Mutta New Jersey komitea ei haastattele sukulaisia kuolleen, se ei myöskään arvioida, onko kuolema oli ehkäistävissä. Lisäksi New Jersey ”de-identifioi” kaikki sellaiset tiedot, jotka saattavat viitata yksittäiseen sairaalaan tai tiettyyn naiseen, kuten kaikki muutkin sellaiset osavaltiot, jotka tekevät tällaisia arvioita. Muuten lääkäriyhteisö ja lainsäätäjät kieltäytyisivät lähtemästä mukaan., Tavoitteena on ”parantaa hoitoa potilaille yleensä,” sanoi Joseph Apuzzio, professori naistenklinikka Rutgers-New Jersey Medical School, joka johtaa komiteaa. Tämä edellyttää prosessia, joka on ”tuomitsematon” ja ”ei rankaiseva”, hän sanoi. ”Se on paras tapa saada ilmainen keskustelu kaikista terveydenhuollon tarjoajista, jotka ovat huoneessa.,”

Vielä seurausta de-tunnistus, kuten Larry pian tajusi, että arvostelu on vähän käyttöä määrittämällä vastuun yksittäisten kuolemien tai arvioida, ovatko jotkin sairaalat, lääkärit tai hoitajat ovat alttiimpia virheille kuin toiset. Larry, tämä tuntui kriittinen valvonta — tai ehkä tahallinen kieltäminen. Vuonna ehkäistävissä kuolema tai muu lääketieteellinen virhe, hän sanoi, joskus, kuka ja missä on yhtä tärkeää kuin miksi. ”Ellei joku osoittaa sormella erityisesti,” hän sanoi, ”luulen, että todellinen syy on menetetty.,”

”laitos ei täytä”

lopulta Joku ohjasi Larry kohti New Jersey Department of Health on lisensoinnin ja tarkastuksen jako, joka valvoo sairaala ja vanhainkoti-turvallisuutta. Hän teki valituksen Monmouth Medical Centeristä vuonna 2012.

DOH tutki Laurenin tietoja, haastatteli hänen hoitajiaan ja tutki Monmouthin toimintatapoja ja käytäntöjä. Joulukuussa 2012 se julkaisi raportin, joka tuki kaikkea, mitä Larry oli nähnyt ensikäden., ”Ei ole tallentaa terveystiedot, että Sairaanhoitaja ilmoitettu kohonnut veren paineet potilaan ennen toimitusta,” tutkijat havaitsivat. Ja: ”potilastiedoissa ei ole todisteita potilaan lisäarvioinnista ja seurannasta ennen toimitusta.”Ja:” lääkärinlausunnoissa ei ollut todisteita siitä, että kohonneeseen verenpaineeseen olisi puututtu ennen kuin Koodaushalvaus oli kutsuttu.”

raportti moitti sairaalaa. ”Laitos ei ole New Jerseyn sairaalan lupanormien mukainen”, se totesi., ”Laitos ei varmistanut, että henkilökunta noudattaa suositeltuja synnytysohjeita.”

näihin kritiikkiin vastatakseen Monmouth Medical Center oli toteuttanut korjaussuunnitelman, joka sisältyi myös raporttiin. Suunnitelma vaati pakollista koulutusohjelmaa kaikille synnytyksen sairaanhoitajia siitä, pre-eklampsia ja HELLP-oireyhtymä; henkilöstön koulutus Etukäteen Elämän Tukeminen Synnytys-ja Critical Care Obstetrics; ja enemmän koulutusta käyttää näyttöön perustuvia menetelmiä arvioida potilaiden ja parantaa viestintää huoltajille.,

Jotkut muutokset olivat silmiinpistävän perus: ”Henkilökunta hoitajat olivat koulutettuja koskevat tarpeellisuuden, kun niitä on saatavilla, tai saada potilaat synnytystä kirjaa. Koulutus totesi, että heidän täytyy tehdä vertailu prenataalinen verenpaine vastaan ensimmäinen sisäänpääsy verenpaine.”Ja:” toistuvat elintoiminnot saadaan vähintään 4 tunnin välein.”

tärkeä osa suunnitelmaa korjauksen mukana Vaclavik, vaikka ei hän eikä hoitajat olivat tunnistaneet nimeltä., Monmouthin ob / gyn-osaston johtaja toimitti ”tunnistetulle lääkärille ammattimaista kunnostusta”, terveysministeriön raportissa sanottiin. Lisäksi oli ” seuranta 100% kirjaa lääkärin ennätys kuukaudessa x 3 kuukautta.”Seuranta keskittyi ”compliance ajoissa lääkärin interventio kohonnut veren paineet/kivun arviointi ja hallinta.”

department puheenjohtaja, Robert Gräbe, todettiin, Vaclavik on kaavioita olla 100 prosenttia yhteensopiva, Vaclavik sanoi laskeuma., Gräbe pyydettiin Maaliskuussa 2017 laskeuma jos Vaclavik oli hyvässä asemassa sairaalassa tuolloin Laurenin hoito. ”Oli ja on”, Graebe vastasi.

erillisessä tiedotteessa terveysministeriö kertoi Larrylle toimittaneensa valituksensa Lääkärintutkintolautakunnalle ja New Jerseyn Sairaanhoitolautakunnalle. Kumpikaan virasto ei ole verkkosivujensa mukaan ryhtynyt kurinpitotoimiin.

