De a New Jersey-i bizottság nem interjú a hozzátartozók az elhunyt, sem értékeli-e a halál megelőzhető. Ráadásul, mint minden más állam, amely ilyen felülvizsgálatokat végez, New Jersey “de-azonosítja” a nyilvántartásokat — megfosztja őket minden olyan információtól, amely egy adott kórházra vagy egy adott nőre utalhat. Ellenkező esetben az orvosi közösség és a törvényhozók megtagadnák a részvételt., A cél az, hogy “javítsák a betegek ellátását általában” -mondta Joseph Apuzzio, a Rutgers-New Jersey Orvosi Iskola szülészeti és nőgyógyászati professzora, aki a Bizottságot vezeti. Ehhez olyan folyamatra van szükség, amely “nem bíráló” és “nem büntető jellegű” – mondta. “Ez a legjobb módja annak, hogy ingyenes vitát folytasson a szobában lévő összes egészségügyi szolgáltatóról.,”

mégis a de-identification eredménye, amint Larry hamarosan rájött, az, hogy a felülvizsgálat kevéssé hasznos az egyéni halálesetek felelősségének kijelölésében, vagy annak értékelésében, hogy egyes kórházak, orvosok vagy ápolók hajlamosabbak-e hibára, mint mások. Larry, ez úgy tűnt, mint egy kritikus felügyelet — vagy talán, szándékos tagadás. Egy megelőzhető halál vagy más orvosi hiba, mondta, néha a who és a Hol olyan fontos, mint a miért. “Hacsak valaki nem mutat kifejezetten az ujjára” – mondta -, Azt hiszem, a tényleges ok Elveszett.,”

“a létesítmény nem felel meg”

valaki végül a New Jersey-i Egészségügyi Engedélyezési és vizsgálati osztály felé irányította Larryt, amely felügyeli a kórházi és ápolási-otthoni biztonságot. 2012-ben panaszt nyújtott be a Monmouth Medical Center ellen.

a Dohnányi Intézet megvizsgálta Lauren adatait, kikérdezte gondozóit, és megvizsgálta Monmouth politikáját és gyakorlatát. 2012 decemberében kiadott egy jelentést, amely alátámasztotta mindazt, amit Larry első kézből látott., “Az orvosi nyilvántartásban nincs feljegyzés arról, hogy a regisztrált nővér a szülés előtt értesítette a beteg magas vérnyomását” – találták a nyomozók. És: “az orvosi nyilvántartásban nincs bizonyíték a beteg további értékelésére és megfigyelésére a szülés előtt.”És:” az orvosi feljegyzésekben nem volt bizonyíték arra, hogy a megemelkedett vérnyomással a kódolt Stroke-ig foglalkoztak volna.”

a jelentés a kórházat hibáztatta. “A létesítmény nem felel meg a New Jersey-i kórház engedélyezési szabványainak” – fejezte be., “A létesítmény nem tudta biztosítani, hogy az ajánlott szülészeti irányelveket a személyzet betartsa.”

ezeknek a kritikáknak a kezelésére a Monmouth Medical Center korrekciós tervet hajtott végre, amelyet a jelentés is tartalmaz. A terv a preeclampsia és HELLP-szindróma valamennyi szülész-és szülészápolójának kötelező oktatási programjára szólított fel; a személyzet előzetes életmentő képzésére szülészet és kritikus ellátás Szülészet; valamint további képzésre a bizonyítékokon alapuló módszerek alkalmazásáról a betegek értékelésére és a gondozók közötti kommunikáció javítására.,

a változások némelyike feltűnően alapvető volt: “a személyzet ápolói képzettek voltak a betegek prenatális nyilvántartásának felülvizsgálatának, rendelkezésre állásának vagy megszerzésének szükségességéről. Az oktatás megállapította, hogy össze kell hasonlítaniuk a prenatális vérnyomást a kezdeti felvételi vérnyomással.”És:” az életjeleket legalább 4 óránként meg kell ismételni.”

a korrekciós terv fontos része Vaclavik volt, bár sem őt, sem az ápolókat nem azonosították név szerint., A Monmouth ob/gyn osztályának vezetője “szakmai kármentesítést nyújtott az azonosított orvos számára” – mondta az Egészségügyi Minisztérium jelentése. Ezen kívül volt ” monitoring 100% – a rekord orvos havonta x 3 hónap.”A monitoring középpontjában” megfelelő időben orvosi beavatkozás emelkedett vérnyomás / fájdalom értékelése és kezelése.”

