Discuții

studiul Nostru a arătat că tratamentul cu amiodaronă și sotalol este mai eficientă decât lipsa tratamentului pe termen lung pentru menținerea ritmului sinusal la pacienții cu recurente simptomatice fibrilație atrială. Constatările noastre extind și completează cele ale unui raport preliminar anterior19 care arată că amiodarona este cea mai eficientă dintre cele două medicamente în acest scop, dar provoacă mai multe efecte secundare., Amiodarona și sotalolul sunt doi agenți antiaritmici care aparțin clasei III, conform clasificării Singh–Vaughan Williams. Cu toate acestea, nici un medicament nu este un agent selectiv de clasa III. Amiodarona are, de asemenea, clasa I, efecte de blocare a canalelor de calciu și o acțiune anti-adrenergică, în timp ce sotalolul este, de asemenea, un blocant β neselectiv. Aceste proprietăți suplimentare ar putea influența nu numai eficacitatea, ci și siguranța celor două medicamente atunci când sunt utilizate pentru tratamentul fibrilației atriale.,acesta este primul studiu randomizat, unic, orb, care a demonstrat că tratamentul cu amiodaronă este mai eficace decât absența tratamentului în menținerea ritmului sinusal normal la pacienții cu fibrilație atrială simptomatică recurentă. Conform constatărilor noastre, deși procentul pacienților care au primit amiodaronă care au rămas în ritm sinusal și fără efecte secundare a scăzut cu timpul, după doi ani acest procent a fost mai mult decât dublu față de placebo., Trebuie remarcat faptul că, chiar și în timpul fazei de încărcare, când acțiunea completă a amiodaronei nu a fost atinsă, au existat recidive semnificativ mai puține decât la pacienții care au primit placebo.un factor care reduce beneficiul pe termen lung al amiodaronei este apariția diferitelor efecte secundare. În studiul nostru privind tratamentul de doi ani, când recurența aritmiei și efectele adverse au fost considerate ambele ca eșec al tratamentului, eficacitatea globală a amiodaronei a fost scăzută (26, 17% dintre pacienții cu ritm sinusal și fără evenimente), în timp ce a fost mult mai mare (42.,6% în ritmul sinusal) când efectele adverse au fost trecute cu vederea. Această din urmă observație ar putea sugera o bază pentru opinia că efectele secundare trebuie tratate, pe cât posibil, și că amiodarona nu trebuie întreruptă atunci când menținerea ritmului sinusal este considerată esențială.122223

În ceea ce privește rata de succes, rezultatele noastre sunt comparabile cu cele ale majorității studiilor care nu sunt controlate cu placebo.2-589111524doar studiul lui Chun și al colegilor a găsit procente mult mai mari.,11 Cu toate acestea, în acel studiu, pacienții care au recidivat la fibrilație atrială în prima lună de tratament au fost cenzurați și, după cum a arătat analiza noastră suplimentară, acest lucru ar fi avut un efect de umflare asupra ratelor de succes.constatările noastre sugerează că singurul factor care afectează menținerea ritmului sinusal cu amiodaronă este sexul pacientului. Pacienții de sex feminin au o șansă mult mai bună de a rămâne în ritmul sinusal normal pentru o perioadă mai lungă, cu condiția să poată tolera tratamentul cu amiodaronă. Această constatare a fost neașteptată și este dificil de explicat., Doar un studiu anterior a raportat că sexul joacă un rol și, în acest caz, constatările au fost opuse față de ale noastre.25 cu toate acestea, constatările noastre privind predictorii ar trebui privite cu prudență, deoarece în grupul nostru de control nu au apărut factori predictivi, spre deosebire de alte rapoarte. Acest lucru a fost probabil pentru că în studiul nostru actual timpul de la diagnosticul inițial de fibrilație atrială a fost scurt, în timp ce majoritatea pacienților aveau dimensiuni normale ale atriului stâng și dimensiunea inimii.,