Larryn kopio DOH-raportista saapui postiin. Hän oli tyytyväinen löydöksiin, mutta tyrmistyi siitä, ettei niitä julkaistu julkisesti. Se tarkoitti, että tuskin kukaan näkisi heitä.,

muutaman kuukauden jälkeen DOH punnitaan, hän haastoi Monmouth, Vaclavik ja viisi sairaanhoitajaa, Monmouth County Superior Court kohteessa Freehold, nj lääketieteen väärinkäytöksiä oikeusjuttu mennä eteenpäin New Jerseyssä, asiantuntija on todistettava, että se on ansio. Larry on ohittanut ob-gynin. Lausuntojen antamisen lisäksi jutussa ei ole tapahtunut juuri mitään.

Luo ”työkaluja”

Kuten äitien kuolleisuus on asennettu ympäri yhdysvaltoja, pieni joukko uudistajia on lähtenyt liikkeelle., Varhaisimpia ja tärkeimpiä töitä on tullut Kaliforniaan, jossa syntyy enemmän vauvoja kuin missään muussa osavaltiossa-500 000 vuodessa, kahdeksasosa Yhdysvaltain kokonaismäärästä.

– Mallina iso-BRITANNIASSA prosessi, California Äidin Laadukasta Hoitoa Yhteistyössä on saanut kokemuksia perustaja Elliott Tärkein, professori naistenklinikka Stanfordin yliopistossa ja University of California-San Francisco, joka monta vuotta juoksi ob/naistentaudit osasto San Franciscon sairaalassa., ”Yksi elämäni surullisimmista hetkistä synnytyslääkäri oli nainen, jolla on vakava pre-eklampsia, että luulimme oli tehnyt kaiken oikein, joka oli vielä suuri aivohalvauksen ja emme voi pelastaa hänet”, hän sanoi äskettäin. Tappio on painanut häntä 20 vuotta. ”Kun on ollut äidin kuolema, muistaa sen koko loppuelämänsä. Kaikki yksityiskohdat.”

kymmenen vuotta sitten lanseerattu CMQCC pyrkii vähentämään kuolleisuuden lisäksi hengenvaarallisia komplikaatioita ja rotueroja synnytyshoidossa., Se alkoi analysoimalla äitien kuolemia valtion usean vuoden aikana; lähes jokaisessa tapauksessa se löysi, oli ”ainakin jonkinlainen mahdollisuus muuttaa lopputulosta.”Ehkäistävimmät kuolemat olivat verenvuoto (70 prosenttia) ja preeklampsia (60 prosenttia).

Main ja hänen kollegansa alkoivat sitten luoda ”työkalusarjaa” auttaakseen lääkäreitä ja sairaanhoitajia parantamaan hätätilanteiden käsittelyä. Ensimmäinen, kohdistaminen synnytykseen verenvuoto, suositellaan asioita, kuten ”verenvuoto kärryt” säilytykseen lääkkeitä ja tarvikkeita, kriisi-protokollia massiiviset verensiirrot, ja säännöllistä koulutusta ja harjoitteita., Sen sijaan yleinen käytäntö ”silmä-balling” veren menetys, joka johtaa usein aliarvioivat vakavuus verenvuoto ja viivyttää hoidon, sairaanhoitajat oppinut kerätä ja punnita synnytyksen verta saada tarkkoja mittauksia.

Sairaalat, jotka ovat ottaneet toolkit näki 21 prosentin lasku vuonna lähellä kuolemaa äidin verenvuoto ensimmäisenä vuonna; sairaalat, jotka eivät käytä pöytäkirjaan oli 1,2 prosentin vähennys., Vuoteen 2013 mennessä, mukaan Tärkein, äitiyskuolemista Kaliforniassa laski noin 7 100 000 synnytystä kohden, vastaavat luvut vuonna Kanada, Ranska ja Alankomaat — dramaattinen vastoin trendejä muualla YHDYSVALLOISSA

