Tutte le ulcere del piede sono state classificate secondo i criteri di Wagner . Le ulcere di grado 1 sono superficiali, coinvolgendo lo spessore completo della pelle. Le ulcere di grado 2 sono più profonde, penetrando fino ai legamenti e alla capsula articolare. Quelli di grado 3 sono lesioni profonde, con ascessi o osteomielite. Le ulcere di grado 4 presentano cancrena localizzata. Grado 5 comprende estesa cancrena, compromettendo più di due terzi del piede.

L’analisi dei dati si basava sui risultati di debridement, rivascolarizzazione e amputazione.,

La conformità con il trattamento ambulatoriale per il diabete è stata valutata utilizzando il test Morisky , che consiste in quattro semplici domande. Ti dimentichi mai di prendere le tue medicine? Hai mai problemi a ricordare di prendere le tue medicine? Quando ti senti meglio, a volte smetti di prendere le tue medicine? A volte, se ti senti peggio quando prendi le medicine, smetti di prenderle? Ad ogni risposta negativa viene assegnato un punto. Più alto è il punteggio, più aderente è il paziente .

2.1., Analisi statistica

Data l’alta prevalenza dell’amputazione degli arti, abbiamo stimato i rapporti di prevalenza e i rispettivi intervalli di confidenza (95% CI) per l’analisi univariata delle relazioni tra variabili e risultati, utilizzando il test Shapiro-Wilk, Student’s-test o Mann-Whitney test. Le variabili con valori inferiori a 0,25 sono state selezionate per l’analisi multivariata utilizzando il modello di regressione di Cox con varianza robusta. I test sono stati eseguiti a un livello di significatività del 5%. Tutti i dati sono stati analizzati con Stata 11.0 statistical software (Stata Corp., LP, College Station, Texas, Stati Uniti d’America).

3. Risultati

La conformità al trattamento è stata scarsa nel 72% dei pazienti (punteggio 2 per 35 individui, punteggio 3 per 15 e punteggio 4 per 15), mentre 27 sono stati considerati conformi (punteggio 0 per 23 pazienti e punteggio 1 per cinque).

3.1. Analisi univariata

Non sono state osservate differenze statisticamente significative nella prevalenza dell’amputazione del piede diabetico per quanto riguarda sesso, etnia, scolarizzazione, reddito mensile, consumo di alcol o fumo.,

Non sono state rilevate differenze statisticamente significative nella prevalenza dell’amputazione del piede diabetico in base al verificarsi di comorbidità. Tuttavia, il 75% dei pazienti con due o tre precedenti ricoveri ospedalieri per complicanze croniche ha richiesto l’amputazione del piede, mentre solo il 52,6% di quelli con una singola ammissione ha sperimentato questo risultato (Tabella 2).

I pazienti con una storia di procedure conservative avevano una minore prevalenza di amputazione rispetto a quelli non sottoposti a questa procedura (). Tuttavia, l’amputazione precedente non era correlata a un risultato di amputazione ()., Inoltre, le amputazioni erano più frequenti nei pazienti con osteomielite rispetto a quelli privi di questa condizione (; Tabella 4).

3.2. Analisi multivariata

Per identificare variabili associate indipendentemente alla progressione all’amputazione, sono state eseguite regressioni multiple di Cox (con varianza robusta) su variabili che mostravano valori inferiori a 0,25 nell’analisi univariata.

L’associazione tra il grado di ulcera (criteri di Wagner) e il punteggio di conformità al trattamento (test di Morisky) era statisticamente significativa (test del chi-quadrato)., La prevalenza della cancrena nei pazienti con maggiore compliance al trattamento è stata del 68,1%, salendo al 92,8% negli individui meno conformi (punteggi Morisky 0 o 1; Grado Wagner 4). Pertanto, sono stati trovati due modelli sull’analisi multivariata: uno utilizzando il test Morisky (Tabella 5) e l’altro utilizzando i criteri Wagner (Tabella 6). I risultati dell’amputazione si sono dimostrati associati indipendentemente alle precedenti procedure conservative, all’uso precedente di antibiotici e ai punteggi dei test di Morisky o ai criteri di Wagner (Tabelle 5 e 6).,

Il rischio di amputazione del piede per i pazienti che avevano ricevuto un trattamento conservativo era inferiore del 63% rispetto a quelli con una precedente amputazione (Tabella 5), mentre per gli individui precedentemente trattati con antibiotici il rischio di amputazione del piede era superiore del 42% rispetto ai pazienti non sottoposti a questa terapia farmacologica ().

Considerando i gradi di Wagner, il rischio di amputazione del piede era inferiore del 61% negli individui che avevano precedentemente subito procedure conservative rispetto a quelli che non lo avevano (), Tabella 6., Tra quelli precedentemente trattati con antibiotici, questo rischio era superiore del 36% rispetto a quelli senza terapia antibiotica (). Inoltre, per ogni incremento unitario nel grado Wagner, vi è stato un aumento del 65% del rischio di amputazione del piede nei pazienti ricoverati con complicanze infettive in un arto inferiore ().

