G&H Cât timp pacienții cu boala de reflux gastroesofagian, de obicei, stau pe inhibitor de pompă de protoni terapie?

pacienții JP cu boală de reflux gastroesofagian (GERD) care este severă (adică simptomele apar de 2 până la 3 ori pe săptămână) ajung, de obicei, să rămână la terapia de întreținere a inhibitorului pompei de protoni (PPI) pentru viață, cu excepția cazului în care suferă o intervenție chirurgicală. GERD este o boală cronică care nu dispare decât dacă defectul anatomic este fix (prin intervenție chirurgicală)., Cu toate acestea, mulți pacienți sunt plasați pe terapie empirică a IPP pentru orice simptom care ar putea fi reflux și nu li se spune niciodată să înceteze administrarea IPP, chiar dacă nu au nevoie de IPP; numai pacienții cu GERD real au nevoie de tratament IPP pe termen lung.

G&H există preocupări asociate cu utilizarea pe termen lung a IPP?datele JP din studiile observaționale, precum și experiența din practica clinică arată că IPP modifică bacteriile gastrointestinale, făcând pacientul mai susceptibil la apariția gastroenteritei sau a colitei Clostridium difficile., Dacă un pacient este pe o dieta stricta sau predispuse la malnutriție, IPP terapie poate afecta absorbția unor vitamine (în special, vitamine B) și minerale (cum ar fi de fier și, potențial, calciu), toate din care ar trebui să fie luate în considerare dacă pacientul este pe termen lung PPI terapie. Astfel, pacienții care iau IPP trebuie încurajați să mănânce o dietă bine echilibrată și să se asigure că consumă o cantitate suficientă de alimente bogate în vitamine., Dacă pacienții sunt predispuși la osteoporoză sau probleme osoase, trebuie să se asigure că au suficient calciu solubil în dieta lor, precum și exerciții fizice și ar trebui să discute cu medicul lor de îngrijire primară pentru a se asigura că nu rămân în urmă în ceea ce privește osteopenia și prevenirea osteoporozei. Astfel, există unele riscuri pe termen lung ale terapiei PPI, dar atunci când se evaluează raportul risc/beneficiu al unei persoane cu GERD semnificativ, beneficiile depășesc în mod clar riscurile.,problema apare atunci când pacienții sunt pe terapie PPI atunci când nu ar trebui să fie; aceasta include pacienții care nu au GERD semnificativ sau un risc grav de ulcer (adică pacienții care nu sunt pe medicamente antiinflamatoare nesteroidiene sau aspirină cu anticoagulare concomitentă sau care nu au antecedente de ulcer). La acești pacienți, raportul risc / beneficiu este aproape tot riscul, deoarece nu există niciun beneficiu pentru a lua IPP., Pacienții care au nevoie de ulcer profilaxie, deoarece acestea sunt la risc ridicat pentru dezvoltarea unui ulcer sângerare, care ar putea fi catastrofal dacă au alte comorbidități, ar trebui să ia Ipp pentru că nu există un beneficiu clar să facă acest lucru.

G&H care este procesul obișnuit de întrerupere a IPP la pacienții care nu necesită tratament pe termen lung?

JP este rezonabil să încercați să înțărcați pacienții cu terapie IPP pe termen lung care au boală de reflux necomplicată sau nonerozivă (adică nu există dovezi endoscopice de esofagită severă sau stricturi) până la cea mai mică doză eficientă de IPP., De exemplu, un pacient cu o doză de două ori pe zi poate scădea la o doză o dată pe zi. Dacă pacientul răspunde bine la această modificare, el sau ea poate merge mai departe până la jumătate din doza o dată pe zi, care este doza standard de întreținere pentru vindecare. Odată ce pacientul este menținut pe această doză, el sau ea poate încerca—dacă doresc—la-cerere de terapie, în care PPI utilizare este oprit complet dacă simptomele revin; în acel moment, pacientul ia Ipp până la 24 de ore după simptomele sunt controlate., Pacienții tind să le placă terapia la cerere, deoarece le oferă un anumit control, dar din experiența mea, nu pare să fie optim în ceea ce privește modul în care pacienții o folosesc. Terapia PPI este oarecum dificil de utilizat la cerere, deoarece este nevoie de timp pentru a lucra. Dacă pacienții ajung să aibă nevoie de terapie la cerere foarte des, ar trebui să revină la terapia standard PPI. Durata acestui proces de înțărcare variază în funcție de medic; nu există un timp stabilit pentru fiecare etapă. De obicei opresc medicamentul și le cer pacienților să raporteze.,

a existat o oarecare îngrijorare în ceea ce privește rebound-ul acid atunci când înțărcați pacienții de pe IPP. Cu toate acestea, aceasta nu este o problemă clinică semnificativă, cu excepția pacienților care au de fapt GERD, care nu ar trebui să fie înțărcați și ar trebui să rămână pe terapie IPP pe termen lung.