CMQCC on preeclampsia työkalupakki, joka käynnistettiin vuonna 2014, korosti sellaisista käytännöistä, jotka saattavat olla tallennettu Lauren Bloomstein: varovainen, verenpaineen seurantaa ja varhaista ja aggressiivista hoitoa, jossa on magnesium-sulfaatti-ja verenpainelääkityksestä. Tietoja sen tehosta ei ole julkaistu.,

the collaborative ’ s work on inspiroinut ACOGIA ja muutaman valtion kannattajia luomaan omia aloitteitaan. Suuri osa rahoituksesta on tullut 10-vuoden, $500 miljoonaa äitien terveyden aloite, Merck, lääkealan jättiläinen. Alun perin tarkoitus keskittyä vähemmän kehittyneissä maissa, Merck for Mothers päätti, että se ei voinut sivuuttaa kasvava ongelma YHDYSVALLOISSA YHDYSVALTAIN äitiyskuolleisuus on ”mahdoton hyväksyä”, sanoi executive johtaja Mary-Ann Etiebet. Raskauden ja synnytyksen turvallisuuden parantaminen ” ei ainoastaan pelasta naisten elämää vaan parantaa ja vahvistaa terveydenhuoltojärjestelmiämme … kaikille.,”

Mutta todella kova työ on vasta alussa. Mukaan Institute of Medicine, se kestää keskimäärin 17 vuotta uuden lääketieteellisen pöytäkirjan laajalti hyväksytty. Jopa Kaliforniassa puolet 250 sairaalasta, jotka toimittavat vauvoja, eivät edelleenkään käytä työkalupakkeja, sanoi Main, joka pitkälti syyttää hitautta.

New Yorkin osavaltiossa jotkut sairaalat ovat kyseenalaistaneet ”keittokirjalääkkeeksi” kutsumansa tarpeen, Columbian D ’ Alton sanoi. Hänen vastauksensa: ”vaihtelu on turvallisuuden vihollinen., Sen sijaan, että sinulla olisi 10 erilaista lähestymistapaa synnytykseen tai verenpainetaudin hoitoon, valitse yksi tai kaksi ja tee siitä johdonmukainen … Kun teemme asioita standardoidusti, meillä on parempia tuloksia.”

yksi iso este: harjoittelu. Toinen: raha. Erityisesti pienemmät palveluntarjoajat eivät välttämättä näe asiaa. ”On hyvin vaikea saada sairaalaa tarjoamaan resursseja muuttaa jotain, mitä he eivät näe ongelmana”, ACOGIN Barbara Levy sanoi. ”Jos heillä ei ole ollut äidin kuolemasta, koska ne vain antaa 500 vauvaa vuodessa, kuinka monta vuotta menee, ennen kuin he näkevät vakava ongelma?, Se voi kestää 10 vuotta.”

New Jerseyssä palveluntarjoajat eivät tarvitse yhtä paljon vakuuttavia, kiitos Naisten terveys -, synnytyssairaala-ja vastasyntyneiden hoitajien liiton johtaman tuoreen projektin synnytyksen jälkeisen verenhukan vähentämiseksi. Useissa sairaaloissa havaittiin parannuksia; yhdellä verenvuotoon liittyvän teho-osaston keskimääräinen pituus syöksyi 8 päivästä 1,5 päivään., Mutta vain 31 valtion 52 synnytyksen sairaaloissa osallistui vaivaa, osittain — ehkä — koska sairaanhoitajat johti se, sanoi Robyn D’Oria, johtaja Keski Jersey Perheen Terveyden Konsortion jäsen ja valtion äitiyskuolleisuus komitea. ”Muistan ottaa keskustelun kanssa sairaalassa, että kuvailisin progressiivinen ja hän sanoi minulle, ’en voi päästä yli jotkut lääkärit eivät halua ostaa tätä.,'”

New Jersey sairaalat ovat noin yrittää uudelleen, tällä kertaa hyväksymällä mini-työkaluja luotu ACOG-led Alliance for Innovation Äitien Terveyden verenvuoto ja preeclampsia. ”Olemme aivan alussa” roll-out, joka todennäköisesti kestää vähintään kaksi vuotta, D’Oria sanoi. Joukossa, auttaa luomaan vauhti on ollut Ryan Hansen, mies opettaja, joka kuoli Monmouth Medical Center muutaman kuukauden ennen kuin Lauren Bloomstein.,

Larry ja Carolyn Bloomstein pelata heidän tyttärensä Aria, 2, (vasemmalla) ja Hailey, 5, kotona New Jerseyssä. Bryan Anselm varten ProPublica piilota kuvateksti

vaihda kuvateksti

Bryan Anselm varten ProPublica

Edelleen, kuten sairaalat alkavat uudistaa, äitien tila jatkaa heikkenemistä. Yksi oli Ashley Heaney Butler. Rutgersin yliopistosta valmistunut nainen asui Bayvillessä, jossa hän koristeli talonsa seiniä ankkureilla heijastaen intohimoaan valtamereen., Hän työskenteli valtion Jako Ammatillisen Kuntoutuksen Palvelut neuvonantajana, ja toimi puheenjohtajana New Jersey Kuntoutuksen Yhdistys. Hänen miehensä Joseph oli palomies. Hän synnytti at Monmouth viime syyskuussa terve poika ja kuoli pari viikkoa myöhemmin, 31-vuotiaana, ei koskaan pois sairaalasta. Kävi ilmi, että hänelle oli kehittynyt myöhään raskauden aikana infektio, joka mahdollisesti liittyi aiempaan mahalaukun ohitusleikkaukseen. Hän oli useiden lääkäreiden, muun muassa Vaclavikin, hoidossa.,

