De Josef G. Thundiyil, MD

Introducere

utilizarea medicală de litiu a evoluat în mod considerabil, deoarece a fost mai întâi utilizat pentru gută și reumatism în 1800. Acesta a fost, de asemenea, folosit ca un înlocuitor de sare la pacienții cu hipertensiune arterială, și a fost la un moment dat prezent în băutură răcoritoare 7-Up. În anii 1970, FDA din SUA a aprobat utilizarea litiului pentru tratamentul maniei acute în urma studiilor din anii 1950 de către Cade și Schou., În prezent, litiul este utilizat pentru a trata o varietate de tulburări, inclusiv dureri de cap cluster, alcoolism și boala lui Grave. Litiul este cel mai frecvent utilizat, totuși, ca tratament de alegere pentru tulburarea bipolară recurentă (boala maniaco-depresivă).

prezentare de caz

un bărbat în vârstă de 46 de ani a prezentat somnolență și vorbire neclară după o ingestie intenționată a capsulelor sale de litiu cu eliberare susținută. Colegul său de cameră a descris mai multe episoade de vărsături și diaree cu câteva fragmente de pilule observate în vărsături., Pulsul pacientului a fost de 105 bătăi/min, tensiunea arterială a fost de 140/73 mmHg, iar respirațiile 18/min. El nu a răspuns la naloxonă (Narcan). Glucoza lui cu degetul era normală, așa că nu i s-a administrat dextroză, dar paramedicii i-au administrat cărbune activat în drum spre spital. În departamentul de urgență, temperatura orală a fost de 98 F, iar oximetria pulsului a fost de 100% pe aerul din cameră. Nu a existat nici un tremur și el a fost pe deplin orientat, deși ușor somnoros. ECG-ul său inițial părea normal., Soluția salină normală intravenoasă a fost inițiată cu un bolus de un litru urmat de 150 mL/oră pentru a menține o cantitate adecvată de urină. Irigarea intestinului întreg a fost efectuată utilizând soluția de polietilen glicol-electrolit (GoLytely) la 2 litri/oră prin tubul nazogastric timp de câteva ore. Valorile inițiale de laborator ale pacientului au evidențiat un număr de celule albe din sânge de 15.000, hemoglobină normală și trombocite, sodiu 142, potasiu 4,3, clorură 105, bicarbonat 23, azot uree din sânge 17, creatinină 1,5 și un nivel inițial de litiu de 3,4 mEq / L., Pacientul a fost internat la telemetrie și s-au obținut niveluri seriale de litiu. Nivelul său de litiu a atins 4.0 mEq / l și apoi a început să coboare. Deși a fost obținută o consultație nefrologică, pacientul nu a primit hemodializă, deoarece starea sa mentală sa îmbunătățit treptat. În ziua spitalului numărul trei, nivelul de litiu al pacientului a fost de 1,0 mEq/l, a fost asimptomatic și a fost transferat într-o unitate psihiatrică.