eficacitatea SOTALOL

studiul nostru demonstrează, de asemenea, că sotalol este mai eficient decât nici un tratament în menținerea ritmului sinusal normal la pacienții cu fibrilație atrială simptomatică recurentă.conform constatărilor noastre, după un an, pacienții tratați cu sotalol au o șansă cu 70% mai mare decât pacienții netratați de a rămâne în ritm sinusal și fără efecte secundare (36% v21%). Cu toate acestea, după doi ani, aproape toți pacienții noștri au revenit la fibrilația atrială. Ultima observație este nouă, deoarece studiul nostru a durat mai mult decât oricare precedent., Faptul că rezultatele noastre privind eficacitatea sotalol la urmărirea de un an au fost comparabile cu cele ale studiilor anterioare placebo și non-placebo controlate cu aceeași durată de urmărire tinde să confirme validitatea constatărilor noastre pe termen lung.2-58-101317

în ceea ce privește factorii care afectează eficacitatea sotalol, concluziile noastre par să indice că doar vârsta (< 65 de ani) joacă un rol important. Cu toate acestea, se aplică aceeași avertizare ca și în cazul amiodaronei., Studiile anterioare au raportat că factori precum dimensiunea atrială, durata fibrilației atriale și numărul de episoade în fibrilația atrială paroxistică afectează progresia către fibrilația atrială în timpul tratamentului cu sotalol.2-51013

siguranță

constatările noastre privind siguranța amiodaronei sunt în acord cu cele ale studiilor anterioare.311-131823 chiar dacă am utilizat o doză mică de întreținere, am constatat că amiodarona a provocat diverse efecte secundare non-cardiace, a căror incidență a crescut în timp., Acest lucru se poate datora faptului că multe efecte secundare sunt legate de doza totală administrată sau de doza totală administrată în timp—adică de cantitatea de medicament care s-a acumulat.cu toate acestea, observația că efectele secundare sunt mai frecvente la femei este nouă. Deoarece cel mai frecvent efect secundar la populația noastră a fost hipotiroidismul și, deoarece este bine cunoscut faptul că femeile care au anticorpi tiroidieni preexistenți prezintă un risc crescut de hipotiroidism indus de amiodaronă (13.,5 ori de oameni fără o astfel de anticorpi),2223 este posibil ca femeile noastre populație de pacienți conținea o proporție mare de pacienți cu astfel de anticorpi. Din păcate, nu am testat anticorpi tiroidieni înainte de administrarea amiodaronei și, prin urmare, această ipoteză nu a putut fi verificată.în ceea ce privește sotalol, studiul nostru arată că este relativ sigur. Un număr mic de pacienți au prezentat reacții adverse încă din faza de creștere treptată a dozei. Cu toate acestea, studiile anterioare au raportat un efect proaritmic semnificativ, în special la pacienții cu boli cardiace subiacente.,3-58-1013 faptul că pacienții cu boli cardiace severe, cum ar fi infarctul miocardic acut, șoc cardiogen, o fracție de ejecție mai mică de 40%, și așa mai departe, au fost excluse din studiul nostru, evident, a avut un efect semnificativ asupra constatărilor cu privire la siguranța de sotalol.