Az osztály elnöke, Robert Graebe, Vaclavik diagramjait 100 százalékosnak találta, mondta Vaclavik a vallomásban., Graebe-t egy 2017. márciusi meghallgatáson kérdezték meg, hogy Vaclavik jó állapotban volt-e a kórházban Lauren kezelésének idején. – Volt és van – felelte Graebe.

külön megjegyzésben az Egészségügyi Minisztérium azt mondta Larry-nek, hogy panaszát továbbította az orvosi vizsgálók igazgatóságának és a New Jersey-i ápolási Tanácsnak. Egyik ügynökség sem tett fegyelmi eljárást, webhelyeik szerint.

Larry DOH-jelentésének másolata megérkezett az e-mailbe. Ő volt elégedett a megállapítások, de megdöbbent, hogy nem voltak nyilvánosan közzétett. Ez azt jelentette, hogy szinte senki sem látja őket.,

néhány hónappal azután, hogy a DOH mérlegelni, beperelte Monmouth, Vaclavik és öt ápolók Monmouth County Superior Court Freehold, N. J. egy orvosi műhiba pert, hogy menjen előre New Jersey, egy szakértő igazolnia kell, hogy érdeme. Larry átment egy nőgyógyászon. De a tanúvallomások elfogadásán túl kevés intézkedés történt az ügyben.

létrehozása “toolkits”

mivel az anyai halálozási arány az Egyesült Államok körül helyezkedett el, a reformerek egy kis kádere mozgósított., A legkorábbi és legfontosabb munkák közül néhány Kaliforniában született, ahol több csecsemő születik, mint bármely más államban-évente 500 000, az Egyesült Államok összességének egynyolcada.

Az Egyesült Királyság folyamatára modellezve a kaliforniai anyai minőségbiztosítási együttműködést Elliott Main alapító, a Stanford szülészeti és nőgyógyászati professzora, valamint a kaliforniai-San Francisco-i Egyetem tapasztalatai tájékoztatják, aki sok éven át vezette a San Francisco-i kórház ob/gyn osztályát., “Szülészként az egyik legszomorúbb pillanatom egy súlyos preeklampsziás nő volt, akiről azt hittük, hogy mindent jól csináltunk, akinek még mindig súlyos agyvérzése volt, és nem tudtuk megmenteni” – mondta a közelmúltban. Ez a veszteség 20 éve nyomasztja. “Amikor anyai halálod volt, egész életedben emlékszel rá. Minden részlet.”

az egy évtizeddel ezelőtt elindított CMQCC célja nemcsak a halálozás, hanem az életveszélyes szövődmények és a faji különbségek csökkentése a szülészeti ellátásban., Úgy kezdődött, elemezve anyai halálesetek az állam több éve; szinte minden esetben, felfedezte, volt “legalább egy kis esélyt, hogy megváltoztassa az eredmény.”A leginkább megelőzhető halálesetek a vérzés (70 százalék) és a preeclampsia (60 százalék) voltak.

Main és kollégái ezután egy sor “eszköztárat” hoztak létre, hogy segítsék az orvosokat és az ápolókat a vészhelyzetek kezelésének javításában. Az első, amely a szülészeti vérzést célozta meg, olyan dolgokat ajánlott, mint a “vérzéses szekerek” a gyógyszerek és a készletek tárolására, a súlyos transzfúziók válságkezelése, valamint a rendszeres edzés és fúrók., Ahelyett, hogy a bevett gyakorlat a” szemgolyó ” vérveszteség, ami gyakran vezet alábecsülni a súlyosságát a vérzés és késlelteti a kezelést, ápolók megtanult gyűjteni és mérlegelni szülés utáni vér, hogy pontos méréseket.

az eszköztárat elfogadó kórházak az első évben 21% – kal csökkentek az anyai vérzés okozta halálozások közelében; a protokollt nem használó kórházak 1, 2% – kal csökkentek., 2013-ra szerint Fő, anyai halálozás Kaliforniában esett, hogy körülbelül 7 / 100.000 születések, hasonló a számok, Kanadában, Franciaország, Hollandia — egy drámai ellentétes tendenciák más részein az AMERIKAI