întrebări

1. care sunt caracteristicile farmacocinetice importante ale litiului?
2. care sunt semnele clinice și simptomele otrăvirii cu litiu?,
3. cât de bine se corelează nivelurile serice de litiu cu toxicitatea?
4. care sunt opțiunile de tratament pentru toxicitatea litiului? Care este rolul pentru hemodializă?
5. ce poate determina un nivel fals pozitiv sau crescut de litiu seric?în fiecare an, aproximativ patru până la cinci mii de cazuri de expunere la litiu sunt raportate la centrele de control al otrăvurilor. Aproximativ trei sferturi dintre aceștia caută ajutor la o unitate de îngrijire a sănătății., Asociația Americană a centrelor de control al otrăvurilor (AAPCC) sistemul de Supraveghere a expunerilor toxice (TESS) a raportat 4954 de cazuri de expunere la litiu în 2002. Aproximativ o treime din acestea au fost expuneri neintenționate. Intoxicația moderată până la severă a fost raportată în 1527 de cazuri și 15 pacienți au decedat. Deși numărul de decese este mic, gestionarea adecvată este esențială pentru a evita morbiditatea și spitalizarea prelungită.litiul, cel mai ușor metal alcalin (altele includ sodiu și potasiu), nu are un rol fiziologic cunoscut în organism., Mecanismul său de acțiune nu este bine înțeles, dar se crede că implică o scădere a receptivității neuronale la neurotransmițători. Odată ingerate, regulat preparate cu eliberare produce vârf litemiei în 1-3 ore, în comparație cu 4-12 ore după ingestia de presă susținută preparate (cum ar fi LithobidR). Litiul ocupă inițial un volum de distribuție de 0,4 litri pe kg de greutate corporală (aproximativ echivalent cu spațiul vascular). Apoi, în următoarele 6-8 ore, medicamentul se mișcă treptat intracelular și atinge un volum final de distribuție de 0,6-0.,9 L / kg (echivalent cu apa totală a corpului). Cele mai înalte niveluri se găsesc în creier și rinichi, unde litiul își exercită majoritatea efectelor toxice.litiul este excretat aproape în întregime de rinichi. Cu toate acestea, oriunde 60-75% din sarcina filtrată este reabsorbită în tubul proximal. Deoarece litiul este manipulat de rinichi într-un mod foarte similar cu sodiul, orice afecțiune subiacentă cu depleție de volum sau de sodiu va duce la o reabsorbție crescută a litiului., De exemplu, pacienții cu vărsături, diaree, deshidratare, insuficiență cardiacă congestivă, exerciții fizice excesive sau chiar o dietă cu conținut scăzut de sodiu prezintă risc de toxicitate cu litiu prin reabsorbția crescută a cationului la nivelul tubulului proximal.toxicitatea litiului apare de obicei într-unul din cele trei scenarii: supradozaj acut la un pacient care nu ia în mod normal medicamentul, supradozaj acut la un pacient care ia cronic litiu (acut pe cronic) sau toxicitate cronică care rezultă din acumularea medicamentului în timpul utilizării terapeutice., Expunerea acută și acută-cronică la litiu apare ca urmare a ingerării accidentale sau suicidare a unor cantități excesive de litiu. În general, toxicitatea rezultată din acumularea cronică de litiu este mai severă. În plus față de epuizarea sodiului, alți factori care pot contribui la toxicitatea cronică includ terapia medicamentoasă concomitentă cu medicamente care scad rata de filtrare glomerulară (GFR), cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) sau agenții antiinflamatori nesteroidieni și dezvoltarea diabetului insipid nefrogen., Litiul este cea mai frecventă cauză a insipidului diabetului nefrogen indus de medicamente, care se caracterizează prin poliurie, polidipsie, hipernatremie și osmolalitate scăzută a urinei. Această afecțiune determină epuizarea volumului, ceea ce, la rândul său, duce la creșterea reabsorbției litiului și a toxicității ulterioare.deși toxicitatea litiului afectează predominant rinichii și sistemul nervos central, alte sisteme de organe pot fi, de asemenea, afectate negativ., În special în setările acute sau acute pe cronice, simptomele gastro-intestinale, cum ar fi greața, vărsăturile, diareea și balonarea abdominală sunt frecvente. Efectele secundare cardiovasculare sunt de obicei ușoare și se manifestă ca modificări ECG nespecifice, cum ar fi aplatizarea ST-T și