comparația dintre amiodaronă și SOTALOL

studiile anterioare non-randomizate sugerează că amiodarona este mai eficace decât sotalol în tratamentul fibrilației atriale și că implică un risc mai mic de proaritmie, deși provoacă mai multe efecte secundare non-cardiace.,3-58-13 cu toate Acestea, până acum nu a existat niciun studiu care a comparat cele două agenții direct (în afară de propriile noastre constatări preliminare care au fost deja published19). În acest studiu am comparat pentru prima dată eficacitatea și siguranța celor două medicamente pentru menținerea ritmului sinusal la pacienții cu fibrilație atrială refractară, iar rezultatele noastre confirmă ipoteza de mai sus.superioritatea sotalolului în primele luni ale studiului nostru a fost, după cum arată analiza suplimentară, cauzată de acțiunea întârziată a amiodaronei., Cu toate acestea, nu putem exclude posibilitatea ca doza de încărcare pe care am folosit-o să fie inadecvată. Dacă un regim de încărcare mai bun ar reduce diferența în eficacitatea timpurie a celor două medicamente rămâne de investigat în studiile viitoare.rezultatele de mai sus nu sunt surprinzătoare. După cum sa menționat deja, deși cei doi agenți aparțin aceleiași clase (III), ambii prezintă alte proprietăți farmacologice care le diferențiază.,13-15One diferență fundamentală în acțiunile lor este că amiodarona nu exercită dependentă de frecvență efecte asupra repolarizarea, în contrast cu sotalol care se caracterizează printr-o pierdere progresivă a efectului la mai mare stimulare ratele, altfel cunoscut sub numele de „reverse utilizarea dependenței”. Această diferență între sotalol și amiodaronă ar putea explica diferitele efecte antiaritmice și proaritmice ale celor doi compuși și, prin extensie, eficacitatea mai bună a amiodaronei.,orice studiu conceput pentru a evalua eficacitatea tratamentului pentru fibrilația atrială trebuie să abordeze mai multe probleme metodologice. Extrem de important printre acestea este cel al documentării ritmului cardiac înainte și după tratament. În studiul de față, recurențele au fost determinate prin recidiva simptomelor sau prin evaluarea ECG la anumite momente de timp. Prin urmare, recurențele de aritmie care au fost asimptomatice din cauza unui răspuns ventricular redus la fibrilația atrială cauzată de tratament pot fi nedetectate., Deși modificarea recurenței aritmiei de la simptomatic la asimptomatic ar putea fi considerată un răspuns terapeutic benefic, aceasta rămâne o limitare a studiului. Cu toate acestea, studiile anterioare au arătat că puțini pacienți (mai puțin de 10%) au recurențe asimptomatice de fibrilație atrială, astfel încât efectul probabil asupra rezultatelor noastre este relativ mic.,826 în Plus, această limitare nu are nicio legătură cu superioritatea de amiodaronă peste sotalol: mai degrabă, aceasta va tinde să conducă la subestimarea diferenta, ca procent din nedetectate recidive ar putea fi de așteptat să fie mai mare la pacienții care iau sotalol, care are un mai mare efect cronotrop negativ decât amiodarona.o altă problemă metodologică cu care se confruntă orice studiu al eficacității medicamentului în suprimarea fibrilației atriale este dacă se utilizează ca punct final Numărul de episoade de fibrilație atrială în perioada de observare sau timpul până la prima recidivă., Deși numărul și severitatea recidivelor de fibrilație atrială sunt fundamentale în evaluarea eficacității unui agent, în studiul nostru a fost studiat doar timpul până la prima recidivă. Acest lucru s-a datorat faptului că ratele fiabile de recădere înainte de proces nu au fost disponibile pentru toți pacienții și nu sunt aplicabile celor cu fibrilație atrială cronică.în cele din urmă, trebuie remarcat faptul că pacienții cu o fracție de ejecție mai mică de 40% au fost excluși din studiul nostru. Am decis să facem acest lucru din cauza probabilității mari ca astfel de pacienți să dezvolte efecte secundare de la sotalol., Cu toate acestea, ca rezultat, nu știm dacă rezultatele noastre—în special pentru amiodaronă—se aplică pacienților cu funcție ventriculară stângă slabă. Având în vedere că amiodarona este bine tolerată de acești pacienți, ar fi interesant în studiile viitoare să investigheze eficacitatea medicamentului în acest context.în acest studiu am utilizat doze mici de amiodaronă pentru menținerea ritmului sinusal și am comparat rezultatele cu cele ale celor mai mari doze posibile de sotalol și cu placebo., Această decizie a fost concepută pentru a evita majoritatea efectelor secundare ale amiodaronei, despre care se știe că sunt dependente de doză.rezultatele noastre au arătat că atât amiodarona, cât și sotalolul pot fi utilizate pentru menținerea ritmului sinusal normal la pacienții cu fibrilație atrială simptomatică recurentă, dar această doză mică de amiodaronă este mai eficientă decât dozele mari de sotalol. Din păcate, în ciuda dozei scăzute de amiodaronă, nu am putut evita efectele secundare după tratamentul pe termen lung, poate pentru că multe dintre aceste efecte sunt legate de doza totală administrată sau de doza totală administrată în timp., Cu toate acestea, în cazurile în care menținerea ritmului sinusal este considerată esențială, trebuie luat în considerare tratamentul cu amiodaronă, în combinație cu tratamentul oricăror reacții adverse.