todas las úlceras del pie fueron calificadas según los criterios de Wagner . Las úlceras de grado 1 son superficiales, involucrando el grosor total de la piel. Las úlceras de grado 2 son más profundas, penetrando hasta los ligamentos y la cápsula articular. Las de grado 3 son lesiones profundas, con abscesos u osteomielitis. Las úlceras de grado 4 exhiben gangrena localizada. El grado 5 incluye gangrena extensa, comprometiendo más de dos tercios del pie.

el análisis de los datos se basó en los resultados de desbridamiento, revascularización y amputación.,

el cumplimiento del tratamiento ambulatorio para la diabetes fue evaluado mediante la prueba de Morisky , que consta de cuatro preguntas simples. ¿Alguna vez te olvidas de tomar tu medicación? ¿Alguna vez tiene problemas para recordar tomar su medicamento? Cuando se siente mejor, ¿a veces deja de tomar su medicamento? A veces, si se siente peor cuando toma su medicamento, ¿deja de tomarlo? A cada respuesta negativa se le asigna un punto. Cuanto mayor sea la puntuación, más adherente será el paciente .

2.1., Análisis estadístico

dada la alta prevalencia de amputación de extremidades, se estimaron las razones de prevalencia y sus respectivos intervalos de confianza (IC95%) para el análisis univariado de las relaciones entre variables y resultados, utilizando la prueba de Shapiro-Wilk, la prueba de Student o la prueba de Mann-Whitney. Las variables con valores inferiores a 0,25 fueron seleccionadas para el análisis multivariado mediante el modelo de regresión de Cox con varianza robusta. Las pruebas se realizaron con un nivel de significancia del 5%. Todos los datos fueron analizados con el software estadístico Stata 11.0 (Stata Corp., LP, College Station, Texas, USA).

3. Resultados

el cumplimiento del tratamiento fue pobre en el 72% de los pacientes (Puntuación 2 para 35 individuos, puntuación 3 para 15 y puntuación 4 para 15), mientras que 27 se consideraron conformes (Puntuación 0 para 23 pacientes y puntuación 1 para cinco).

3.1. Análisis univariado

no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de amputación de pie diabético con relación al sexo, etnia, escolaridad, ingreso mensual, consumo de alcohol o tabaquismo.,

no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de amputación de pie diabético con base en la ocurrencia de comorbilidades. Sin embargo, el 75% de los pacientes con dos o tres ingresos hospitalarios previos por complicaciones crónicas requirieron amputación del pie, mientras que solo el 52,6% de los pacientes con un solo ingreso experimentaron este resultado (; Tabla 2).

Los pacientes con antecedentes de procedimientos conservadores tuvieron menor prevalencia de amputación que los no sometidos a este procedimiento (). Sin embargo, la amputación previa no estaba relacionada con un resultado de amputación ()., Además, las amputaciones fueron más frecuentes en los pacientes con osteomielitis que en los que carecían de esta condición (; Tabla 4).

3.2. Análisis multivariado

para identificar las variables asociadas de forma independiente a la progresión a amputación, se realizaron regresiones múltiples de Cox (con varianza robusta) en las variables que mostraron valores inferiores a 0,25 en el análisis univariado.

la asociación entre el grado de úlcera (criterio de Wagner) y la puntuación de cumplimiento del tratamiento (Prueba de Morisky) fue estadísticamente significativa (, prueba de chi-cuadrado)., La prevalencia de gangrena en los pacientes con mayor cumplimiento del tratamiento fue del 68,1%, aumentando al 92,8% en los individuos con menor cumplimiento (puntuación de Morisky 0 o 1; grado de Wagner 4). Por lo tanto, se encontraron dos modelos en el análisis multivariado: uno utilizando la prueba de Morisky (Tabla 5) y el otro utilizando el criterio de Wagner (Tabla 6). Los resultados de amputación se asociaron de forma independiente con procedimientos conservadores previos, uso previo de antibióticos y puntuaciones de Morisky o criterios de Wagner (tablas 5 y 6).,

el riesgo de amputación del pie para los pacientes que habían recibido tratamiento conservador fue un 63% menor que para aquellos con una amputación previa (; Tabla 5), mientras que para los individuos previamente tratados con antibióticos el riesgo de amputación del pie fue un 42% mayor que para los pacientes no sometidos a esta terapia farmacológica ().

considerando los grados de Wagner, el riesgo de amputación del pie fue 61% menor en los individuos que habían sido sometidos previamente a procedimientos conservadores que en los que no lo habían hecho (), Tabla 6., Entre aquellos tratados previamente con antibióticos, este riesgo fue un 36% mayor que para aquellos sin terapia antibiótica (). Además, por cada incremento de unidad en el grado Wagner, hubo un aumento del 65% en el riesgo de amputación del pie en pacientes ingresados con complicaciones infecciosas en un miembro inferior ().