inversarea undei T. Cu toate acestea, în caz de supradozaj sever, s-au raportat prelungirea intervalului QT și tahiaritmii, cum este torsada vârfurilor., Simptomele neurologice variază de la tremor, dizartrie, ataxie, nistagmus, vorbire neclară, hiperreflexie și mioclonus până la modificări ale nivelului de conștiență, inclusiv confuzie ușoară, delir, agitație, convulsii și comă. Simptomele neurologice sunt frecvent utilizate pentru a clasifica gradul de severitate al intoxicației cu litiu: Ușorsimptomele includ greață, vărsături, letargie, tremor și oboseală. Simptomele intoxicației moderate sunt confuzia, agitația, delirul, tahicardia, blocurile cardiace occasionale și hipertonia. Coma, convulsiile, hipertermia și hipotensiunea caracterizează intoxicația severă.,după cum s-a menționat anterior, toxicitatea renală este mai frecventă la pacienții tratați cu litiu cronic. Toxicitatea include capacitatea de concentrare urinară afectată, insipidul diabetului nefrogen și nefropatia cu pierdere de sodiu.diagnosticul otrăvirii cu litiu poate fi dificil, deoarece simptomele sunt adesea nespecifice și până la o treime dintre pacienți sunt victime ale intoxicației cronice cu litiu și de obicei nu știu că simptomele lor sunt legate de litiu., Este important pentru a obține o istorie completă concentrându-se pe utilizarea altor medicamente, boli recente, și nivelul de bază de funcționare. În timpul examinării fizice, o atenție deosebită trebuie să se concentreze asupra semnelor vitale, stării cardiovasculare și implicării neurologice.testele inițiale de laborator ar trebui să includă numărul total de sânge, electroliții, azotul ureei din sânge, creatinina și nivelurile serice de litiu. Leucocitoza ușoară și un decalaj anionic scăzut pot fi prezente inițial. Cele mai multe laboratoare raport normal litemiei să fie între 0,6 mEq/L – de 1,2 mEq/L., Notă: nu măsurați nivelurile serice de litiu din tuburile de probă care conțin heparină de litiu, tuburi superioare verzi, deoarece acest lucru poate ridica în mod fals nivelurile. În mod ideal, concentrațiile serice de litiu ar trebui extrase la cel puțin 6-12 ore după ultima doză terapeutică, pentru a evita rezultate fals crescute. Deoarece litiul suferă o fază de distribuție, nivelurile serice de litiu extrase prea curând după o ingestie acută pot fi înșelătoare. Există cazuri raportate de pacienți cu simptome minime, cu concentrații serice de 10, 6 mEq / L, care reflectă concentrații serice mari, dar scăzute ale țesuturilor., Există o corelație relativ slabă între concentrațiile serice inițiale și toxicitatea sistemică, în special după o supradoză acută sau cronică. În prezent, majoritatea autorilor sunt de acord că simptomele clinice sunt mai fiabile decât nivelurile serice de litiu.măsurile inițiale de tratament includ gestionarea adecvată a căilor respiratorii, evaluarea semnelor vitale și monitorizarea cardiacă continuă. La pacienții cu status mental alterat, se verifică glicemia și se utilizează dextroză și naloxonă, după caz. Tratați hipotermia sau hipertermia în mod corespunzător., Dacă apar convulsii, tratați inițial cu benzodiazepine, urmate de barbiturice, dacă este necesar.deoarece cărbunele activat se leagă foarte slab de litiu, utilizarea acestuia trebuie rezervată pacienților suspectați de ingerarea altor substanțe. Luați în considerare lavajul gastric pentru ingestia foarte recentă (mai puțin de 1 oră) și irigarea intestinului întreg dacă au fost ingerate cantități foarte mari sau dacă a fost utilizat un produs cu eliberare susținută., Deși câteva studii sugerează că sulfonatul de polistiren de sodiu (Kayexelat) poate lega litiul ingerat, magnitudinea beneficiului a fost mică și lipsesc dovezi ale eficacității clinice. Terapia cu lichide intravenoase este foarte importantă. Înlocuiți pierderile de volum cu boluri saline izotonice, urmate de o perfuzie pentru a menține o bună ieșire a urinei. Înlocuirea fluidului va ajuta la prevenirea reabsorbției continue a litiului de către rinichi. Cu toate acestea, nu există dovezi că diureza forțată cu volume foarte mari este mai eficientă și poate duce la tulburări de lichide și electroliți.,