CMQCC preeclampsia toolkit, 2014-ben indított, hangsúlyozta a fajta gyakorlat, hogy lehet, hogy megmentette Lauren Bloomstein: gondosan nyomon kell követni a vérnyomás, illetve a korai, agresszív kezelés magnézium-szulfát, valamint vérnyomáscsökkentő gyógyszerek. A hatékonyságára vonatkozó adatokat még nem tették közzé.,

a kollaboratív munka inspirálta ACOG és támogatja néhány államban, hogy saját kezdeményezéseket. A finanszírozás nagy része a Merck, a gyógyszeripari óriás 10 éves, 500 millió dolláros anyai egészségügyi kezdeményezéséből származik. Eredetileg a kevésbé fejlett országokra összpontosított, a Merck for Mothers úgy döntött, hogy nem hagyhatja figyelmen kívül az Egyesült Államok növekvő problémáját.az amerikai anyai halálozási arány “elfogadhatatlan”-mondta Mary-Ann Etiebet Ügyvezető igazgató. A terhesség és a szülés biztonságosabbá tétele “nemcsak a nők életét fogja megmenteni, hanem javítani és erősíteni fogja egészségügyi rendszereinket … mindenki számára.,”

de az igazán kemény munka csak most kezdődik. Az Orvostudományi Intézet szerint átlagosan 17 évig tart egy új orvosi protokoll széles körű elfogadása. Még Kaliforniában is, a csecsemőket szállító 250 Kórház fele még mindig nem használja az eszköztárakat-mondta Main, aki nagyrészt a tehetetlenséget hibáztatja.

New York államban egyes kórházak megkérdőjelezték az úgynevezett “szakácskönyv-gyógyszer” szükségességét-mondta a Columbia D ‘ Alton. Válasza: “a változékonyság a biztonság ellensége., Ahelyett, hogy 10 különböző megközelítések szülészeti vérzés vagy a magas vérnyomás kezelésére, válasszon egy vagy két, hogy következetes … Amikor szabványosított módon csináljuk a dolgokat, jobb eredményeink vannak.”

egy nagy akadály: képzés. Egy másik: pénz. Különösen a kisebb szolgáltatók nem látják a lényeget. “Nagyon nehéz rávenni egy kórházat, hogy erőforrásokat biztosítson valami olyan változáshoz, amelyet nem látnak problémának” – mondta az ACOG Barbara Levy. “Ha nem volt anyai haláluk, mert évente csak 500 csecsemőt szállítanak, hány év lesz, mielőtt súlyos problémát látnának?, Lehet, hogy 10 év.”

New Jersey-ben a szolgáltatóknak nem kell annyira meggyőzőnek lenniük, köszönhetően a szülés utáni vérveszteség csökkentésére irányuló közelmúltbeli projektnek, amelyet a női egészségügyi, Szülészeti és újszülött Ápolók Szövetsége vezet. Számos kórház látott javulást; egy, a vérzéssel kapcsolatos ICU-tartózkodás átlagos hossza 8 napról 1, 5 napra zuhant., De az állam 52 szülési kórházából csak 31 vett részt az erőfeszítésben, részben-talán — azért, mert az ápolók vezette-mondta Robyn D ‘ Oria, a Central Jersey Family Health Consortium ügyvezető igazgatója, az állam anyai halálozási bizottságának tagja. “Emlékszem, hogy beszélgettem egy kórházzal, amelyet progresszívnek neveznék, és azt mondta nekem:” nem tudok átjutni néhány olyan orvoson, aki nem akar vásárolni ebbe.,””

tehát a New Jersey-i kórházak hamarosan újra megpróbálnak, ezúttal az ACOG által vezetett Szövetség által létrehozott mini-szerszámokat fogadnak el az anyai egészségről a vérzés és a preeclampsia számára. “Mi vagyunk a legelején” egy roll-out, hogy valószínűleg legalább két évig, D ‘ Oria mondta. A lendület megteremtésében segítők között volt Ryan Hansen, a tanár férje, aki néhány hónappal Lauren Bloomstein előtt meghalt a Monmouth Orvosi Központban.,