”Hän ei saanut sitä, mitä ansaitsi”

äkillinen kuolema uusi äiti on traaginen kaikille hänen ympärillään. ”Kun otat, että yksi kuolema ja mitä se tekee, ei vain mies, mutta perheen ja yhteisön vaikutus, että se on sairaalassa, henkilökunta, kaikki, että on huolehtinut hänestä, kaikki ihmiset, jotka tunsivat heidät, se on aaltoilu vaikutuksia tuleville sukupolville,” Robyn D’Oria sanoi.

Jackie Ennis koki Laurenin menetyksen puheluiden puuttumisena. Hän ja Lauren olivat olleet läheisempiä kuin monet sisaret, jotka puhuivat useita kertoja päivässä., Joskus Lauren soitti vain sanoakseen olevansa todella väsynyt ja jutteli myöhemmin; hän oli jopa soittanut Havaijilaiselle Ennisille häämatkallaan. Laurenin kuoliniltana Ennis tiesi, että jokin oli vialla, koska ei ollut kuullut parhaasta ystävästään. ”Kesti todella kauan, etten saanut puheluita”, hän sanoi. ”Minulla on yhä ongelmia sen kanssa.”

Laurenin raskauden aikana Frankie Hedges oli ajatellut olevansa Haileyn toinen isoäiti. Hän ja Lauren olivat tehneet paljon suunnitelmia. Laurenin kuolema merkitsi heidän yhteisten unelmiensa menetystä koko laajennetulle perheelle., ”Minusta tuntuu, ettei hän saanut sitä, mitä ansaitsi”, Hedges sanoi.

Vaclavik on synnytykseen käytännössä on ”suurempi” kuin vuonna 2011, ja hän on edelleen myöntää etuoikeuksia Monmouth ja kaksi muuta sairaalaa, hän sanoi hänen laskeuma. ”En koskaan unohda” Laurenin kuolemaa, hän sanoi. ”… Minulla on varmaan posttraumaattista stressiä tästä.”

Hailey on 5-vuotias, Laurenin ruskeat hiukset ja kirkkaanvihreät silmät. Hän tuntee äitinsä läsnäolon kaikkialla, kiitos Larryn ja hänen uuden vaimonsa Carolynin, jonka kanssa hän avioitui vuonna 2014., He tapasivat, kun hän oli kirurgina yhdessä sairaalassa, jossa hän työskenteli Laurenin kuoleman jälkeen. Valokuvat ja piirustukset Lauren miehittää vaipan heidän kotiin Holmdel, kirjahylly ruokasalissa, ja seinät yläkerran aulaa. Larry ja Carolyn ja niiden muiden perheenjäsenten puhua Lauren vapaasti, ja jopa Larry nuorempi tytär, 2-vuotias Aria, kutsuu häntä ”Äiti Lauren.”

syntymäpäivinä ja juhlapäivinä Larry vie tytöt hautausmaalle. Hän suunnitteli hautakiven-hänen kädenjälkensä ja Lauren kurottautuu kauemmas toisistaan, vastasyntynyt Hailey yhdistää ne ikuisesti., Larry on tehnyt parhaansa pitääkseen Laurenin laajennetun perheen kasassa-Ennis ja Hedges perheineen kuuluvat jokaiseen tärkeään juhlaan.

Larrylla on edelleen puhelimessaan video Laurenista ja Haileysta. ”Ylivoimaisesti vaikein asia hyväksyä, on Lauren näkökulmasta,” hän sanoi, että yksi viime iltana, lyömällä toistopainiketta ja nähdä hänet elossa jälleen kerran. ”En voi, en kirjaimellisesti voi hyväksyä sitä. Kuinka paljon tuskaa hän on kokenut juuri sillä hetkellä, kun hän vihdoin sai tämän pienen tytön …, Voin hyväksyä sen tuskan määrän, mitä minulle on jaettu”, hän jatkoi ja katseli Laurenia silittämässä Haileyn poskea. ”Mutta se on ainoa asia, jota en voi hyväksyä. En ymmärrä, en voi käsittää sitä.”
NPR: n Bo Erickson, ja ProPublica on tutkimus-toimittaja Derek Kravitz ja sitoutuminen toimittaja Adriana Gallardo vaikuttaneet tähän raporttiin.