przedstawiamy przypadek wysypki plamkowo-grudkowej u kobiety z przewlekłą wentylacją ze schyłkową chorobą neurodegeneracyjną, przebywającej w zakładzie opieki długoterminowej. Wysypka rozwinęła się 4 dni po rozpoczęciu leczenia wankomycyną jelitową w przypadku biegunki C. difficile., Odnotowano kilka przypadków doustnych reakcji skórnych z wankomycyną, wszystkie w szpitalach o ostrej opiece zdrowotnej ( patrz Tabela 1), w większości u pacjentów w wieku powyżej 60 lat.

reakcje obejmowały anafilaksję, zespół czerwonego człowieka, liniowe pęcherzowe zapalenie skóry IgA i wysypkę plamkowo-grudkową. Zespół czerwonego człowieka charakteryzuje się czerwoną wysypką, głównie na głowie i górnej części ciała po podaniu wankomycyny. Jest to spowodowane degranulacją komórek tucznych, a nie alergią na IgE., Indukowana przez wankomycynę liniowa dermatoza pęcherzowa IgA charakteryzuje się napiętymi zgrupowanymi bullae i spowodowanymi złogami IgA na złączu dermo-naskórkowym .

inne niż dermatoza pęcherzowa IgA, inne, nie natychmiastowe reakcje nadwrażliwości na wankomycynę mogą obejmować zespół DRESS (reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi), ostre śródmiąższowe zapalenie nerek i zespół Stevensa-Johnsona . Te inne reakcje nadwrażliwości nie były zgłaszane po podaniu wankomycyny do przewodu pokarmowego., Opisano tylko jeden przypadek reakcji IgE na wankomycynę dojelitową, ale może być trudno odróżnić reakcje nadwrażliwości IgE od zespołu czerwonego człowieka .

badania nie wykryły stężenia wankomycyny w surowicy w zdrowych populacjach otrzymujących doustną wankomycynę ; jednak kilka badań zidentyfikowało wykrywalne poziomy wankomycyny u osób z zakażeniem C. difficile, prawdopodobnie odzwierciedlające wpływ zapalenia przewodu pokarmowego., Chociaż podawanie wankomycyny przez jelita dojelitowego minimalizuje wchłanianie ogólnoustrojowe, 58 Z 85 uczestników, którzy otrzymywali wankomycynę dojelitową w jednym badaniu pacjentów z C. difficile miał wykrywalny poziom wankomycyny w surowicy ≥ 0,05 mcg / mL . Częstość wykrywalnych stężeń wankomycyny w surowicy u pacjentów otrzymujących leczenie doustne wahała się od 2% do 68% w opublikowanych badaniach .

czynnikami ryzyka ogólnoustrojowego wchłaniania doustnej wankomycyny w jednym badaniu była niewydolność nerek, ciężka postać C., difficile (wiek 65 lat i powyżej jest jednym z kryteriów dla tej kategorii, zgodnie z niektórymi definicjami), wysoka dawka wankomycyny (> 500 mg/dobę), długotrwałe leczenie (> 10 dni), wstęp na OIOM, stosowanie lewatyw retencyjnych wankomycyny i zapalenie przewodu pokarmowego . Wśród opublikowanych przypadków doustnych reakcji wankomycyny u większości pacjentów wystąpił co najmniej jeden z tych czynników ryzyka. U kilku pacjentów występowały również inne nadwrażliwości lub mukowiscydoza w wywiadzie, oba czynniki ogólnego ryzyka nadwrażliwości na lek., W jednym z badań przedłużony post i ogromna biegunka były czynnikami ryzyka wchłaniania ogólnoustrojowego .

ogólnie wankomycyna była związana ze skórnymi działaniami niepożądanymi. Młodszy wiek i wydłużony czas trwania leczenia były czynnikami ryzyka działań niepożądanych skóry w starszym badaniu i stanowiły prawie połowę działań niepożądanych związanych z ogólnoustrojową wankomycyną w jednym raporcie .

bo C., difficile nasilenie zakażenia zarówno wydają się być coraz większe, wankomycyna doustna będzie prawdopodobnie przepisywany częściej i Więcej działań niepożądanych będą widoczne. Niemniej jednak nie zaleca się rutynowego badania stężenia wankomycyny w surowicy u pacjentów otrzymujących doustnie wankomycynę, ponieważ jest mało prawdopodobne, aby stwierdzono jej toksyczne stężenie w surowicy.

ponowne podanie leku z podejrzeniem źródła wysypki jest pomocne w potwierdzeniu przyczyny nadwrażliwości., U naszego pacjenta i w wielu innych przypadkach klinicznych nie przeprowadzono ponownego podania leku, ponieważ farmakoterapia alternatywna była dostępna, bezpieczna i skuteczna; dlatego stosunek ryzyka do korzyści nie uzasadniał ponownego podania leku .

w przypadku skórnych reakcji wankomycyny, zatrzymanie leku jest kluczowym pierwszym krokiem leczenia . U pacjentów bez reakcji ogólnoustrojowych i bez sugestii natychmiastowej nadwrażliwości, leczenie wysypki plamkowo-grudkowej lekami przeciwhistaminowymi przy jednoczesnym kontynuowaniu leczenia wankomycyną może być rozsądną strategią, gdy nie ma dostępnych alternatywnych metod leczenia., Podejście to było z powodzeniem stosowane w przypadku innych środków antybakteryjnych .

wybór postępowania u pacjentów z zakażeniem C. difficile i nietolerancją doustnej wankomycyny może obejmować odczulanie wankomycyny (które może wykorzystywać dawki dożylne lub podawanie doustne . Odnotowano udany przypadek doustnego odczulania wankomycyny w ciągu 5 godzin w leczeniu ciężkiego zapalenia jelita grubego C. difficile . Inną opcją jest stosowanie innych metod leczenia, takich jak metronidazol, fidaksomycyna lub przeszczep kału .,

doustna wankomycyna jest powszechnie stosowana w praktyce klinicznej w szpitalach, a także w placówkach opieki długoterminowej, a lekarze powinni być świadomi możliwości wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych, w tym anafilaksji.