na co zasłużyła-powiedział Hedges.

praktyka położnicza Vaclavika jest „większa” niż w 2011 roku i nadal ma uprawnienia do przyjmowania w Monmouth i dwóch innych szpitalach, powiedział w swoim zeznaniu. „Nigdy nie zapomnę” śmierci Lauren, powiedział. „… Prawdopodobnie cierpię z tego powodu na stres pourazowy.”

Hailey ma 5 lat, brązowe włosy i jasne zielone oczy. Czuje obecność matki wszędzie, dzięki Larry ' emu i jego nowej żonie Carolyn, którą poślubił w 2014 roku., Poznali się, gdy była technikiem chirurgicznym w jednym ze szpitali, w których pracował po śmierci Lauren. Zdjęcia i rysunki Lauren zajmują płaszcz ich domu w Holmdel, regał w jadalni i ściany korytarza na piętrze. Larry i Carolyn oraz inni członkowie ich rodziny swobodnie rozmawiają o Lauren, a nawet młodsza córka Larry ' ego, 2-letnia Aria, nazywa ją „mamusia Lauren.”

w urodziny i święta Larry zabiera dziewczyny na cmentarz. Zaprojektował nagrobek-odcisk dłoni i Lauren oddalają się od siebie, a Hailey łączy ich na zawsze., Larry dołożył wszelkich starań, aby utrzymać rodzinę Lauren razem-Ennis i Hedges i ich rodziny są uwzględniane w każdej ważnej uroczystości.

Larry wciąż ma w telefonie nagranie Lauren i Hailey. „Zdecydowanie najtrudniejszą rzeczą dla mnie do zaakceptowania jest z perspektywy Lauren”, powiedział pewnego ostatniego wieczoru, naciskając przycisk play i widząc ją żywą po raz kolejny. „Nie mogę, dosłownie nie mogę tego zaakceptować. Ile bólu musiała doświadczyć w tym momencie, kiedy w końcu urodziła tę małą dziewczynkę …, Mogę zaakceptować ilość bólu, jaki mi zadano”, kontynuował, obserwując, jak Lauren uderza Hailey w policzek. „Ale jest jedna rzecz, której po prostu nie mogę zaakceptować. Nie rozumiem, nie mogę tego pojąć.”
do tego raportu przyczynili się Bo Erickson z NPR oraz redaktor naukowy ProPublica Derek Kravitz i reporter Adriana Gallardo.