G&H pot fi utilizate teste funcționale esofagiene pentru a determina când să întrerupă IPP?,JP dacă testele funcționale esofagiene care monitorizează acidul din esofag (adică testele pH, impedanță pH sau Bravo) sunt negative și pacientul încă prezintă simptome în ciuda terapiei PPI, pacientul trebuie scos din terapia PPI și trebuie evaluat pentru o cauză alternativă. Un test negativ este la fel de important ca un test pozitiv; dacă testul de monitorizare a refluxului este negativ, atunci medicul are mai multe dovezi că pacientul are nevoie de un diagnostic alternativ și ar trebui să întrerupă terapia PPI.,

G&H cât de eficiente sunt aceste teste pentru evaluarea simptomelor GERD?testele esofagiene JP sunt foarte eficiente pentru evaluarea simptomelor GERD, prin faptul că nivelurile ridicate de expunere la acid la pacienții cu corelație bună a refluxului simptomelor sunt dovezi destul de bune că GERD este prezent la un pacient. Problema este că o populație substanțială de pacienți cu niveluri anormale limită și/sau o corelație suspectă de reflux a simptomelor cade într-o zonă gri. La acești pacienți, testarea esofagiană nu este utilă., La celălalt capăt al spectrului, unii pacienți au teste complet normale, ceea ce înseamnă că expunerea lor la acid este normală și că nu au corelație cu refluxul simptomelor. Medicul trebuie să se simtă încrezător că acești pacienți nu au GERD.

G&H În practica clinică, cât de des medicii folosesc aceste teste pentru a determina când să întrerupă utilizarea IPP, și cât de des pacienții să adere la încercare recomandări?medicii de îngrijire primară JP, care tratează mulți pacienți cu GERD, nu utilizează în mod obișnuit testarea pH-ului., Cea mai mare parte a utilizării acestor teste este făcută de gastroenterologi și, probabil, de medici de urechi, nas și gât și de chirurgi generali care efectuează proceduri antireflux. Dacă aceste teste ar fi utilizate mai des, nu ar exista atât de mulți oameni care iau IPP care nu au nevoie de ele, deoarece nu au de fapt GERD., Dacă medicii studiat cu atenție acești pacienți în față și le-a arătat că nu au anormale de reflux de acid, pacienții ar fi mult mai probabil să întrerupă PPI terapie și, prin urmare, să fie mai puțin probabil să experiență de intensitate ușoară până la moderată evenimente adverse care au fost asociate cu utilizarea IPP într-un număr mic de pacienți.cu mai multe teste esofagiene, medicii ar fi mai înclinați să încurajeze pacienții să oprească utilizarea IPP, care este adesea necesară pentru a convinge pacienții să facă acest lucru., Am constatat că, chiar și atunci când testele sunt negative, pacienții sunt de obicei nervoși cu privire la oprirea medicamentului, deoarece se tem că ar putea avea un beneficiu, chiar dacă simptomele lor nu se îmbunătățesc. Un alt motiv comun pentru care pacienții rămân pe terapia IPP atunci când nu ar trebui este pentru că pacienții adesea nu sunt consiliați foarte bine după ce li se spune că testul lor este negativ. Frecvent li se spune doar că nu au reflux; nu li se spune neapărat că ar trebui să oprească medicamentul., Într-un studiu recent publicat de colegii mei și cu mine, 60% dintre pacienții cu un test esofagian negativ au rămas de fapt la terapia PPI, în general pentru 1 din aceste 2 motive.

G&H este rentabil să folosiți teste esofagiene în acest scop?

JP colegii Mei și am publicat o lucrare care a arătat că utilizarea esofagian teste în față pe pacienții care se prezintă cu GERD care sunt pe PPI terapie ar fi costat-neutru la 1 an., Astfel, dacă pacienții vor continua terapia PPI pentru tot restul vieții—pe care pacienții cu GERD o fac—folosind teste esofagiene pentru a evalua pacienții ar fi rentabili. Problema este că mulți pacienți nu doresc să se supună acestor teste. Ei ar prefera să ia doar IPP, deoarece este mai ușor. Cu toate acestea, deoarece există unele complicații reale—deși nu catastrofale—asociate cu IPP, este important să încercați să păstrați pacienții în afara terapiei PPI dacă nu au nevoie de ea.

G&H care sunt limitările acestor teste?,testele esofagiene JP compromit activitățile normale ale pacienților timp de 24 până la 96 de ore. Testele pe bază de cateter, cum ar fi electrodul pH și pH-ul impedanței combinate sau testul MII, necesită ca pacienții să poarte un cateter transnasal timp de 24 de ore, ceea ce pacienții găsesc adesea jenant să facă. Electrodul Bravo pH, un electrod fără fir care este plasat în timpul endoscopiei, este asociat cu dureri toracice semnificative la aproximativ 1 din 20 de pacienți și trebuie îndepărtat la aproximativ 1 din 100 până la 200 de pacienți., Cu toate acestea, îndepărtarea devine din ce în ce mai puțin frecventă, deoarece pacienții sunt mai conștienți de posibilitatea acestei complicații, care dispare odată ce capsula cade (în aproximativ 4 până la 5 zile).

G&H există alte instrumente care pot fi utilizate pentru a determina dacă IPP trebuie întrerupte?

JP altele decât testele esofagiene, este necesară o bună judecată clinică pentru a evalua dacă IPP pot fi întrerupte sau nu la pacienți., Medicii ar trebui să ia timp pentru a vorbi cu pacienții, deoarece acestea pot obține un bun simț dacă este sau nu un pacient are o probabilitate mare de GERD, spre deosebire de o problemă funcțională. Testele esofagiene trebuie utilizate pentru a corobora această judecată clinică și pentru a ajuta la definirea opțiunilor de tratament.