Larry és Carolyn Bloomstein játszanak lányaikkal, Aria, 2, (balra) és Hailey, 5, otthon New Jersey-ben. Bryan Anselm a ProPublica hide caption

toggle caption

Bryan Anselm számára ProPublica

mégis, mivel a kórházak megújulnak, az anyák az államban továbbra is elpusztulnak. Az egyik Ashley Heaney Butler volt. A Rutgers Egyetemen végzett, Bayville-ben élt, ahol házának falait horgonyokkal díszítette, tükrözve az óceán iránti szenvedélyét., Tanácsadóként a szakmai rehabilitációs szolgálatok állami Osztályán dolgozott, majd a New Jersey rehabilitációs Egyesület elnöke volt. Férje, József tűzoltó volt. Monmouthban tavaly szeptemberben egy egészséges kisfiút szült, és pár héttel később, 31 éves korában meghalt, soha nem hagyta el a kórházat. Kiderült, hogy a terhesség késői szakaszában fertőzés alakult ki, valószínűleg egy korábbi gyomor-bypass műtéthez kapcsolódik. Több orvos, köztük Vaclavik gondozása alatt állt.,

“nem kapta meg azt, amit megérdemelt”

egy új anya hirtelen halála tragikus mindenki számára. “Amikor ezt az egy halált és azt vesszük, ami nem csak a férjnek, hanem a családnak és a közösségnek is, annak a hatása, hogy a kórházban, a személyzeten, mindenkin, aki gondoskodott róla, minden olyan emberre, aki ismerte őket, hullámzó hatással van az elkövetkező generációk számára” – mondta Robyn D ‘ Oria.

Jackie Ennis úgy érezte, hogy Lauren vesztesége a telefonhívások hiánya. Laurennel több nővérnél is közelebb álltak egymáshoz, naponta többször beszélgettek., Lauren néha csak azért hívott, hogy elmondja, nagyon fáradt, és később beszélni fog; nászútján még a Hawaii Ennis-t is felhívta. Amikor Lauren meghalt, Ennis tudta, hogy valami nincs rendben, mert nem hallott a legjobb barátjáról. “Nagyon hosszú időbe telt, hogy ne kapjam meg a telefonhívásokat” – mondta. “Még mindig bajom van ezzel.”

Lauren terhessége alatt Frankie Hedges Hailey másik nagymamájának tekintette magát. Ő és Lauren sok tervet készítettek. Lauren halála a közös álmaik elvesztését jelentette egy egész nagy család számára., “Úgy érzem, nem kapta meg azt, amit megérdemelt” – mondta Hedges.

Vaclavik szülészeti praxisa “nagyobb”, mint 2011-ben, és továbbra is jogosultsága van Monmouthban és két másik kórházban-mondta vallomásában. “Soha nem fogom elfelejteni” – mondta Lauren halála. “… Valószínűleg poszttraumás stresszt szenvedek ettől.”

Hailey 5 éves, barna haja és tiszta zöld szeme van. Úgy érzi, hogy anyja mindenütt jelen van, köszönhetően Larrynek és új feleségének, Carolynnak, akit 2014-ben feleségül vett., Találkoztak, amikor ő volt a sebészeti tech az egyik kórházban dolgozott, miután Lauren meghalt. Képek és rajzok Lauren elfoglalják a köpeny a haza Holmdel, a könyvespolc az ebédlőben, és a falak, az emeleti folyosón. Larry és Carolyn és a család többi tagja szabadon beszélnek Laurenről, és még Larry fiatalabb lánya, a 2 éves Aria is “Anyu Laurennek” hívja.”

születésnapokon és ünnepnapokon Larry elviszi a lányokat a temetőbe. Ő tervezte a sírkövet — a kézlenyomatát, Lauren pedig távolodik egymástól, az újszülött Hailey örökre összekapcsolja őket., Larry mindent megtett, hogy Lauren nagycsaládját együtt tartsa-Ennis és sövények, valamint családjaik minden fontos ünneplésben szerepelnek.

Larrynek még mindig van egy videója Laurenről és Hailey-ről a telefonján. “Messze a legnehezebb dolog, amit el kell fogadnom, Lauren szemszögéből nézve” – mondta az egyik legutóbbi este, amikor megnyomta a play gombot, és látta, hogy még egyszer életben van. “Nem tudom, szó szerint nem tudom elfogadni. Az a fájdalom, amit abban a pillanatban tapasztalt, amikor végre megszületett ez a kislány …, El tudom fogadni, hogy mennyi fájdalmat kaptam ” – folytatta, figyelve Lauren stroke Hailey arcát. “De ez az egyetlen dolog, amit nem tudok elfogadni. Nem értem, nem tudom felfogni.”
NPR ‘s Bo Erickson, and ProPublica’ s research editor Derek Kravitz and engagement reporter Adriana Gallardo contributed to this report.