4. Discussione

Nella maggior parte dei soggetti (81%), i livelli di glucosio nel sangue variavano da 5,55 a 16,65 mmol/L. Livelli di glucosio inferiori a 11.,09 mmol / L al momento del ricovero sono associati a una minore morbilità e mortalità e un adeguato controllo glicemico è un fattore critico per l’eradicazione dell’infezione e la guarigione dell’ulcera. L’iperglicemia cronica è il fattore eziologico più frequente per le complicanze del diabete mellito .

La neuropatia è stata riportata nel 91% dei pazienti, in coincidenza con i dati pubblicati che indicano un’alta prevalenza di neuropatia nei pazienti diabetici ospedalizzati per lesioni al piede ., Compromissione retinica e nefropatia sono le due complicanze microvascolari più comuni, entrambe presenti nella popolazione in studio (al 42% e al 26%, resp.). Nei pazienti con diabete, la nefropatia è un marker per la malattia vascolare generalizzata e questi pazienti sono probabilmente più suscettibili allo sviluppo di malattie vascolari periferiche . Studi recenti suggeriscono anche che l’incidenza di ulcere del piede diabetico è più frequente in individui con micro e macroalbuminuria .,

I pazienti che hanno riportato un uso precedente di antibiotici avevano un rischio del 42% più alto di amputazione maggiore rispetto a quelli che non ricevevano terapia antibiotica. Risultati simili sono stati trovati in altri studi . Il precedente uso prolungato di antibiotici seleziona microrganismi resistenti, rendendo il trattamento più difficile e aumentando il rischio di amputazione.

I dati attuali suggeriscono un aumentato rischio di amputazione in pazienti meno conformi alla terapia farmacologica. L’aderenza alla terapia prescritta ha portato a significativi miglioramenti nella salute e nella qualità della vita dei pazienti con diabete .,

La conformità con i farmaci è essenziale nel diabete cronico, migliorando il controllo della progressione della malattia e attenuando la gravità delle complicanze croniche. Il rafforzamento delle linee guida sulla cura del diabete e l’importanza dei farmaci, entrambi i quali possono aumentare la conformità al trattamento, sono facilitati quando i pazienti hanno più di tre appuntamenti medici all’anno.

Nella presente indagine, i pazienti con una storia di uso di antibiotici avevano un aumentato rischio di progredire fino all’amputazione., Ogni incremento unitario nella gravità dell’ulcera (misurato in gradi Wagner) ha aumentato il rischio di amputazione. Risultati simili sono stati trovati in uno studio brasiliano che ha dimostrato una relazione direttamente proporzionale tra il grado di Wagner e il rischio di amputazione degli arti . Vale la pena notare, tuttavia, che il test Morisky è stato originariamente sviluppato per l’ipertensione, ma è stato utilizzato per valutare il trattamento farmacologico in pazienti con diabete , una caratteristica che può costituire una limitazione del presente studio., Un’altra limitazione è che le informazioni sull’uso precedente di antibiotici sono state auto-riportate piuttosto che raccolte dalle cartelle cliniche.

Il mancato rispetto del trattamento farmacologico del diabete è stato associato ad un aumentato rischio di amputazione. Questo rischio era più basso per i pazienti che erano stati sottoposti a trattamento conservativo prima del ricovero.,

Gli studi che valutano l’entità dei problemi legati al piede diabetico possono fornire elementi per politiche di intervento e programmi di prevenzione—in particolare nei servizi sanitari finanziati dal governo-che coinvolgono team multidisciplinari specializzati nella cura del piede diabetico, garantendo in ultima analisi un trattamento migliore con un uso più efficiente delle risorse.

5. Conclusione

I presenti risultati evidenziano che i protocolli di terapia antimicrobica per pazienti ambulatoriali con piede diabetico devono essere esaminati., Il controllo della malattia prima dell’ospedalizzazione può ridurre significativamente le amputazioni nei pazienti con piede diabetico.

La conoscenza di questi fattori e la loro influenza sui risultati dell’amputazione è fondamentale per consentire ai team multidisciplinari di sviluppare protocolli di gestione e trattamento per i pazienti con diabete. I risultati attuali mostrano che i risultati dell’amputazione degli arti sono stati fortemente ridotti dal trattamento conservativo e dal rispetto della terapia farmacologica del diabete. Implementate in modo preventivo, queste due misure possono ridurre significativamente l’amputazione degli arti inferiori nei pazienti con diabete.,

Conflitto di interessi

Non vi è alcun conflitto di interessi o sostegno finanziario da divulgare dagli autori.

Riconoscimenti

Gli autori desiderano riconoscere i pazienti che hanno partecipato a questo studio, così come il personale e l’amministrazione di Conjunto Hospitalar de Sorocaba.