4. Discusión

en la mayoría de los sujetos (81%), los niveles de glucosa en sangre oscilaron entre 5,55 y 16,65 mmol/L. niveles de glucosa por debajo de 11.,09 mmol / L al ingreso se asocian a una menor morbimortalidad, y un adecuado control glucémico es un factor crítico para la erradicación de la infección y la cicatrización de la úlcera. La hiperglucemia crónica es el factor etiológico más frecuente para las complicaciones de la diabetes mellitus .

se notificó neuropatía en el 91% de los pacientes, coincidiendo con los datos publicados que indican una alta prevalencia de neuropatía en pacientes diabéticos hospitalizados por lesiones en el pie ., El deterioro retiniano y la nefropatía son las dos complicaciones microvasculares más frecuentes, ambas presentes en la población del estudio (42% y 26%, respectivamente).). En los pacientes con diabetes, la nefropatía es un marcador de enfermedad vascular generalizada, y estos pacientes son probablemente más susceptibles a desarrollar enfermedad vascular periférica . Estudios recientes también sugieren que la incidencia de úlceras del pie diabético es más frecuente en individuos con micro y macroalbuminuria .,

Los pacientes que notificaron uso previo de antibióticos tuvieron un riesgo 42% mayor de amputación mayor que aquellos que no recibieron terapia antibiótica. Se han encontrado resultados similares en otros estudios . El uso prolongado previo de antibióticos selecciona microorganismos resistentes, dificultando el tratamiento y aumentando el riesgo de amputación.

los datos actuales sugieren un aumento del riesgo de amputación en pacientes menos compatibles con el tratamiento farmacológico. La adhesión a la terapia prescrita ha llevado a mejoras significativas en la salud y la calidad de vida de los pacientes con diabetes .,

el cumplimiento de la medicación es esencial en la diabetes crónica, mejorando el control de la progresión de la enfermedad y atenuando la gravedad de las complicaciones crónicas. El refuerzo de las directrices sobre el cuidado de la diabetes y la importancia de la medicación, que pueden aumentar el cumplimiento del tratamiento, se facilita cuando los pacientes tienen más de tres citas médicas por año.

en la presente investigación, los pacientes con antecedentes de uso de antibióticos tuvieron un mayor riesgo de progresar a amputación., Cada incremento unitario en la gravedad de la úlcera (medido en grados de Wagner) aumentó el riesgo de amputación. Resultados similares fueron encontrados en un estudio brasileño que demostró una relación directamente proporcional entre el grado de Wagner y el riesgo de amputación del Miembro . Cabe destacar, sin embargo , que el test de Morisky fue desarrollado originalmente para la hipertensión arterial, pero ha sido utilizado para evaluar el tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes, característica que puede constituir una limitación del presente estudio., Otra limitación es que la información sobre el uso previo de antibióticos se informaba por sí misma en lugar de recogerse de los registros médicos.

El incumplimiento del tratamiento farmacológico de la diabetes se asoció con un aumento del riesgo de amputación. Este riesgo fue menor para los pacientes que habían recibido tratamiento conservador antes del ingreso.,

Los estudios que evalúan el alcance de los problemas relacionados con el pie diabético pueden proporcionar elementos para las políticas de intervención y los programas de prevención, particularmente en los servicios de salud financiados por el gobierno, que involucran equipos multidisciplinarios especializados en el cuidado del pie diabético, asegurando en última instancia un mejor tratamiento con un uso más eficiente de los recursos.

5. Conclusión

los presentes hallazgos destacan la necesidad de revisar los protocolos de terapia antimicrobiana para pacientes ambulatorios con pie diabético., El Control de la enfermedad antes de la hospitalización puede reducir significativamente las amputaciones en pacientes con pie diabético.

El conocimiento de estos factores y su influencia en los resultados de la amputación es fundamental para permitir que los equipos multidisciplinarios desarrollen protocolos de manejo y tratamiento para pacientes con diabetes. Los presentes hallazgos muestran que los resultados de la amputación de las extremidades disminuyeron fuertemente por el tratamiento conservador y el cumplimiento de la terapia con medicamentos para la diabetes. Implementadas de manera preventiva, estas dos medidas pueden reducir significativamente la amputación de miembros inferiores en pacientes con diabetes.,

conflicto de intereses

no existe conflicto de intereses ni apoyo financiero que deba ser divulgado por los autores.

agradecimientos

los autores desean agradecer a los pacientes que participaron en este estudio, así como al personal y administración del Conjunto Hospitalar de Sorocaba.