   hemodializa este o metodă eficientă pentru îndepărtarea îmbunătățită a litiului. Litiul are un volum mic de distribuție și o legare minimă a proteinelor, iar mașinile moderne de dializă pot obține rate de clearance destul de mari pentru ion. Cu toate acestea, există un acord slab cu privire la selecția pacienților pentru dializă, în special nivelurile serice precise de litiu la care să se dializeze. Așa cum am menționat mai devreme, pacienții cu niveluri foarte ridicate după o supradoză acută pot rămâne asimptomatici, în timp ce pacienții cu intoxicație cronică pot fi grav bolnavi doar cu niveluri modeste., În general, toxicologii sunt de acord că pacienții care prezintă simptome de toxicitate severă, insuficiență renală sau deteriorare clinică trebuie dializați. În timpul hemodializei, nivelurile serice de litiu scad rapid, dar simptomele persistă adesea ore sau zile, iar nivelurile serice revin adesea, deoarece medicamentul se echilibrează lent din spațiul intracelular în spațiul extracelular. Din acest motiv, sunt de obicei necesare sesiuni repetate de hemodializă., În timp ce hemodializa poate spori eliminarea litiului, rămâne controversă în literatura de specialitate disponibilă cu privire la faptul dacă hemodializa conferă beneficii pe termen scurt sau lung pacientului otrăvit cu litiu.rapoartele privind eliminarea cu succes a litiului cu utilizarea terapiei de substituție renală continuă (CRRT, cunoscută și sub denumirea de hemofiltrare veno-venoasă continuă sau CVVH) există., Deși CRRT nu atinge rate de clearance la fel de mari ca cele cu hemodializă, acesta are avantajul de a fi mai ușor de implementat și de a necesita personal și facilități mai puțin specializate și poate fi efectuat continuu 24 de ore pe zi. Până în prezent, nu există studii controlate care să demonstreze un avantaj al CRRT față de hemodializă.toți pacienții cu simptome de intoxicație cu litiu care nu pot fi atribuite unei alte cauze trebuie admiși într-un cadru monitorizat. Dacă simptomele sunt moderate sau severe, acestea trebuie internate într-o unitate de terapie intensivă., După o ingestie acută la pacienții asimptomatici, concentrațiile serice seriale de litiu trebuie obținute la fiecare 6 ore până când există o tendință descendentă, nivelurile serice sunt mai mici de 1,5 mEq/L, iar pacienții rămân asimptomatici.

   discutarea întrebărilor de caz

   1. litiul are un volum de distribuție cu două compartimente. Inițial ocupă un volum de distribuție de 0,4 L/kg în spațiul extracelular, dar apoi se mișcă treptat intracelular și ocupă un volum final de distribuție de 0,9 l / kg. Odată ce se află în interiorul celulei, litiul își exercită efectele terapeutice și toxice.,
   2. semnele clinice ale toxicității litiului includ greață, vărsături, diaree, tremor, dizartrie, nistagmus, ataxie și vorbire neclară. Pacienții vor prezenta, de asemenea, modificări ale nivelului de conștiență, care pot varia de la confuzie la agitație, delir și comă.
   3. valorile litiului seric nu se corelează bine cu toxicitatea sistemică, în special după o supradoză acută.deoarece cărbunele este ineficient în legarea litiului, măsurile de tratament includ irigarea intestinului întreg, înlocuirea volumului și îngrijirea de susținere., Hemodializa trebuie luată în considerare la pacienții cu insuficiență renală, deteriorare clinică sau simptome de toxicitate severă.
   4. colectarea de sânge într-un tub de top verde care conține heparină litiu. Probele trebuie colectate într-un tub roșu simplu. Consultați Laboratorul local pentru posibile variații.